徐璐 黎洋

南陽市中心醫(yī)院手術(shù)二部 473000

近年來，隨“無痛醫(yī)院、舒適化醫(yī)療”觀念的普及，多數(shù)醫(yī)院選擇在全麻誘導(dǎo)插管完成后行留置導(dǎo)尿管，可有效避免因?qū)蚨鸬奶弁?、緊張等不良反應(yīng)〔1-2〕。但患者由于對(duì)整個(gè)導(dǎo)尿過程記憶的缺失，全身麻醉恢復(fù)期常因無法很好地耐受尿管刺激而出現(xiàn)明顯尿痛、尿急、下腹憋脹等不適，嚴(yán)重者伴躁動(dòng)、煩躁不安，即尿管相關(guān)膀胱刺激證(CRBD)〔3〕。而男性患者由于自身解剖因素，可能存在前列腺增生及尿道狹窄，且尿道黏膜存在豐富神經(jīng)支配，使術(shù)后CRBD發(fā)生率大大增加〔4〕。研究表明，護(hù)理干預(yù)可提高全麻后留置導(dǎo)尿管患者導(dǎo)尿管耐受性，降低躁動(dòng)分級(jí)〔5〕。精準(zhǔn)護(hù)理是臨床改善護(hù)理質(zhì)量的重要措施。降階梯思維模式是急診醫(yī)學(xué)思維的一項(xiàng)創(chuàng)新，目前研究多集中于急救護(hù)理領(lǐng)域〔6-7〕，鮮有報(bào)道其在全麻后留置導(dǎo)尿管中應(yīng)用效果。本研究將以降階梯思維模式為主的精準(zhǔn)護(hù)理應(yīng)用于全麻后留置導(dǎo)尿管男性患者，探討其在導(dǎo)尿管耐受性、蘇醒質(zhì)量等方面的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年10月我院全麻后留置導(dǎo)尿管男性患者102例，根據(jù)入院順序分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各51例。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)、手術(shù)方式、文化程度等資料均衡可比。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全麻后留置導(dǎo)尿管男性患者；②ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③意識(shí)清晰，無溝通障礙；④患者及家屬知情并簽署知情承諾書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①泌尿系統(tǒng)疾?。虎诰癫∈?；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎苌w征不穩(wěn)定；⑤腦梗死及腦外傷病史。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行留置導(dǎo)尿管的口頭教育，必要時(shí)給予心理疏導(dǎo)，緩解其負(fù)性情緒，使其主動(dòng)配合護(hù)理工作；麻醉誘導(dǎo)后，常規(guī)消毒鋪巾，再次消毒尿道口；合理選取插管時(shí)機(jī)，待患者無自主呼吸后方可插管；根據(jù)患者實(shí)際情況，選取適當(dāng)大小導(dǎo)尿管，一般為14號(hào)Foley導(dǎo)尿管，石蠟油潤滑導(dǎo)尿管后進(jìn)行插管；術(shù)中需妥善固定導(dǎo)尿管，確保導(dǎo)尿管引流通暢。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用以降階梯思維模式為主的精準(zhǔn)護(hù)理。具體步驟：(1)成立降階梯思維模式團(tuán)隊(duì)：包含1名手術(shù)醫(yī)師，1名護(hù)士長(zhǎng)，4名手術(shù)室護(hù)士，均具備豐富全麻手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及良好溝通技巧，統(tǒng)一培訓(xùn)以降階梯思維模式為主的精準(zhǔn)護(hù)理要點(diǎn)、內(nèi)涵，考核成功者方可參與研究，未通過者需再次學(xué)習(xí)，直至熟練掌握。(2)評(píng)估：查閱高質(zhì)量文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，明確影響全麻后留置導(dǎo)尿管男性患者蘇醒質(zhì)量因素，即并發(fā)癥、缺乏疾病知識(shí)、負(fù)面情緒明顯；并根據(jù)降階梯思維模式從影響患者蘇醒質(zhì)量最為嚴(yán)重問題入手，即術(shù)前健康宣教、心理干預(yù)，術(shù)后為并發(fā)癥干預(yù)、心理干預(yù)，分別設(shè)為第四階梯、第三階梯、第二階梯、第一階梯。(3)實(shí)施：①術(shù)前：第四階梯：術(shù)前訪視期間，詳細(xì)介紹留置導(dǎo)尿管目的及重要性，提前告知其麻醉恢復(fù)期間可能會(huì)出現(xiàn)憋尿、尿道疼痛等不適癥狀及其緩解時(shí)間(一般24 h)，并非所有患者都會(huì)出現(xiàn)尿管刺激癥狀，即使發(fā)生會(huì)第一時(shí)間給予藥物治療，以此減輕尿管刺激癥狀，消除患者內(nèi)心疑慮，取得患者積極配合；第三階梯：主動(dòng)向患者介紹既往科室中正反面案例，必要時(shí)邀請(qǐng)成功治療者現(xiàn)身說法，強(qiáng)化其戰(zhàn)勝疾病信念；根據(jù)患者性格特點(diǎn)、音樂喜好播放音樂，如性格內(nèi)向者，建議播放《愛笑的眼睛》、《一個(gè)人的我依然會(huì)微笑》、《兩個(gè)人》等舒緩音樂，若其喜歡搖滾類型音樂，可添加《奔跑》、《英雄》等積極向上音樂，音量以患者耐受為宜；②術(shù)后：第二階梯：待患者意識(shí)恢復(fù)正常，告知其手術(shù)已順利完成，根據(jù)病情導(dǎo)尿管可能需要留置24～36 h，若出現(xiàn)尿道疼痛、憋尿等不適癥狀，及時(shí)通知主治醫(yī)生；漏尿：消毒尿管外端及會(huì)陰部，將尿管向內(nèi)插入2～3 cm，注意尿管前端避開膀胱頸，向氣囊內(nèi)注入5～10 ml液體，隨后將尿管拉回原處，觀察漏尿是否好轉(zhuǎn)；或在膀胱稍有充盈時(shí)插入導(dǎo)尿管，抬高尿管末端，若發(fā)現(xiàn)液體流出再進(jìn)1～2 cm，之后輕輕回拉尿管，以漏尿停止為準(zhǔn)；或調(diào)整夾管時(shí)間，建議2～3 h放尿1次，意識(shí)不清者建議1～2 h放尿1次，根據(jù)其意識(shí)恢復(fù)情況逐漸延長(zhǎng)2～3 h放尿1次；尿道疼痛：選取粗細(xì)合適、質(zhì)量?jī)?yōu)良導(dǎo)管，以此減輕尿管刺激，緩解尿道疼痛；拔管前先夾管1～2 h，鍛煉膀胱括約肌，常規(guī)消毒尿道口，自尿管內(nèi)注入5 ml消毒石蠟油，緩慢拔出導(dǎo)尿管。第一階梯：術(shù)后鼓勵(lì)家屬時(shí)刻陪伴患者左右，使其感受家庭溫暖，同時(shí)避免談?wù)摗奥┠颉?、“費(fèi)用高”等敏感性話題；鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我放松訓(xùn)練，自手部開始，依次為上肢、肩部、頭部、頸部、胸部，直至雙腳，進(jìn)行先緊后松訓(xùn)練，以全身放松為準(zhǔn)，同時(shí)護(hù)士言語引導(dǎo)患者進(jìn)行冥想，如寬闊蔚藍(lán)的大海邊，我和妻子/丈夫在海邊漫步，孩子在周圍嬉戲打鬧，以此放松身體；或進(jìn)行自我暗示，如我的身體越來越沉了，默念期間若出現(xiàn)與身體沉重感無關(guān)意念，不必在意，繼續(xù)進(jìn)行放松訓(xùn)練；組織親朋好友定期訪視，回憶以往一起工作或上學(xué)時(shí)光，緩解患者負(fù)面情緒，促使其早日回歸社會(huì)。

1.3 觀察指標(biāo)

①麻醉前、拔管即刻、拔管后3 min、5 min心率(HR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)。②導(dǎo)尿管耐受性：未拉扯導(dǎo)管，無尿急尿意感，可耐受為0度；拉扯導(dǎo)管，有輕微尿急尿意感，稍微不能耐受為Ⅰ度；拉扯導(dǎo)管，有明顯尿急尿意感，不能耐受為Ⅱ度。③蘇醒質(zhì)量(躁動(dòng)發(fā)生及分級(jí))：清醒、安靜為0級(jí)；易激惹，易怒，實(shí)施刺激性操作時(shí)，出現(xiàn)哭喊，給予心理干預(yù)適當(dāng)改善為1級(jí)；出現(xiàn)難以安慰、無法控制的哭喊，且出現(xiàn)拔管、反抗等行為為2級(jí)；無法安靜，出現(xiàn)譫妄、迷惑，躁動(dòng)強(qiáng)烈為3級(jí)。④麻醉前、麻醉清醒后24 h心理狀態(tài)(SCL-90)：包含人際關(guān)系敏感、軀體化、焦慮、強(qiáng)迫、抑郁、恐怖、偏執(zhí)、敵對(duì)及精神病性9個(gè)因子，按癥狀從無到嚴(yán)重0～4評(píng)分，得分越高，心理狀態(tài)越差。⑤護(hù)理滿意度：采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(NSNS)評(píng)估，共19個(gè)條目，每個(gè)1～5分，總分15～95分，不滿意<67分，滿意67～85分，非常滿意>85分，滿意度=(滿意+非常滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HR、DBP、SBP

麻醉前，兩組HR、DBP、SBP無顯著差異(P>0.05)；拔管即刻、拔管后3 min及5 min實(shí)驗(yàn)組HR、DBP、SBP低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者HR、DBP、SBP情況

2.2 兩組患者導(dǎo)尿管耐受性

實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)尿管耐受性高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者導(dǎo)尿管耐受性〔n(%)〕

2.3 兩組患者蘇醒質(zhì)量

實(shí)驗(yàn)組蘇醒質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者蘇醒質(zhì)量〔n(%)〕

2.4 兩組患者心理狀態(tài)

麻醉前兩組SCL-90評(píng)分無顯著差異；麻醉清醒后24 h實(shí)驗(yàn)組SCL-90評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分(分，

2.5 兩組患者護(hù)理滿意度

實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者護(hù)理滿意度〔n(%)〕

3 討論

蘇醒期躁動(dòng)為全麻蘇醒期常見不良反應(yīng)，可引起強(qiáng)烈心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致心率增快、血壓升高，甚至引發(fā)反流誤吸、氣管痙攣、窒息等嚴(yán)重意外事件〔8-9〕。同時(shí)，躁動(dòng)時(shí)伴隨的無意識(shí)掙扎與肢體動(dòng)作還可導(dǎo)致患者墜床及各種輸液管、引流管、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等脫出，使麻醉風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)〔10-11〕。因此，預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生至關(guān)重要。

目前，蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生機(jī)制雖仍未完全明了，導(dǎo)尿管所致的疼痛及對(duì)尿道的特殊刺激是其重要誘因〔12-13〕。近年來，全麻后留置導(dǎo)尿管廣泛應(yīng)用于臨床，但研究指出，與清醒時(shí)留置導(dǎo)尿管相比，其蘇醒期躁動(dòng)與血流動(dòng)力學(xué)變化更為劇烈〔14〕。全麻后留置導(dǎo)尿管無疼痛不適，蘇醒初期皮層下中樞對(duì)外界刺激呈高度敏感狀態(tài)，導(dǎo)致患者對(duì)導(dǎo)尿管引起的突如其來的特殊刺激及疼痛反應(yīng)強(qiáng)烈，進(jìn)而引發(fā)強(qiáng)烈心血管應(yīng)激反應(yīng)〔15〕。常規(guī)護(hù)理雖對(duì)導(dǎo)尿管物理刺激有一定認(rèn)識(shí)，并試圖通過采取措施降低物理刺激，如選用14號(hào)Foley導(dǎo)尿管、合理選取插管時(shí)機(jī)、插管前充分潤滑等。但實(shí)踐表明，患者蘇醒期躁動(dòng)及尿管刺激反應(yīng)發(fā)生率仍處于較高水平〔16〕，提示上述方案不足以有效預(yù)防尿道刺激。

降階梯思維模式是急診醫(yī)學(xué)思維的創(chuàng)新模式，指進(jìn)行急診癥狀鑒別診斷時(shí)，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病、從嚴(yán)重疾病到一般疾病依次鑒別的思維方式。多項(xiàng)研究證實(shí)，其可有效縮短急診患者預(yù)警時(shí)間與急診救治時(shí)間，提高搶救成功率〔17-18〕。蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生與多種因素有關(guān)，利用降階梯思維模式進(jìn)行危險(xiǎn)因素分級(jí)，以分清輕重緩急，對(duì)最為嚴(yán)重問題給予充分重視，有望提高護(hù)理的時(shí)效性。本研究將以降階梯思維模式為主的精準(zhǔn)護(hù)理應(yīng)用于全麻后留置導(dǎo)尿管男性患者，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)尿管耐受性高于對(duì)照組，蘇醒質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組。分析其原因：以降階梯思維模式為主的精準(zhǔn)護(hù)理將影響全麻后留置導(dǎo)尿管男性患者蘇醒質(zhì)量的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分級(jí)，通過術(shù)后家屬陪伴、自我放松訓(xùn)練等措施，使患者感受家庭溫暖，提高痛閾，減輕心血管應(yīng)激反應(yīng)。根據(jù)患者病情，導(dǎo)尿管多需留置24～36 h，易發(fā)生尿道疼痛、憋尿、漏尿等并發(fā)癥為蘇醒期躁動(dòng)重要誘因。通過調(diào)整插管深度或夾管時(shí)間、選取優(yōu)質(zhì)導(dǎo)管等措施，以有效減輕尿管刺激引發(fā)的不適感。同時(shí)，術(shù)前心理干預(yù)與健康宣教，使患者對(duì)術(shù)后刺激有一定預(yù)先認(rèn)識(shí)，促使大腦皮層建立導(dǎo)尿管相關(guān)刺激癥狀的信息，產(chǎn)生心理準(zhǔn)備和適應(yīng)耐受，減輕蘇醒初期突然感知到不適的應(yīng)激反應(yīng)，邀請(qǐng)成功治療者現(xiàn)身說法，強(qiáng)化患者戰(zhàn)勝疾病信念。上述措施均利于減輕蘇醒初期心血管應(yīng)激反應(yīng)，提高患者導(dǎo)尿管耐受性，改善蘇醒質(zhì)量。本研究中拔管即刻、拔管后3 min及5 min實(shí)驗(yàn)組HR、DBP、SBP低于對(duì)照組，考慮與術(shù)前心理干預(yù)與健康宣教提高患者對(duì)留置導(dǎo)尿管的認(rèn)知水平，幫助其正視疾病，穩(wěn)定情緒，產(chǎn)生心理準(zhǔn)備和適應(yīng)耐受，進(jìn)而使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)更為穩(wěn)定有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組麻醉清醒后24 h心理狀態(tài)顯著改善，護(hù)理滿意度顯著提高，表明以降階梯思維模式為主的精準(zhǔn)護(hù)理應(yīng)用于全麻后留置導(dǎo)尿管男性患者，可有效改善患者負(fù)性情緒，提高護(hù)理滿意度。

綜上可知，以降階梯思維模式為主的精準(zhǔn)護(hù)理應(yīng)用于全麻后留置導(dǎo)尿管男性患者，可改善心理狀態(tài)，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高導(dǎo)尿管耐受性及蘇醒質(zhì)量，進(jìn)而提高護(hù)理滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突