榮秋華 李晶

聊城市人民醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心 252000

電子胃腸鏡下胃腸黏膜組織活檢作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，具有操作簡(jiǎn)便、痛苦小、安全性高、準(zhǔn)確性高等，對(duì)消化系統(tǒng)疾病的確診、鑒別診斷及病變預(yù)后評(píng)估具有重要作用〔1〕。但其作為一種侵入性操作，患者在檢查時(shí)仍會(huì)感到痛苦小于不適感，且大多數(shù)患者缺乏正確認(rèn)知，在檢查期間容易出現(xiàn)恐懼、緊張等不良情緒，增加心理應(yīng)激反應(yīng)與所引起的生理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致檢查配合度較低，部分患者檢查時(shí)反復(fù)進(jìn)鏡，加重患者的痛苦并形成惡性循環(huán)〔2〕。護(hù)士在內(nèi)鏡檢查期與患者接觸最密切、時(shí)間最長，優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理配合，可提高患者檢查配合度，是順利檢查的關(guān)鍵因素。目前各家醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心護(hù)理操作多處于經(jīng)驗(yàn)式、總結(jié)式階段，少見專門的規(guī)范化護(hù)理操作。本研究旨在探討基于系統(tǒng)論構(gòu)建電子胃腸鏡下胃腸活檢護(hù)理規(guī)范的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年2月在該院行電子胃腸鏡下胃腸活檢的患者246例，根據(jù)隨機(jī)原則將患者分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組123例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無精神系統(tǒng)疾病或者認(rèn)知障礙；①具有正常的語言交流能力；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有惡性腫瘤史；②既往胃腸鏡檢查者；③既往內(nèi)外科急癥者；④合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病者；⑤合并血液系統(tǒng)疾病；⑥具有消化道出血征象。實(shí)驗(yàn)組男54例，女69例；年齡19～71歲，平均(49.56±7.10)歲。對(duì)照組男56例，女67例；年齡22～70歲，平均(49.72±7.94)歲。兩組基礎(chǔ)資料差異無顯著性，均衡可比。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1成立規(guī)范護(hù)理質(zhì)控小組 成員包括1名副主任護(hù)師、1名主管護(hù)師、5名?？谱o(hù)士，由副主任護(hù)師擔(dān)任組長，質(zhì)控小組負(fù)責(zé)此次電子胃腸鏡下胃腸活檢規(guī)劃化護(hù)理措施的制定、檢查及反饋整改。

1.2.2制定護(hù)理操作規(guī)范 調(diào)查分析2017年我院消化內(nèi)科護(hù)理臨床實(shí)際中存在的問題，并查閱國內(nèi)外消化內(nèi)鏡中心檢查方面的多個(gè)護(hù)理知識(shí)、共識(shí)及相關(guān)文獻(xiàn)，構(gòu)建電子胃腸鏡下胃腸活檢護(hù)理規(guī)范，經(jīng)過三輪小組討論后，將確定的初稿應(yīng)用于臨床中1個(gè)月，針對(duì)試用過程中存在的問題、不足進(jìn)行二輪小組討論，落實(shí)護(hù)理規(guī)范修改，最終確定護(hù)理規(guī)范的終版。

1.2.3理論學(xué)習(xí)與培訓(xùn) 在應(yīng)用護(hù)理規(guī)范前，對(duì)消化內(nèi)科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，采用PPT、圖文手冊(cè)及知識(shí)講座等形式開展理論知識(shí)匹配性，采用現(xiàn)場(chǎng)演示開展技能操作培訓(xùn)，并在醫(yī)院OA平臺(tái)上進(jìn)行知識(shí)強(qiáng)化，共4 w，合計(jì)16學(xué)時(shí)，每周2次課，每次課2學(xué)時(shí)，培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行考核，了解其培訓(xùn)知識(shí)掌握程度。

1.2.4實(shí)施規(guī)范護(hù)理操作流程 ①檢查前準(zhǔn)備：了解患者的相關(guān)資料，包括年齡、心理狀態(tài)、禁食排便情況、藥物過敏史、既往鎮(zhèn)靜麻醉史、煙酒史、結(jié)腸鏡史、目前用藥等，進(jìn)行針對(duì)性體格檢查，盡量排除禁忌證，由于患者對(duì)胃腸鏡活檢缺乏認(rèn)知，擔(dān)心會(huì)產(chǎn)生疼痛感，或害怕發(fā)生麻醉意外，引起負(fù)面情緒，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者及其家屬交談，了解患者的內(nèi)心想法及感受，引導(dǎo)患者疏導(dǎo)內(nèi)心壓力，耐心向患者講解胃腸鏡活檢的目的、藥物、注意事項(xiàng)，增加患者對(duì)胃腸鏡活檢的認(rèn)知，囑咐患者檢查前3 d起進(jìn)食少渣易消化的食物，避免有籽水果攝入，便秘患者嚴(yán)格控制飲食，檢查前1 d晚餐后禁食，禁水4 h。②檢查當(dāng)日準(zhǔn)備：備好內(nèi)鏡主機(jī)及內(nèi)鏡、內(nèi)鏡檢查所需物品、麻醉藥品、拮抗藥品、心電監(jiān)護(hù)儀、各種急救必備藥及物品，檢查前4 h飲用2～3 L聚乙二醇電解質(zhì)散行進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，檢查前10～20 min建立靜脈通道。③檢查時(shí)護(hù)理：患者取左側(cè)臥位，指導(dǎo)患者深呼吸放松，與患者簡(jiǎn)單交談轉(zhuǎn)移患者注意力，使用指腹按摩患者的合谷、內(nèi)關(guān)穴位，促使患者各部位肌肉放松，靜脈滴定復(fù)方乳酸鈉10 ml(kg/h)，采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為5 L/min，連接心電監(jiān)護(hù)儀，檢測(cè)血壓、心率等，墊上牙墊并固定，由麻醉醫(yī)生緩慢推注丙泊酚、依托咪酯等，待患者入睡且睫毛反應(yīng)消失后開始胃鏡檢查，采用口圈咬口插鏡法插入胃鏡，鏡頭位于舌中心，胃鏡曲部輕微下彎，隨自然吞咽動(dòng)作輕柔、迅速、有節(jié)律的插入胃鏡尋找最佳取材部位，根據(jù)病灶性質(zhì)、大小決定取材數(shù)目，常規(guī)活檢鉗取2塊組織，疑似惡性者鉗取6～8塊，為避免活檢取材局限性，采取多點(diǎn)取材，經(jīng)胃鏡活檢道插入活檢鉗，直視下伸出并張開至最大，對(duì)準(zhǔn)最佳取材組織稍加壓，隨即關(guān)閉活檢鉗，鉗出組織后將活檢鉗松開，使用小鑷子夾取消毒濾紙片輕刮組織并迅速放入95%酒精或10%磷酸緩沖福爾馬林液中，于第1塊活檢組織鉗出后，通過注氣注水孔噴灑止血?jiǎng)┯诓∽儽砻?，止住滲血后繼續(xù)噴灑至視野清晰，再鉗取第2塊組織，依次類推。胃鏡活檢結(jié)束后進(jìn)行腸鏡活檢，患者取左側(cè)臥位雙腿屈曲貼近胸部，采用工藤進(jìn)英軸保持短縮手法進(jìn)境，加用Olymou D-201-14304型透明帽，與腸鏡頭配套，將其套在鏡頭后鏡頭與帽口距離4.0 mm，采用注水進(jìn)鏡結(jié)腸鏡檢查，關(guān)閉注氣按鈕后通過活檢通道注入37℃滅菌水，尋腔入境，視野不清時(shí)可進(jìn)行水交換，活檢組織鉗取方法與胃鏡活檢相同，活檢標(biāo)本及時(shí)送至病理室。必要時(shí)檢查過程中通過靜脈輸液器入壺給藥10 mg山莨菪堿解痙，并予以山莨菪堿靜脈滴注1次鎮(zhèn)痛，并注意給患者保暖，密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、呼吸狀況及循環(huán)變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓及心電圖情況，若發(fā)生異常反應(yīng)立即通知醫(yī)師并配合處理。檢查過程中嚴(yán)格按照操作規(guī)程，徹底消毒，杜絕交叉感染，采用WS 50F-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》對(duì)胃鏡、腸鏡消毒，退鏡后使用紗布擦拭外表面污物，反復(fù)送氣送水10 s，然后送至消毒室。④檢查后護(hù)理：檢查結(jié)束后幫助患者保持側(cè)臥位，保持患者呼吸通暢，若發(fā)生嗆咳則用吸引器吸出口腔、鼻腔分泌物，待患者生命體征恢復(fù)、神志恢復(fù)清醒后送至觀察室，繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，無不適則可在家屬陪同下離院，告知檢查后禁食、禁水2 h，如果2 h后患者未出現(xiàn)惡性、嘔吐等癥狀，可少量禁食半流質(zhì)食物，告知患者檢查后可能會(huì)出現(xiàn)咽喉不適、惡心嘔吐等，一般可自行消失。檢查后24 h不可駕駛機(jī)動(dòng)車、進(jìn)行機(jī)械操作及高空作業(yè)，檢查后1 w嚴(yán)禁飲酒，見圖1。

圖1 電子胃腸鏡下胃腸活檢護(hù)理規(guī)范操作流程圖

1.3 觀察指標(biāo)

①檢查前、檢查中及檢查結(jié)束后應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)評(píng)估患者的心理狀況。SAS量表由Zung于1971年編制而成，用于測(cè)評(píng)患者焦慮主觀癥狀，SDS量表由Zung于1965年編制而成，用于測(cè)評(píng)患者抑郁主觀癥狀，兩個(gè)量表分別包含20個(gè)條目，均采用likert 4級(jí)評(píng)分(1～4分)，評(píng)分越高則焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重〔5〕。②應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)并記錄檢查前、檢查中及檢查結(jié)束后患者的生理指標(biāo)，包括收縮壓(SBP)、舒張壓(SBP)、心率(HR)。③采用熊宇等編制的消化內(nèi)鏡中心?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)估量表評(píng)估專科護(hù)理質(zhì)量，該量表內(nèi)部一致性0.873，內(nèi)容效度0.835，評(píng)分項(xiàng)目包括護(hù)理評(píng)估、患者準(zhǔn)備、健康教育、護(hù)理措施、操作技術(shù)、出院隨訪，共6個(gè)維度，各維度分值均為10分，總分60分，評(píng)分越高則?？谱o(hù)理質(zhì)量越高〔6〕。④統(tǒng)計(jì)兩組患者一次進(jìn)鏡成功率、檢查操作時(shí)間、麻醉用藥量及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組專科護(hù)理質(zhì)量得分

實(shí)驗(yàn)組?？谱o(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)得分及總分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組專科護(hù)理質(zhì)量得分(分，

2.2 兩組焦慮癥狀、抑郁癥狀得分

實(shí)驗(yàn)組患者檢查前、檢查中及檢查后的SAS、SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組焦慮癥狀、抑郁癥狀得分(分，

2.3 兩組生理指標(biāo)況比較

實(shí)驗(yàn)組患者檢查中、檢查后的SBP、DPB、HR水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生理指標(biāo)況比較

2.4 兩組患者一次進(jìn)鏡成功率、檢查操作時(shí)間、麻醉用藥量

實(shí)驗(yàn)組患者一次進(jìn)鏡成功率顯著高于對(duì)照組，檢查操作時(shí)間、麻醉用藥量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者一次進(jìn)鏡成功率、檢查操作時(shí)間、麻醉用藥量

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

3 討論

由于電子胃腸鏡下胃腸活檢的檢查準(zhǔn)確性較高，能夠直觀地發(fā)現(xiàn)病變部位、范圍、性質(zhì)，同時(shí)能夠獲取病變組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，可有效確診消化系統(tǒng)疾病，而被廣泛地應(yīng)用到臨床診斷中〔7〕。但電子胃腸鏡下胃腸活檢作為一種侵入性操作，檢查期間患者可能出現(xiàn)胃腸道不適、干嘔，受患者對(duì)電子胃腸鏡下胃腸活檢不良認(rèn)知的影響，在檢查期間患者還會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼、緊張等情形，引起患者的心理性應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)導(dǎo)致出現(xiàn)生理性應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)活性，使得機(jī)體長時(shí)間處于緊張狀態(tài)，而心理應(yīng)激與生理應(yīng)激又會(huì)相互作用，增加機(jī)體的復(fù)合應(yīng)激效應(yīng)，形成惡性循環(huán)，影響結(jié)腸鏡檢查的順利進(jìn)行，導(dǎo)致結(jié)腸鏡的診斷價(jià)值明顯降低，造成漏診率增加，使得病情延誤，影響檢查結(jié)效果〔8.9〕。研究發(fā)現(xiàn)，目前胃腸鏡活檢護(hù)理配合多為經(jīng)驗(yàn)式總結(jié)，措施寬泛且多樣，缺乏系統(tǒng)性及規(guī)范性。鑒于此，尋找一種規(guī)范化的子胃腸鏡下胃腸活檢護(hù)理配合，是目前消化內(nèi)鏡中心護(hù)理人員關(guān)注的重點(diǎn)。

貝塔朗菲20世紀(jì)50年代提出系統(tǒng)論，指出系統(tǒng)論是研究一切綜合系統(tǒng)或子系統(tǒng)的一般模式、原則和規(guī)律的理論體系，被廣泛應(yīng)用于各科學(xué)倫理研究及社會(huì)實(shí)踐中，具有普遍方法論的意義。將電子胃腸鏡下胃腸活檢看作一個(gè)完整、動(dòng)態(tài)的系統(tǒng)，各個(gè)步驟、環(huán)節(jié)護(hù)理配合不是機(jī)械組合或簡(jiǎn)單相加。本研究以系統(tǒng)論為框架，通過查閱、整合文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建電子胃腸鏡下胃腸活檢護(hù)理規(guī)范，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，通過對(duì)護(hù)理人員系統(tǒng)培訓(xùn)加深其知識(shí)理解，改變護(hù)理人員信念，轉(zhuǎn)變護(hù)理行為，取得良好效果〔10〕。

系統(tǒng)化的電子胃腸鏡下胃腸活檢護(hù)理操作規(guī)程以程序化方式展現(xiàn)并規(guī)范，以清單形式實(shí)施，并配合步驟逐項(xiàng)排序，細(xì)化操作內(nèi)容，明確工作目標(biāo)，可使消化內(nèi)鏡中心護(hù)理人員對(duì)胃腸活檢操作環(huán)節(jié)、步驟一目了然，增強(qiáng)護(hù)理工作的程序化、規(guī)劃化及系統(tǒng)化，減少護(hù)理操作中的遺漏及錯(cuò)誤，避免工作的隨意性，提高護(hù)理工作效率。本研究顯示，在落實(shí)電子胃腸鏡下胃腸活檢護(hù)理規(guī)范后，護(hù)理人員嚴(yán)格按照所列內(nèi)容逐項(xiàng)執(zhí)行，可有效量化護(hù)理措施，使得護(hù)理步驟、環(huán)節(jié)無縫環(huán)節(jié)，有效提高內(nèi)鏡檢出率，從而提高我院消化內(nèi)鏡中心專科護(hù)理質(zhì)量。由于患者多為初次受檢，會(huì)對(duì)操作技術(shù)、檢查結(jié)果擔(dān)心，這些均可作為應(yīng)激源影響患者的正常生理、心理反應(yīng)，引起患者出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀，由于心理應(yīng)激與軀體應(yīng)激并非獨(dú)立存在，兩者之間可相互影響，明顯的焦慮、抑郁癥狀可促使患者腎上腺素分泌增加，促使患者軀體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，患者產(chǎn)生復(fù)合應(yīng)激效應(yīng)，影響檢查效果〔11〕。因此，在胃腸活檢前進(jìn)行SAS、SDS評(píng)分可提前了解患者的心理狀態(tài)，并予以針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，減輕患者檢查后的焦慮、抑郁程度，檢查過程中實(shí)施規(guī)劃化的護(hù)理配合，增強(qiáng)患者的檢查信心，穩(wěn)定患者的生理指標(biāo)，保證檢查順利進(jìn)行。

由于無痛胃鏡、腸鏡同時(shí)進(jìn)行，檢查時(shí)間長且麻醉藥物用量多，實(shí)施規(guī)范化護(hù)理配合后，可提高患者的檢查依從性，提高一次進(jìn)鏡成功率，縮短患者的檢查時(shí)間，從而減少患者的麻醉藥物用量。電子胃腸鏡下胃腸活檢極易促使一過性惡心嘔吐、低血糖、低血糖等并發(fā)癥發(fā)生。檢查過程中會(huì)牽拉胃腸平滑肌，刺激迷走神經(jīng)，導(dǎo)致功能亢進(jìn)，從而發(fā)生心動(dòng)過緩〔12〕。而過長的禁食禁飲時(shí)間會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生低血壓、低血壓〔13〕。若未及時(shí)處理會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，臨床必須強(qiáng)化護(hù)理配合，減少并發(fā)癥發(fā)生。基于系統(tǒng)論構(gòu)建電子胃腸鏡下胃腸活檢護(hù)理規(guī)范具有系統(tǒng)性、完整性、程序化的優(yōu)點(diǎn)，可在術(shù)前嚴(yán)格掌握患者的檢查適應(yīng)證并向患者講解檢查流程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，幫助患者做好心理準(zhǔn)備，檢查中密切觀察患者的生命體征，及時(shí)處理發(fā)生的各種并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，與李雁飛等的研究結(jié)果一致〔1〕。

綜上所述，基于系統(tǒng)論構(gòu)建電子胃腸鏡下胃腸活檢護(hù)理規(guī)范并在臨床實(shí)際中應(yīng)用，可有效提高專科護(hù)理質(zhì)量，減輕患者心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，提高一次進(jìn)鏡成功率，增強(qiáng)麻醉效果，減少麻醉用藥，縮短內(nèi)鏡操作時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突