駱艷 葉永福 吳素敏 林完 翁嬌青 王洪穎

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科血透室，廈門 361004

血液透析是腎衰竭或終末期腎病患者的腎替代治療主要方式之一，該治療方式是通過將患者血液引流至體外，利用透析機(jī)與透析液的物質(zhì)交換，將凈化血液輸回患者體內(nèi)，清除體內(nèi)代謝廢物及多余水分，維持電解質(zhì)、酸堿平衡，延長(zhǎng)患者生命〔1-2〕。相關(guān)研究表明，受腎源限制、患者手術(shù)禁忌等影響，90%以上腎衰竭患者選擇血液透析治療來改善其疾病癥狀〔3〕。由于每次血液透析需持續(xù)4 h，在透析途中易受患者負(fù)性情緒、操作失誤、血容量不足等因素影響導(dǎo)致非計(jì)劃性下機(jī)，進(jìn)而增加患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者治療效果及生存質(zhì)量〔4〕。如何實(shí)施有效護(hù)理措施提前預(yù)防非計(jì)劃性下機(jī)，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提升其治療效果是血液透析科醫(yī)護(hù)人員研究的重點(diǎn)課題〔5〕。基于此，本研究將探討前饋質(zhì)量控制干預(yù)對(duì)血液透析患者非計(jì)劃性下機(jī)和并發(fā)癥的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年5月至2020年5月我院收治的116例血液透析患者為研究對(duì)象，采用入院奇偶法將其分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組各58例。對(duì)照組中男32例，女26例；年齡25～70歲，平均(53.27±6.37)歲；透析時(shí)間：1～12年，平均(8.65±1.81)年；文化程度：小學(xué)及初中25例、高中19例、大學(xué)及以上14例。實(shí)驗(yàn)組中男33例，女25例；年齡24～70歲，平均(53.24±6.26)歲；透析時(shí)間：1.5～12年，平均(8.93±1.82)年；文化程度：小學(xué)及初中24例、高中19例、大學(xué)及以上15例。兩組患者基線資料對(duì)比無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合K/DOQI指南確診為腎衰竭患者；行血液透析治療；具有正常思維、認(rèn)知能力；病情穩(wěn)定；同意參與并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤18歲；合并其他臟器衰竭；伴有意識(shí)、語言交流障礙；合并嚴(yán)重并發(fā)癥；臨床信息不全。

1.3 研究方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體包括：為患者發(fā)放健康管理手冊(cè)，主要內(nèi)容為血透治療流程、治療注意事項(xiàng)、并發(fā)癥預(yù)防、生活及飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、鍛煉指導(dǎo)、心理調(diào)節(jié)方法等，囑患者及家屬學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)患者對(duì)存在的問題主動(dòng)咨詢，醫(yī)護(hù)人員給予及時(shí)解答，依據(jù)患者需求給予針對(duì)性護(hù)理措施。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施前饋質(zhì)量控制干預(yù)，具體操作如下：

1.3.1成立質(zhì)量管理小組 由血透室主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師各1名以及具有5年以上相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)的4名?？谱o(hù)士共同成立質(zhì)量管理小組，由血透室主任及護(hù)士長(zhǎng)組織培訓(xùn)講座，主要內(nèi)容為前饋控制理論、護(hù)理質(zhì)量管理、血液透析護(hù)理等相關(guān)知識(shí)，由護(hù)理質(zhì)量管理專家親自授課，不定期抽查護(hù)士培訓(xùn)知識(shí)掌握水平。明確各組員職責(zé)，主任醫(yī)師與護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督管理及護(hù)理工作統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者疾病診療，其他成員負(fù)責(zé)護(hù)理工作實(shí)施，護(hù)士長(zhǎng)每周開展小組研討會(huì)，交流每周存在的護(hù)理問題，并提出針對(duì)性解決措施。

1.3.2前饋質(zhì)量控制干預(yù)

1.3.2.1經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 責(zé)任護(hù)士回顧性調(diào)查血液透析患者常規(guī)護(hù)理的非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率和并發(fā)癥(惡心嘔吐、低血壓、痙攣、發(fā)熱)發(fā)生率，干預(yù)小組查閱相關(guān)資料庫，結(jié)合以往病例，總結(jié)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，以小組研討會(huì)形式分析影響非計(jì)劃下機(jī)及并發(fā)癥的相關(guān)因素并進(jìn)行匯總，非計(jì)劃性下機(jī)主要原因：護(hù)士操作技術(shù)不嫻熟或患者自我管理意識(shí)及技能缺乏導(dǎo)致穿刺部感染、導(dǎo)管堵塞、血容量不足，引發(fā)血液透析非計(jì)劃性下機(jī)；并發(fā)癥原因：患者缺乏并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)，護(hù)士責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，分工不合理，缺乏有效的巡查措施，導(dǎo)致出現(xiàn)低血壓、發(fā)熱、惡心嘔吐等并發(fā)癥；針對(duì)血液透析患者非計(jì)劃下機(jī)及并發(fā)癥的主要因素，將可能影響護(hù)理質(zhì)量的安全隱患進(jìn)行歸納分類，結(jié)合專家共識(shí)、血液透析指南、透析機(jī)操作規(guī)范等，制定針對(duì)性護(hù)理措施，結(jié)合原有護(hù)理流程整合成最終前饋質(zhì)量控制措施。

1.3.2.2前饋質(zhì)量控制措施 (1)加強(qiáng)護(hù)士管理：①培訓(xùn)，定期邀請(qǐng)護(hù)理專家對(duì)血液透析科護(hù)士進(jìn)行血液透析護(hù)理專題講座培訓(xùn)，利用視頻、多媒體等進(jìn)行詳細(xì)講解，結(jié)合模擬演練加強(qiáng)操作技能訓(xùn)練，主要內(nèi)容為血液透析護(hù)理、CRRT機(jī)使用方法、并發(fā)癥預(yù)防、非計(jì)劃下機(jī)危害及預(yù)防措施、法律條例等〔6〕，1～2次/月，30～50 min/次；②職責(zé)管理，明確血液透析科護(hù)士職責(zé)，實(shí)施彈性排班，做好床頭交接工作，責(zé)任到人，明確巡視護(hù)士及巡視要求，建立巡視記錄本，主要記錄患者床號(hào)、姓名、透析時(shí)間、異常征兆、護(hù)理措施、巡視時(shí)間、封管技術(shù)等，要求巡視護(hù)士做好詳細(xì)記錄，便于護(hù)理環(huán)節(jié)落實(shí)到位；③完善質(zhì)量管理體系，管理組依據(jù)安全隱患對(duì)血液透析科的績(jī)效獎(jiǎng)金制度、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核制度、穿刺流程、血液透析流程等進(jìn)行完善，將完善后的質(zhì)量管理手冊(cè)下發(fā)至血液透析科護(hù)士，要求護(hù)士統(tǒng)一參加培訓(xùn)及考核合格后方可對(duì)患者進(jìn)行血液透析操作，透析操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免穿刺感染。(2)加強(qiáng)患者管理：①檔案管理，完善患者個(gè)人檔案，為其制定專屬護(hù)理措施，并備份于檔案中，主要包括患者基本信息、穿刺部位、(透析、置管、換藥)時(shí)間、置管長(zhǎng)度、異常及處理措施，要求護(hù)士及時(shí)更新檔案信息；②健康行為管理，為患者發(fā)放血液透析治療手冊(cè)，或利用平板電腦指導(dǎo)患者床旁學(xué)習(xí)手冊(cè)內(nèi)容，鼓勵(lì)患者對(duì)存在的疑問及時(shí)提問，密切觀察患者的透析期間情緒，對(duì)負(fù)性情緒患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，囑患者通過聽音樂、看書、看電視等轉(zhuǎn)移負(fù)性情緒，定期查看患者體位、導(dǎo)管維護(hù)等情況，及時(shí)糾正其不良行為；③細(xì)節(jié)預(yù)防，透析前預(yù)判患者低血壓、肌肉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)程度，并提前給予預(yù)防控制(如調(diào)節(jié)超濾曲線、鈉曲線)，做好中心靜脈插管及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理，嚴(yán)格遵從無菌操作原則，透析時(shí)加強(qiáng)巡視，密切觀察靜脈壺液面及輸液情況，避免空氣拴塞的發(fā)生；對(duì)于中心靜脈插管患者，透析結(jié)束后采用20 ml生理鹽水緊貼于管壁沖洗，再注射肝素液進(jìn)行封管處理〔7〕。

1.4 觀察指標(biāo)

①非計(jì)劃性下機(jī)情況，采用我院發(fā)放的非計(jì)劃性下機(jī)記錄表，統(tǒng)計(jì)兩組患者的非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率，非計(jì)劃性下機(jī)判斷標(biāo)準(zhǔn)：管路、濾器凝血：濾器中超過1/3纖維凝血且靜脈壓或跨膜壓持續(xù)上升超出報(bào)警范圍，有上述情況則需非計(jì)劃下機(jī)更換濾器，發(fā)生率(%)=非計(jì)劃性下機(jī)例數(shù)/總例數(shù)×100%。發(fā)生率越高代表患者的非計(jì)劃性下機(jī)情況越嚴(yán)重。②并發(fā)癥發(fā)生率，采用我院發(fā)放的血液透析并發(fā)癥情況調(diào)查問卷，該問卷包含惡心、嘔吐、低血壓、發(fā)熱4個(gè)指標(biāo)，低血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓低于90 mmHg、舒張壓低于60 mmHg，即為低血壓；發(fā)熱判斷標(biāo)準(zhǔn)：采用體溫計(jì)測(cè)量患者腋窩溫度，體溫高于37.3℃，即為發(fā)熱；比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)生率(%)=(惡心例數(shù)+嘔吐例數(shù)+低血壓例數(shù)+發(fā)熱例數(shù))/總例數(shù)×100%。發(fā)生率越高代表患者的并發(fā)癥越嚴(yán)重。③生存質(zhì)量，選擇崔俊等〔8〕編制的血液透析患者生存質(zhì)量量表(KDQ)，該量表包含軀體癥狀(6個(gè)條目)、抑郁情緒(6個(gè)條目)、疲勞(6個(gè)條目)、挫折及人際關(guān)系(各4個(gè)條目)共5個(gè)項(xiàng)目，26個(gè)條目，各條目均為0～6分，總分值范圍為0～182分，該量表Cronbach α系數(shù)為0.883，內(nèi)容效度系數(shù)為0.895，具有良好的信效度，分值越高說明患者生存質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的非計(jì)劃性下機(jī)情況

干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者的非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的非計(jì)劃性下機(jī)情況比較(n，%)

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況

干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組生存質(zhì)量情況

干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者生存質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者生存質(zhì)量情況比較(分，

3 討論

由于腎衰竭患者的腎臟功能無法正常將機(jī)體內(nèi)代謝廢物及毒素順利排出，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂、電解質(zhì)及酸堿失衡，且隨著腎功能逐漸減弱，腎性貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鈣磷代謝紊亂等不良癥狀發(fā)生率隨之增加，需要有效腎替代治療來控制患者病情，維持其機(jī)體平衡〔9-10〕。隨著時(shí)代進(jìn)步及血液透析技術(shù)發(fā)展，絕大多數(shù)腎衰竭患者均需使用血液透析治療，且應(yīng)用效果較好〔11〕。但有研究顯示〔12〕，單次血液透析需持續(xù)數(shù)小時(shí)，且血液透析機(jī)操作要求較高，若護(hù)理人員在血透期間出現(xiàn)操作不到位，將會(huì)直接或間接導(dǎo)致非計(jì)劃性下機(jī)，出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者疾病康復(fù)及生命質(zhì)量。因此臨床需加強(qiáng)血液科護(hù)理質(zhì)量控制、提升護(hù)理人員護(hù)理工作質(zhì)量，對(duì)降低患者非計(jì)劃下機(jī)及并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要〔13〕。研究表明，前饋控制是指事前控制，目的在于防患于未然，可將影響護(hù)理質(zhì)量的不利因素提前控制于護(hù)理操作前，預(yù)防護(hù)理中將出現(xiàn)的護(hù)理問題，進(jìn)而提升臨床護(hù)理工作質(zhì)量，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理質(zhì)量管理中，且應(yīng)用效果顯著〔14〕。前饋質(zhì)量控制屬于一種臨床護(hù)理質(zhì)量控制模式，該模式強(qiáng)調(diào)提前規(guī)避護(hù)理問題，通過分析影響臨床護(hù)理質(zhì)量的主要影響因素，并針對(duì)性實(shí)施質(zhì)量控制措施，進(jìn)而全面控制臨床護(hù)理的工作質(zhì)量〔15〕。

3.1 前饋質(zhì)量控制干預(yù)對(duì)血液透析患者非計(jì)劃性下機(jī)及并發(fā)癥的影響

本研究將前饋質(zhì)量控制應(yīng)用于血液透析患者護(hù)理中，結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者的非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。此研究結(jié)果表明，前饋質(zhì)量控制能顯著降低血液透析患者非計(jì)劃性下機(jī)及并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因：實(shí)驗(yàn)組中，質(zhì)量管理組員提前分析導(dǎo)致非計(jì)劃性下機(jī)及并發(fā)癥發(fā)生的主要影響因素及安全隱患，為降低非計(jì)劃性下機(jī)及并發(fā)癥發(fā)生率，將加強(qiáng)護(hù)士管理(培訓(xùn)、質(zhì)量管理、完善管理體系)、加強(qiáng)患者管理(檔案管理、健康行為管理及細(xì)節(jié)預(yù)防)一系列前饋質(zhì)量控制措施貫穿于質(zhì)量管理中，提升護(hù)士無菌操作意識(shí)及操作技能，降低其反復(fù)穿刺和穿刺感染風(fēng)險(xiǎn)，提前規(guī)避血容量不足及導(dǎo)管堵塞造成的非計(jì)劃性下機(jī)，進(jìn)而有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而對(duì)照組護(hù)理僅依靠護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行常規(guī)血液透析護(hù)理工作，缺乏提前預(yù)防的主觀能動(dòng)性，不能有效控制患者的非計(jì)劃性下機(jī)及并發(fā)癥發(fā)生率〔16〕。

3.2 前饋質(zhì)量控制干預(yù)對(duì)血液透析患者生存質(zhì)量的影響

本研究將前饋質(zhì)量控制應(yīng)用于血液透析患者護(hù)理中，結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者生存質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，表明前饋質(zhì)量控制能顯著提升血液透析患者生存質(zhì)量。究其原因：實(shí)驗(yàn)組患者前饋質(zhì)量控制中，以患者健康為中心，圍繞患者透析過程中易出現(xiàn)的不良健康問題給予針對(duì)性的前饋質(zhì)量控制干預(yù)措施，減少患者因非計(jì)劃性下機(jī)及并發(fā)癥帶來的傷害，從生理及心理方面為患者提供護(hù)理服務(wù)，進(jìn)而提升患者生存質(zhì)量；而對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理中，缺乏護(hù)士對(duì)患者的針對(duì)性前饋質(zhì)量管理措施，護(hù)士通常責(zé)任意識(shí)及無菌觀念不強(qiáng)，易忽視巡視、無菌操作等措施，導(dǎo)致整體護(hù)理效果不佳，影響血液透析患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)血液透析患者實(shí)施前饋質(zhì)量控制干預(yù)，可有效降低患者非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率，減少患者并發(fā)癥發(fā)生情況，有助于提升患者生存質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突