蘇紅紅 張琳琳 趙杰

泰安市腫瘤防治院山東泰安271000

鼻咽癌作為頭面頸部常見的惡性腫瘤之一，在我國多發(fā)于華南地區(qū)，鼻咽癌的發(fā)病與遺傳、EB病毒、環(huán)境等因素有很大關(guān)系，放射治療是目前臨床中首選的治療方法〔1〕。但鼻咽癌進展到一定程度時，隨著放療不良反應(yīng)的出現(xiàn)，會對患者張口、進食和吞咽功能產(chǎn)生嚴重影響。癌癥患者盡管生存期限不容樂觀，但仍然有諸多可控因素來減緩疾病進展，改善患者身心狀況。臨床中常規(guī)的護理干預(yù)和健康教育難以滿足鼻咽癌放療患者長期的護理需求。思維導圖(Mind Map)是一種革命性的思維工具，它能夠把諸多枯燥的信息變成彩色的、高度組織性的圖，進而幫助信息需求者幫助理解和記憶〔2〕。而鼻咽癌患者要掌握諸多的康復護理知識，此外患者的認知和行為能力也會對疾病產(chǎn)生重要影響，因此對患者的感知行為進行干預(yù)也具有重要意義。本次研究運用思維導圖和感知控制來對鼻咽癌放療患者進行護理指導，旨在探究其具體效果，為臨床作參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究以該院2018年1月至2019年8月期間收治的60例鼻咽癌放療患者為研究對象，納入標準〔3〕：①入選患者均符合《頭頸部惡性腫瘤診斷治療指南》〔4〕中鼻咽癌的相關(guān)診斷標準；②在該院進行規(guī)律性放射治療；③KPS評分>70分；④意識清楚，語言表達和溝通能力正常，具有一定認知能力；⑤具有配合研究的意愿和能力；⑥臨床資料完整。排除標準〔5〕：①存在放療禁忌證；②合并有其他嚴重內(nèi)外科疾病；③妊娠期、哺乳期女性；④存在嚴重認知、心理障礙者；⑤同期參與其他研究的患者。采用隨機數(shù)字表法平均分為兩組，設(shè)為對照組和試驗組，每組各30例。本次研究經(jīng)該院倫理委員會同意，入選患者和家屬均簽署了研究知情同意書。兩組患者性別、年齡、文化程度、KPS評分、腫瘤分期等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護理方法

對照組按照常規(guī)護理模式對患者進行放療護理，包括：①向患者發(fā)放鼻咽癌放射治療健康教育手冊，指導患者自行學習掌握鼻咽癌放療注意事項、不良反應(yīng)和預(yù)防應(yīng)對處理方法等；②指導患者在放療期間遵循清淡、易消化、高蛋白和高維生素原則飲食，提高機體免疫力，抵抗放療不良反應(yīng)；③在放療期間注意觀察患者不良反應(yīng)，告知患者在放射期間注意皮膚保護和感染預(yù)防；④指導患者在生活中保持身心愉悅，適量運動，積極進行康復鍛煉和規(guī)律治療。試驗組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上運用感知控制結(jié)合思維導圖對患者進行健康教育，具體實施方法如下：(1)思維導圖：①制作：由鼻咽癌科室護士和放療?？谱o士共同組成護理小組，參考相關(guān)文獻，在聽取臨床醫(yī)師和護理專家的意見下，將鼻咽癌放療健康知識分為概述、放療注意事項、放療不良反應(yīng)防治、放療日常生活指導和鼻咽癌功能康復鍛煉和癌癥心理護理等模塊，即為一級分支，將各個模塊的知識梳理成一個一個小的信息塊，作為二級分支，按照該方向通過相關(guān)軟件制作成思維導圖，導圖主題為“鼻咽癌放療患者的康復護理”。概述模塊包括鼻咽癌流行病學、臨床表現(xiàn)、治療手段等；放療注意事項模塊包括放療劑量、時間、配合、飲食等；放療不良反應(yīng)防治模塊包括皮膚黏膜損傷預(yù)防、呼吸道感染預(yù)防、口腔黏膜炎感染預(yù)防、照射器官功能障礙預(yù)防等，放療日常生活指導模塊包括營養(yǎng)指導、運動指導、生活作息指導等，鼻咽癌功能康復鍛煉模塊包括張口訓練、攝食訓練、口腔按摩等，癌癥心理護理模塊包括癌癥患者常見心理問題、心理問題不良影響、自我調(diào)節(jié)、社會支持等。②應(yīng)用：將思維導圖每一模塊按照邏輯順序制作成PPT或視頻，在授課時向患者發(fā)放制作好的思維導圖，護士按照制作好的視頻或PPT，為患者詳細講解每一模塊的知識，配合生動的圖片，流暢的線條指引，簡潔的關(guān)鍵詞和不同顏色的模塊分類來吸引患者注意，課后通過現(xiàn)場提問，了解患者掌握情況。授課為每一個月一次，時間控制在40～60 min。課后指導患者運用打印好的思維導圖卡紙自行進行學習。(2)感知控制：①信息控制：通過醫(yī)護人員疾病知識教育、疾病知識手冊、網(wǎng)絡(luò)公眾號等方式不斷提高患者對疾病相關(guān)知識的了解。定期邀請放療科專家和?？谱o士舉辦講座，內(nèi)容包括思維導圖所涉及的所有內(nèi)容，同時通過現(xiàn)場講解向患者和家屬介紹放療機器的工作原理、照射方法等，重點向患者講解放療相關(guān)的不良反應(yīng)，讓患者和家屬有充分的心理準備，避免在出現(xiàn)不良反應(yīng)時有過度的盲目、焦慮和恐懼心理，同時指導患者預(yù)防應(yīng)對。②認知控制：幫助患者建立積極、客觀的認知模式，在放療等候區(qū)由放療科護士通過與患者深入交流了解患者疾病信念和相關(guān)知識的認知，讓患者充分認識鼻咽癌疾病可控和不可控的方面，如疾病分期、分型是不可控的，但放療期間患者遵醫(yī)、情緒、不良反應(yīng)預(yù)防行為和鼻咽癌康復訓練等是可控的，根據(jù)患者對每一可控因素的認知情況進行針對性的加強指導，引導患者形成正性情緒和思維，珍惜生命和時間，積極配合康復以改善日常軀體舒適度，調(diào)節(jié)身心和參加社交來促進生活質(zhì)量提升等。③行為控制：了解患者在日常生活和治療期間的疾病相關(guān)行為，指導患者形成良好的生活習慣，如一日三餐按時間進食，每周適量進行運動鍛煉，積極參加社交活動以改善精神面貌和機體狀態(tài)，規(guī)律作息保證睡眠時間和睡眠質(zhì)量等；指導患者正確進行皮膚保護，如禁忌抓撓、用力揉搓照射皮膚，避免用肥皂水清洗，避免穿硬質(zhì)衣服，避免照射部位皮膚過多受太陽照曬；指導患者日常外出注意保暖，加強口腔清潔以及其他個人衛(wèi)生，選擇正確的牙刷、牙膏和刷牙習慣，積極預(yù)防口腔黏膜炎；指導患者進行正確的發(fā)音訓練、吞咽訓練、張口訓練、攝食訓練和口腔按摩，在思維導圖上詳細記錄每一康復訓練的具體操作方法、時間等，同時在患者放療等候時讓患者演示每一康復訓練的具體操作，護理人員觀察患者有無錯誤行為，同時進行親身示范，糾正患者；定時電話隨訪了解患者各種遵醫(yī)行為、不良反應(yīng)防護、日常生活行為改善和康復訓練的一些情況，對執(zhí)行力度較差的患者結(jié)合思維導圖重新進行信息和認知控制，指導家屬督導患者，以促進患者行為改善。

1.3 觀察指標及評價標準

①吞咽功能：于干預(yù)前和干預(yù)3個月后對患者進行X線透視吞咽功能檢查(VFSS)，評估患者吞咽功能變化情況，得分越高，提示患者吞咽功能越好。②張口困難發(fā)生情況：參照相關(guān)文獻，統(tǒng)計患者干預(yù)期間張口困難發(fā)生情況，張口困難程度分為4級：Ⅰ級為張口受限，上下門齒距離2～3 cm；Ⅱ級為進普食困難，上下門齒距離1～2 cm；Ⅲ級為進軟食困難，上下門齒距離0.5～1 cm；Ⅳ級為無法經(jīng)口進食，需鼻飼，上下門齒距離<0.5 cm。③疾病感知水平于干預(yù)前和干預(yù)3個月選用宋莉等〔6〕人修訂的中文版疾病感知問卷(IPQ)中的病情認知部分評估患者疾病感知水平，該部分共38個條目，采用5級評分(1～5分)，得分越高，提示患者疾病感知水平越高。④自護能力于干預(yù)前和干預(yù)3個月選用Yamashita M.編制的自我護理能測定量表(ESCA)〔7〕評估患者自護能力。該量表含4個方面，分別為自我護理技能、自我責任感、自我概念、健康知識水平，共含43個條目，每個條目計0～4分，得分越高，提示患者自護能力越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者張口困難發(fā)生情況對比

試驗組患者張口困難發(fā)生率和程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者張口困難發(fā)生情況對比〔n(%)〕

2.2 兩組患者吞咽功能和疾病感知水平對比

干預(yù)前，兩組患者吞咽功能和疾病感知水平對比組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預(yù)3個月后，試驗組患者吞咽功能和疾病感知水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者吞咽功能和疾病感知水平對比

2.3 患者自護能力對比

干預(yù)前，兩組患者自護能力評分對比組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預(yù)3個月后，試驗組患者自護能力評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者自護能力對比

3 討論

放療作為鼻咽癌最有效的治療方法，在殺滅癌細胞的同時也會導致正常細胞受損，鼻咽癌患者本身就存在口咽部功能障礙的問題，在放射治療期間受放射部位的影響還容易出現(xiàn)口腔黏膜炎癥，同樣會影響患者進食和口咽部功能。此外，大多患者對疾病知識缺乏全面的了解和正確的認知，也會導致患者治療和康復效果變差，因此臨床應(yīng)該改變傳統(tǒng)模式，對患者進行長期有效的健康護理指導〔8〕。疾病感知在疾病的管理中具有重要意義，本次研究結(jié)果顯示，試驗組患者經(jīng)過干預(yù)后疾病感知水平明顯高于對照組，這一結(jié)果充分體現(xiàn)了對患者進行感知控制的重要性。盧群等〔9〕人研究指出，疾病感知作為一個心理學范疇的概念，通過患者對疾病的認知評價和情緒表達，能夠喚醒患者的應(yīng)對行為，影響患者的最終康復。本次研究在結(jié)合思維導圖的前提下，通過對患者進行信息、認知和行為控制，首先讓患者對疾病相關(guān)知識有了充足的了解，同時不斷糾正患者錯誤認知，幫助患者構(gòu)建正確、客觀的認知模式，然后通過不斷改善患者行為狀態(tài)促進患者行為能力的改善，從多方面促使患者疾病感知得到了提升。呂娜等〔10〕人研究指出，對患者進行認知重構(gòu)，不僅會改善患者的感知控制態(tài)度，還會促使患者情緒的改善和依從性的提高。而李冉冉等〔11〕人對乳腺癌化療患者進行感知控制結(jié)果顯示，患者通過疾病感知水平的提高，癌性疲乏癥狀得到了顯著的改善。本次研究結(jié)果顯示，試驗組患者經(jīng)過干預(yù)后疾病自護能力得到了顯著提升，這一結(jié)果與馬瑛等〔12〕人相關(guān)研究結(jié)果一致。食管癌疾病相關(guān)知識和康復訓練知識復雜繁多，放射治療盡管有效，但患者病程長，療效因人而異，而臨床常規(guī)健康教育往往是通過口頭宣傳，具有不直觀和可視性差的缺點，對于認知低下和記憶力較差的患者傳統(tǒng)的教育模式往往沒有很大效果，而思維導圖間兼具直觀、清晰和散發(fā)聚焦思維的優(yōu)點，通過不同模塊和不同色彩組成的圖像，將繁雜枯燥的疾病相關(guān)知識梳理清楚，一方面護理人員在宣教時能夠有的放矢，健康教育思路清晰，重點明顯，避免了健康宣教內(nèi)容的遺漏，另一方面患者通過觀察生動流暢的思維導圖，有助于注意力集中，能夠系統(tǒng)、有層次的掌握相關(guān)內(nèi)容；再通過感知控制，幫助患者樹立正確的認知信念和行為習慣，督導患者按照要求進行自我防護，從而促使患者自我管理信心和水平不斷提高，自我護理能力顯著改善。食管癌患者伴有不同程度的口咽部功能障礙，因此需要進行長期、有效、系統(tǒng)的康復鍛煉〔13〕。本次研究結(jié)果顯示，試驗組患者經(jīng)過干預(yù)后張口困難發(fā)生率和程度明顯低于對照組，吞咽功能明顯高于對照組。王濤〔14〕等人研究指出，對鼻咽癌放療患者需要進行早期吞咽功能訓練，包括下頜鍛煉，口唇鍛煉，舌功能鍛煉，咽喉部鍛煉，頸部肌肉鍛煉、發(fā)音練習以及飲食指導等，由此可見，食管癌患者吞咽功能鍛煉項目復雜，患者僅僅通過出院前的口頭宣教難以保證鍛煉依從性和效果，在感知控制和思維導圖教學的結(jié)合下，患者能夠清楚地掌握各種鍛煉的具體方法，護理人員通過檢查患者鍛煉情況和親自示范，能夠有效糾正患者錯誤的行為，并督導患者長期規(guī)律的堅持鍛煉，從而促進患者口咽部功能的改善，降低了張口困難的發(fā)生率和嚴重程度〔15〕。

綜上所述，感知控制結(jié)合思維導圖可有效提高患者的疾病感知水平，進而促進患者疾病自護能力提升，減輕張口困難，改善吞咽功能，提高康復效果，該方式值得臨床推廣應(yīng)用。

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