陳陳佩君 劉雅玫 黃敏 韋艷 鐘文婕

柳州市工人醫(yī)院神外一病區(qū) 545007

腸內(nèi)營養(yǎng)支持是顱腦手術(shù)患者術(shù)后重要的治療手段之一，只要胃腸功能允許并可安全使用，應(yīng)早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)支持對維持腸道黏膜屏障的功能，改善患者的營養(yǎng)狀況有積極作用。相關(guān)研究報道〔1〕，重癥腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者腹內(nèi)高壓的發(fā)生率較高，約占1/3。腹內(nèi)高壓可壓迫腸管、腸壁血管，影響胃腸蠕動，使腸內(nèi)細(xì)菌大量繁殖、內(nèi)毒素含量上升，加重病情。近年來，腸內(nèi)壓檢測技術(shù)在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，其可及時發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)高壓。研究表明〔2〕，腸內(nèi)壓檢測在腸內(nèi)營養(yǎng)治療中的應(yīng)用，有效降低了喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，提高了營養(yǎng)支持的效果〔3〕。本研究旨在探討規(guī)范化經(jīng)膀胱腹內(nèi)壓監(jiān)測對患者腹脹等指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院顱腦術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行手術(shù)治療；②年齡≤80歲；③腸道功能存在；④入住ICU；⑤腸內(nèi)營養(yǎng)前無胃潴留、腹脹、腹瀉等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②妊娠期婦女；③合并腹腔積液；④7d內(nèi)死亡；⑤合并營養(yǎng)不良；⑥有經(jīng)膀胱腹內(nèi)壓監(jiān)測禁忌證；⑦神經(jīng)源性膀胱或既往膀胱手術(shù)史；⑧肝腎功能衰竭；⑨合并有腸穿孔、腸壞死、食管胃底靜脈曲張、腸梗阻及顯性消化道出血。將患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組46例。對照組男26例，女20例；年齡(52.45±21.23)歲；體重指數(shù)(BMI)(23.23±2.41)kg/m2；平均格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分(8.75±2.27)分。觀察組中男24例，女22例；年齡(51.71±21.45)歲；BMI (23.42±2.54)kg/m2；GCS評分(8.56±2.37)分。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)醫(yī)囑留置鼻飼管，植入深度在45～55 cm，聽診胃部，確定胃管位置后，采用3M膠帶妥善固定。所有患者給予的營養(yǎng)液為EN 乳劑(TP)(瑞能，密閉、常溫狀態(tài)下保存)，采用腸內(nèi)輸注管滴入，按照由慢至快、由少至多、由淡至濃的原則進(jìn)行。打開營養(yǎng)液前將其搖勻，現(xiàn)起現(xiàn)用(開瓶后存放時間不超過24 h)，腸內(nèi)營養(yǎng)液初始速度30～40 滴/min，觀察患者在腸內(nèi)營養(yǎng)支持的過程中有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹瀉、胃潴留等癥狀的發(fā)生及頻次，一旦發(fā)生及時通知醫(yī)師，給予對癥處理。腸內(nèi)營養(yǎng)期間采用胃殘余量監(jiān)測，每6 h監(jiān)測一次，視胃殘余量的情況調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)的速度。當(dāng)胃殘余量>200 ml時，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，加胃腸動力藥，至胃殘余量<200 ml時可繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)。胃殘余量≤200 ml時，可保持原速度，胃殘余量<100ml時每6 h將腸內(nèi)營養(yǎng)速度上調(diào)20 ml至喂養(yǎng)速度。腸內(nèi)營養(yǎng)期間為防止反流和誤吸，將床頭抬高30°～45°。定時采用棉球蘸氯己定溶液擦洗口腔，幫助患者翻身叩背。每班交接時認(rèn)真確認(rèn)胃管的刻度，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。為促進(jìn)胃腸道蠕動，可以患者的臍部為中心，按摩患者的腹部。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用規(guī)范化經(jīng)膀胱腹內(nèi)壓監(jiān)測對腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，按照《腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征診療指南(2013版)》提出的腹內(nèi)壓標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測方法〔4〕，即經(jīng)膀胱內(nèi)途徑間接測量法，開始腸內(nèi)營養(yǎng)前測量3次腹內(nèi)壓，取平均值。具體方法為：尿袋與引流袋之間連接三通，三個端口分別接壓力傳感器、尿袋和導(dǎo)尿管。在患者平臥位的狀態(tài)下，排空膀胱后將導(dǎo)尿管夾閉，保證尿管與壓力測量管相通。旋轉(zhuǎn)三通開關(guān)，將25 ml生理鹽水(37～40℃)通過負(fù)壓腔緩慢注入尿管內(nèi)，注入時間在1 min以上，取恥骨聯(lián)合頂點(diǎn)為零點(diǎn)，在患者呼氣末讀數(shù)。每次測量前，要選確認(rèn)尿管無壓折和堵塞，清理呼吸道。開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持后動態(tài)監(jiān)測腹內(nèi)壓。規(guī)范化監(jiān)測的方法〔5〕：腸內(nèi)營養(yǎng)液初始速度與對照組相同。當(dāng)腹內(nèi)壓≤15 mmHg時，將腸內(nèi)營養(yǎng)速度上調(diào)20 ml至喂養(yǎng)速度，每6 h檢測一次腹內(nèi)壓并記錄。當(dāng)腹內(nèi)壓在16～20 mmHg時，維持當(dāng)前腸內(nèi)營養(yǎng)量，并對腹內(nèi)壓升高的原因進(jìn)行查找，每4 h監(jiān)測1次腹內(nèi)壓并記錄；當(dāng)腹內(nèi)壓>20 mmHg時暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，加胃腸動力藥查找腹內(nèi)壓升高的原因并給予處理，每4 h監(jiān)測1次腹內(nèi)壓并記錄，直至腹內(nèi)壓≤20 mmHg時，恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)?；颊吣c內(nèi)營養(yǎng)期間的其他護(hù)理方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

①腹內(nèi)壓情況：于腸內(nèi)營養(yǎng)支持前、營養(yǎng)支持后7 d同一時間點(diǎn)采用尿流動力學(xué)監(jiān)控設(shè)備記錄患者的腹內(nèi)壓情況，對照組監(jiān)測時方法同觀察組。②胃殘余量：于腸內(nèi)營養(yǎng)支持前、營養(yǎng)支持后7 d 測量患者的胃殘留量，測量前暫?；颊叩哪c內(nèi)營養(yǎng)液輸注，取半臥位，采用50 ml注射器抽吸胃內(nèi)容物，應(yīng)緩慢、勻速進(jìn)行，避免嗆咳、誤吸的發(fā)生。統(tǒng)計最終抽吸的胃內(nèi)容物總量。 ③腸內(nèi)營養(yǎng)時間。④腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生腹脹、反流、嘔吐以及胃潴留(當(dāng)每次總量達(dá)400 ml，停止輸注后1 h，采用50 ml注射器抽吸胃內(nèi)容，殘留物>200 ml)的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后腹內(nèi)壓、胃殘余量

兩組患者干預(yù)前的腹內(nèi)壓、胃殘余量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組干預(yù)7 d時的腹內(nèi)壓低于對照組，胃殘余量少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后腹內(nèi)壓、胃殘余量

2.2 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥

觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)天數(shù)短于對照組，腹脹、胃潴留發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。兩組在反流、嘔吐差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥

3 討論

顱腦術(shù)后患者存在意識障礙、吞咽困難、咳嗽反射減弱或消失等癥狀，有一定程度的營養(yǎng)風(fēng)險。ESICM臨床實(shí)踐指南強(qiáng)調(diào)〔6〕，對于符合腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重癥患者，應(yīng)該在術(shù)后24～48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。秦殊等研究證實(shí)〔7〕，對重癥顱腦損傷患者術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的效果要好于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，其可顯著改善患者的營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)病情緩解。腹內(nèi)壓是腹腔內(nèi)的潛在壓力，危重患者的腹內(nèi)壓可出現(xiàn)5～7 mmHg的波動。顱腦術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，受缺血-再灌注損傷的打擊以及病情危重的影響，部分患者可出現(xiàn)不耐受，導(dǎo)致腹腔水腫，進(jìn)而發(fā)展為腹腔高壓。胃腸道是對腹內(nèi)壓最敏感、最早受到影響的器官，當(dāng)腹內(nèi)壓持續(xù)>20 mmHg，出現(xiàn)腹腔間隔式綜合征的風(fēng)險增高。研究表明〔8〕，腹內(nèi)壓增高直接影響腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施，使患者不能達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。伍麗霞等認(rèn)為〔9〕，腹內(nèi)壓在一定程度上反映危重患者的胃腸功能，可作為患者是否進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持以及何時進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的參考指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組干預(yù)7 d的腹內(nèi)壓低、胃殘余量少。李中美的研究報道〔10〕，腹內(nèi)壓監(jiān)測能夠有效危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療7 d、14 d時的腹內(nèi)壓。腹內(nèi)壓升高，使腸壁血管受壓，腸黏膜中毒、缺氧、水腫造成十分嚴(yán)重的腸麻痹，腸蠕動將隨之減弱或消失，不僅致使腸腔伸張擴(kuò)充，引發(fā)腹脹，而且導(dǎo)致細(xì)菌異位和有害菌的大量繁殖，增加患者的感染風(fēng)險。此外，腹內(nèi)壓升高還可引起多器官功能障礙，危及患者的生命。對患者進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測，可合理調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)濃度，循序漸進(jìn)的原則有利于提高胃腸道對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受程度，減少腸內(nèi)大量液體和氣體的積聚，避免腹內(nèi)壓增高的發(fā)生。此外，密切監(jiān)測腹內(nèi)壓有助于腸內(nèi)營養(yǎng)調(diào)節(jié)的科學(xué)化，促進(jìn)負(fù)氮平衡狀態(tài)的維持，保證機(jī)體蛋白質(zhì)的攝入〔11〕。

本研究結(jié)果還顯示，與對照組比較，進(jìn)行規(guī)范經(jīng)膀胱腹內(nèi)壓監(jiān)測的觀察組患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時間短，而且腹脹、胃潴留的發(fā)生率顯著降低。腹脹、胃潴留是喂養(yǎng)不耐受較為常見的癥狀，影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)及康復(fù)進(jìn)程。趙媛媛〔12-13〕等研究報道，腹內(nèi)壓監(jiān)測有利于低危重患者胃腸道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，如腹脹、胃潴留。國外研究報道〔14〕，根據(jù)腹內(nèi)壓調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注速度是促進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)順利進(jìn)行，預(yù)防并發(fā)癥的重要措施。王洪玲〔15-17〕等研究顯示，患者的腹脹越明顯，腹內(nèi)壓越高，兩者之間呈正相關(guān)。腹內(nèi)壓監(jiān)測有利于及時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案，減少胃腸不耐受帶給腹內(nèi)壓的不良影響以及腹內(nèi)壓的升高，進(jìn)而有效降低了腹脹、胃潴留的發(fā)生率?；颊哂捎谀c內(nèi)營養(yǎng)支持順利，早期達(dá)到了目標(biāo)喂養(yǎng)量，改善了術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，進(jìn)而能夠縮短腸內(nèi)營養(yǎng)的時間。

綜上所述，規(guī)范化經(jīng)膀胱腹內(nèi)壓監(jiān)測能夠減少顱腦術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者腹脹、胃潴留的發(fā)生，提高腸內(nèi)營養(yǎng)的效果，是腸內(nèi)營養(yǎng)的重要監(jiān)測指標(biāo)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突