劉瑩 顧晶燕 顧紅

江南大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，無(wú)錫 214000

結(jié)腸癌常發(fā)生于直腸和乙狀結(jié)腸的交界處，是全球常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一〔1〕。目前，手術(shù)是臨床上治療早期結(jié)腸癌的主要手段〔2〕。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡下行結(jié)腸癌手術(shù)在結(jié)腸癌的臨床治療中已被廣泛應(yīng)用，具有術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷小、康復(fù)時(shí)間短、術(shù)后痛苦較小、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，根治效果良好〔3〕，備受臨床青睞。但是因腫瘤患者機(jī)體本身處于慢性消耗狀態(tài)，機(jī)體免疫功能低下，且胃腸道容易產(chǎn)生炎癥、潰瘍、出血、梗阻等病理變化，隨著疾病的進(jìn)展極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)〔4〕，且術(shù)中因患者被全身麻醉、牽拉、術(shù)中灌入二氧化碳、術(shù)后腹腔內(nèi)二氧化碳?xì)怏w殘存、活動(dòng)減少、鎮(zhèn)痛、精神緊張等因素會(huì)導(dǎo)致胃腸道活動(dòng)減弱或消失，影響排氣、排便等，并隨之產(chǎn)生例如腸源性感染、靜脈血栓等一系列的術(shù)后并發(fā)癥〔5〕。因此，盡早恢復(fù)結(jié)腸癌患者術(shù)后胃腸功能是促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵?？紤]到術(shù)后患者禁食水，服用中藥受到一定限制，故該院臨床多采用中藥熱奄包、穴位按摩等外治法對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)，效果理想。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年3月江南大學(xué)附屬醫(yī)院收治的行結(jié)腸癌切除術(shù)的患者96例為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)結(jié)腸鏡、病理組織活檢、實(shí)驗(yàn)室檢查等診斷確診為結(jié)腸癌，②符合《結(jié)直腸癌》〔6〕中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，③符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔7〕中有關(guān)術(shù)后氣陰兩虛、濕毒瘀結(jié)證的診斷，④患者多見(jiàn)精神萎靡、倦怠乏力、食少，惡心嘔吐、午后或食后腹脹、排便無(wú)力、腹痛綿綿、心煩失眠、潮熱、大便干結(jié)、舌紅、少苔、脈弦細(xì)，⑤既往無(wú)腹部手術(shù)史者，⑥術(shù)前未使用過(guò)影響胃腸蠕動(dòng)的藥物，⑦所有受試者存在顯著的手術(shù)指征，手術(shù)均由同一術(shù)者完成，均行腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)，⑧術(shù)前不存在肝、腎、肺、腦等其他器官組織的病變損害，⑨自愿參與本研究，認(rèn)真閱讀并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物耐受性、依從性差、資料完整性欠佳、有藥物禁忌證者，②精神異常、嚴(yán)重心理障礙無(wú)法配合研究者，③合并嚴(yán)重感染性疾病、免疫系統(tǒng)、凝血功能障礙者，④存在其他出血傾向或穴位等無(wú)法進(jìn)行中藥熱奄包、穴位按摩治療者，⑤合并腸穿孔、腸梗阻、急性腹膜炎等患者，⑥腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者入院后均行常規(guī)、病理、實(shí)驗(yàn)室等檢查，并完成相關(guān)手術(shù)、放化療等治療干預(yù)。對(duì)照組患者術(shù)后給予禁食、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、止痛等對(duì)癥常規(guī)護(hù)理干預(yù)。禁食水，進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓；肛門(mén)排氣后拔除胃管，進(jìn)流食，逐漸向半流質(zhì)、正常飲食過(guò)渡；且給予常規(guī)補(bǔ)液，補(bǔ)充微量元素、維生素、氨基酸等以維持水電解質(zhì)的平衡，保證足夠的熱能；術(shù)后疼痛劇烈時(shí)給予肌注止痛藥；指導(dǎo)患者在床上根據(jù)情況被動(dòng)活動(dòng)四肢，1次/4 h，5～10 min/次，并進(jìn)行深呼吸相關(guān)訓(xùn)練，做深呼吸運(yùn)動(dòng)，1次/2 h，3～5 min/次；術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者自行翻身，協(xié)助患者坐起，主動(dòng)在床上活動(dòng)四肢；術(shù)后2 d視情況協(xié)助患者下床活動(dòng)。

觀察組患者在對(duì)照組術(shù)后常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用中藥熱奄包、穴位按摩聯(lián)合干預(yù)。①中藥熱奄包：將生大黃6 g，大血藤30 g，香附20 g，厚樸15 g，炒枳殼20 g，吳茱萸15 g，萊菔子20 g，粗鹽100 g混勻后置于微波爐中火加熱3～4 min，至有芳香藥氣散出時(shí)取出，待溫度降至60℃左右時(shí)置入藥袋，待降溫至50℃左右適宜時(shí)將其于臍周順時(shí)針循行熱熨，期間需來(lái)回熨燙10 min，后將藥袋攤敷在神闕穴、內(nèi)關(guān)穴、關(guān)元穴、天樞穴、中脘穴，熱熨30 min，每天2次，連續(xù)治療3 d。②穴位按摩：取穴：合谷、上巨虛、承山、氣海、委中、中極、環(huán)跳、足三里。醫(yī)生站在患者右側(cè)，患者取仰臥位，溫暖雙手，囑患者腹部自然放松。采用指壓法，以拇指指腹對(duì)穴位進(jìn)行上下、左右旋轉(zhuǎn)，力度由輕到重，以穴位處有至局部感到酸脹、可耐受為度，整個(gè)操作過(guò)程中用力要均勻、柔和，每個(gè)穴位3～5 min，總按摩時(shí)間控制在20～25 min，隨時(shí)詢問(wèn)患者對(duì)按摩手法的反應(yīng)，如有不適，及時(shí)調(diào)整手法和按摩力度，每日2次，兩組均干預(yù)2 w。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察并記錄術(shù)后與胃腸功能相關(guān)的肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音正常時(shí)間、首次排便時(shí)間；②分別于術(shù)后1 d、術(shù)后2 w采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)與免疫功能相關(guān)的T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+水平，采用速率散射比濁法檢測(cè)免疫球蛋白G(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)水平。③術(shù)后1 d、術(shù)后2 w采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清中炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、降鈣素原(PCT)水平，試劑盒購(gòu)自晶美生物工程北京有限公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。④術(shù)后干預(yù)前、術(shù)后干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月后用腫瘤生活質(zhì)量核心30問(wèn)卷調(diào)查(EORTC QLQ-C30)對(duì)與生活質(zhì)量相關(guān)的感情、角色、軀體、認(rèn)知、社會(huì)等5個(gè)功能量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值為0～100分，評(píng)分愈高，生活質(zhì)量愈好。⑤記錄并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后患者胃腸功能比較

與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間均較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后患者胃腸功能比較

2.2 兩組患者術(shù)后免疫功能比較

術(shù)后1 d比較兩組患者術(shù)后2 w的免疫功能與改善明顯(P<0.05)，與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后2 w的CD4+、CD4+/CD8+及IgA、IgG、IgM升高顯著，CD8+水平降低顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者免疫功能比較

2.3 兩組患者術(shù)后機(jī)體炎癥狀態(tài)比較

術(shù)后2 w，觀察組患者血清中炎癥因子CRP、TNF-α、IL-8、PCT水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后機(jī)體炎癥狀態(tài)比較

2.4 兩組術(shù)后患者生活質(zhì)量比較

術(shù)后干預(yù)前，兩組患者的QLQ-C30評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月后觀察組患者感情、角色、軀體、認(rèn)知、社會(huì)等功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后患者生活質(zhì)量QLQ-C30評(píng)分比較(分，

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，結(jié)腸癌屬于“腸蕈”“腸澼”“臟毒”“下痢”等范疇，患者因手術(shù)創(chuàng)傷大傷元?dú)?，傷氣耗血，氣血不足，離經(jīng)之血滯留脈絡(luò)，致氣滯血瘀、阻于臟腑經(jīng)絡(luò)之間，使血脈壅滯，引起腸道氣機(jī)不利、上下不通〔8〕，加之術(shù)后禁食使脾氣虛弱，正氣更虛，血行不利，營(yíng)血和津液不足，運(yùn)化無(wú)力，臟腑瘀結(jié)，水谷精微輸布失常，故胃腸道蠕動(dòng)能力減弱。再加之術(shù)后患者情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)不利，通降失常，進(jìn)而導(dǎo)致脾胃失于運(yùn)化，腸道傳導(dǎo)失司，亦可誘發(fā)〔9〕。考慮到結(jié)腸屬大腸，為傳化之腑，功在走而不守，以降為順，以通為用。術(shù)后康復(fù)治療當(dāng)以恢復(fù)腸道傳導(dǎo)功能為先，重在通里行氣、化瘀通脈。中藥熱奄包是在穴位等處放置加熱好的中藥藥袋，通過(guò)奄包的熱蒸氣促進(jìn)局部的毛細(xì)血管擴(kuò)張，加速血液循環(huán)，發(fā)揮調(diào)和氣血、溫經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛的效果〔10〕。本文熱奄包中加入生大黃功在瀉下攻積、活血解毒；大血藤清熱解毒、活血通脈；香附主入氣分，重在調(diào)暢氣機(jī)、和胃通腑；厚樸健脾和胃、行氣化濕、散結(jié)除滿；炒枳殼理氣寬中、除滿通便，善治飲食停滯、便秘、脘腹脹痛等；藥理研究證實(shí)，枳殼可使胃腸興奮，蠕動(dòng)增強(qiáng)〔11〕；吳茱萸為溫?zé)嶂?，功在溫?jīng)散寒、助陽(yáng)止瀉、降逆止嘔；現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，吳茱萸可抑制花生四烯酸的分泌，能抑制前列腺素的生成，緩解術(shù)后疼痛〔12〕。萊菔子藥性平和，功在消食除脹、降氣止嘔；粗鹽加熱后具有持久的透皮吸收和溫?zé)嵝?yīng)，功可調(diào)和經(jīng)脈、通調(diào)氣血、消瘀散結(jié)、驅(qū)散痰濕〔13〕；熱奄包選用上述通腑利下、行氣活血、寬中止痛之品，通過(guò)加熱的方式，使中藥于神闕穴、內(nèi)關(guān)穴、關(guān)元穴、天樞穴、中脘穴處熱熨，神闕穴功在溫陽(yáng)利水、通經(jīng)行氣；內(nèi)關(guān)穴可調(diào)理心氣達(dá)到疏通氣血、養(yǎng)心安神之功；熱熨關(guān)元可補(bǔ)充真元；天樞為大腸之募穴，熱熨之主疏調(diào)腸腑、理氣行滯?，F(xiàn)代研究證實(shí)，刺激天樞穴能改善腸腑功能，消除或減輕腸道功能失常而導(dǎo)致的各種證候〔14〕。熱熨中脘可補(bǔ)中氣、理中焦，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、化痰消滯之功；藥物熱熨于上述穴位，可增強(qiáng)益氣溫陽(yáng)、理氣通脈、固本培元、疏調(diào)腸腑之功，使患者術(shù)后氣血得行，經(jīng)絡(luò)通暢，瘀祛痛止，腸腑得利。

穴位按摩作為中醫(yī)康復(fù)治療手段對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后患者康復(fù)的意義重大，尤其能促進(jìn)患者生活質(zhì)量提升，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率〔15〕。本文中按揉合谷可益氣生血、通經(jīng)活絡(luò)、化解疼痛；上巨虛為大腸之下合穴，屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，按摩之可通調(diào)大腸氣機(jī)，減輕術(shù)后腹脹；承山穴按摩可健脾益氣、運(yùn)化水濕；氣海屬任脈之經(jīng)穴，主一身氣機(jī)，針刺之旨在有疏導(dǎo)任脈，培補(bǔ)真元，調(diào)一身之氣；委中穴為膀胱經(jīng)合穴，按摩之可疏經(jīng)活絡(luò)，推動(dòng)氣血運(yùn)行，功善治瘀止痛；中極穴按摩可補(bǔ)腎氣、利膀胱、清濕熱；環(huán)跳穴為膽經(jīng)水濕氣化為天部陽(yáng)氣之地，按摩可祛風(fēng)化濕、強(qiáng)健腰膝；足三里是胃之合穴，能健脾化痰、補(bǔ)中益氣，使氣血生化有源；多穴配伍按摩，可調(diào)氣機(jī)之升降，理脾胃之清濁，促進(jìn)局部血液循環(huán)和新陳代謝，促進(jìn)術(shù)后元?dú)獾幕謴?fù)。本文證實(shí)，中藥熱奄包、穴位按摩干預(yù)利于促進(jìn)CRC術(shù)后胃腸功能的修復(fù)，且能夠提高機(jī)體的免疫力，減輕術(shù)后痛感，改善生活質(zhì)量，有效預(yù)防下肢靜脈血栓、感染等的發(fā)生。

有報(bào)道證實(shí)，結(jié)腸癌術(shù)后的炎性反應(yīng)是誘發(fā)胃腸功能紊亂的機(jī)制之一，是誘發(fā)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、影響術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵因素〔16〕。手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激激活交感-腎上腺-髓質(zhì)軸(SAM)，SAM系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺對(duì)免疫系統(tǒng)有直接的抑制效應(yīng)，從而使胃腸道蠕動(dòng)的節(jié)律、強(qiáng)度和方向受到影響〔17〕。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，血清中炎癥因子CRP、TNF-α、IL-8、PCT含量高低能反映機(jī)體炎癥狀態(tài)。hs-CRP 作為一種非特異性蛋白，能夠有效診斷出感染水平〔18〕；PCT屬于蛋白質(zhì)的一種，當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重細(xì)菌感染以及發(fā)生膿毒癥時(shí)PCT在血清中的水平會(huì)明顯升高〔19〕；TNF-α存在多種生物學(xué)功能，為術(shù)后周?chē)M織炎癥反應(yīng)發(fā)生時(shí)表達(dá)的促炎細(xì)胞因子，能對(duì)IL-8釋放進(jìn)行刺激，誘發(fā)組織損傷，監(jiān)測(cè)血清TNF-α、IL-8表達(dá)能對(duì)機(jī)體炎癥狀態(tài)進(jìn)行反映，存在高度靈敏性〔20〕。本文提示，中藥熱奄包聯(lián)合穴位按摩干預(yù)利于抑制術(shù)后機(jī)體的炎癥反應(yīng)，減輕炎癥狀態(tài)，從而減少切口感染、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，中藥熱奄包聯(lián)合穴位按摩干預(yù)起效快、操作簡(jiǎn)便，患者易于接受，功可益氣寬中、活血理氣，更利于提高機(jī)體免疫功能，加快血液循環(huán)，疏導(dǎo)腸腑氣機(jī)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加快胃腸功能恢復(fù)，減輕機(jī)體術(shù)后炎癥損傷，促進(jìn)CRC術(shù)后患者的康復(fù)，有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，凸顯出中醫(yī)外治法干預(yù)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的優(yōu)勢(shì)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突