楊珮 謝宇寧 廖碧珊 金琳 薛明敏 譚小芳
南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院麻醉科,佛山 528000
麻醉恢復(fù)室中全身麻醉患者因麻醉作用弱、肌松藥作用消退,意識(shí)恢復(fù)后常常會(huì)引起傷口疼痛、嗆咳、躁動(dòng)等情況。吸痰管清理氣管插管及口腔分泌物時(shí)引起血壓升高、心率加快等,增加了合并心腦血管疾病的患者發(fā)生心肌梗死或腦卒中、腦出血的風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。同時(shí),吸痰管的反復(fù)刺激操作導(dǎo)致患者惡心嘔吐、躁動(dòng)、氣管痙攣等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響麻醉復(fù)蘇質(zhì)量。因此,如何進(jìn)行有效吸痰護(hù)理,降低麻醉復(fù)蘇期并發(fā)癥,提高復(fù)蘇質(zhì)量,一直以來都是麻醉護(hù)理研究的重點(diǎn)。本研究比較不同的吸痰護(hù)理方式對(duì)麻醉復(fù)蘇質(zhì)量的影響,旨在探討提高麻醉復(fù)蘇質(zhì)量的有效麻醉護(hù)理方案。
本研究經(jīng)該院道德及倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取該院2019年5~11月進(jìn)入麻醉恢復(fù)室(Postanesthesia Care Unit, PACU)進(jìn)行全身麻醉后復(fù)蘇并拔管氣管導(dǎo)管患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí);②擇期氣管插管靜吸復(fù)合全麻手術(shù);③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并內(nèi)分泌疾病、心腦血管疾病、肺部疾病及高血壓;②手術(shù)操作涉及口腔、鼻腔及咽喉部位;③俯臥位手術(shù)體位;④困難氣管插管。剔除標(biāo)準(zhǔn):①納入后術(shù)中更改手術(shù)方式符合排除標(biāo)準(zhǔn);②手術(shù)中依據(jù)病情變化需術(shù)后轉(zhuǎn)送ICU復(fù)蘇患者;③入PACU后出現(xiàn)不良事件影響研究結(jié)果或轉(zhuǎn)送ICU患者。根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行PASS(power analysis and sample size)分析,共納入144例,隨機(jī)分為常規(guī)組(C組),后吸組(S組),預(yù)置組(P組),每組48例。其中S組2例、P組1例病情變化,術(shù)畢送ICU復(fù)蘇,最后C組48例,S組46例,P組47例。
1.2.1清理分泌物方法 所有患者入PACU時(shí)控制麻醉狀態(tài)大約在0.5 MAC(七氟醚)。C組患者滿足拔管指征時(shí)先清理氣管和口腔分泌物,然后再拔除氣管插管。S組入室患者尚處于麻醉狀態(tài)時(shí)即清理氣管和口腔分泌物,滿足拔管指征時(shí)直接拔管并再次清理口腔分泌物。P組患者氣管插管時(shí)麻醉醫(yī)生預(yù)置12Fr吸痰管在梨狀隱窩附近,另一端接上低負(fù)壓吸引袋子持續(xù)吸引口腔分泌物。在PACU滿足拔管指征時(shí)直接拔管,詢問患者是否需要清理口腔分泌物時(shí)才予以吸痰管清理。
1.2.2拔管指征 ①患者意識(shí)恢復(fù),可按指令睜眼;②自主呼吸平穩(wěn),潮氣量>7ml/kg,呼吸頻率(RR)>10次/min;③吸入空氣10 min,SpO2≥95%;④咳嗽和吞咽反射恢復(fù),肌張力恢復(fù)正常。
記錄各組患者進(jìn)入PACU時(shí)(T1)、拔管期間(T2)、拔管后5 min(T3)、出PACU時(shí)(T4)各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)及心率(HR)。記錄各組患者惡心嘔吐、躁動(dòng)發(fā)生、口腔黏膜損傷情況、患者PACU復(fù)蘇時(shí)間。
三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 三組患者一般資料比較
T2時(shí)間點(diǎn)三組患者M(jìn)AP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),P組MAP最低,C組最高,S組居中。T3時(shí)間點(diǎn)三組患者M(jìn)AP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),P組比C組、S組均低(P<0.05),C組與S組比較無明顯差異。T1、T4時(shí)間點(diǎn)三組患者M(jìn)AP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表2 各組不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較
T2、T3時(shí)間點(diǎn)三組患者HR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),P組比C組、S組均低(P<0.05),C組與S組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,T1、T4時(shí)間點(diǎn)三組患者M(jìn)AP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。
表3 各組不同時(shí)間點(diǎn)HR比較(次
T2、T3時(shí)間點(diǎn)三組患者SpO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),P組高于S組(P<0.05),C組與S組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T4時(shí)間點(diǎn)三組患者SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。
表4 三組不同時(shí)間點(diǎn)
三組患者惡心嘔吐情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),P組惡心嘔吐發(fā)生低于S組(P<0.05);三組患者躁動(dòng)情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),S組發(fā)生躁動(dòng)高于C組(P<0.05)和P組(P<0.05);三組患者口腔黏膜損傷情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),P組口腔黏膜損傷少于C組(P<0.05);三組間PACU復(fù)蘇時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。
表5 三組間不同并發(fā)癥及PACU復(fù)蘇時(shí)間
全麻復(fù)蘇期處于麻醉深度轉(zhuǎn)淺、肌松藥作用消失,對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受性降低,拔除氣管插管前清除氣管、口腔分泌物的刺激往往引起交感-腎上腺系統(tǒng)興奮,血漿兒茶酚胺分泌增加,出現(xiàn)血壓升高、心率加快等反應(yīng),增加了誘發(fā)心律失常、心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。運(yùn)用不同的藥物或方法以降低全麻復(fù)蘇期拔除氣管導(dǎo)管過程中的應(yīng)激反應(yīng),取得了一定的效果,但仍有不足之處〔2〕。
本研究應(yīng)用氣管插管時(shí)會(huì)厭附近預(yù)置吸痰管持續(xù)低負(fù)壓吸引(P組)與常規(guī)拔除氣管插管時(shí)清除分泌物(C組)、深麻醉狀態(tài)下清除分泌物拔除氣管插管(S組)兩種方法進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)P組拔除氣管插管期間MAP、HR、SpO2均優(yōu)于C組與S組,提示拔除氣管插管期間P組能較好減輕吸痰管清理氣管、口腔分泌物引起的應(yīng)激反應(yīng),降低心血管方面的波動(dòng)。本研究發(fā)現(xiàn)在T2時(shí)間點(diǎn)與C組比較,S組MAP較低外,其余HR、SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與袁璐等〔3〕研究不一致,其研究結(jié)果顯示深麻醉下清理分泌物后直接拔管MAP、HR、SpO2均優(yōu)于常規(guī)拔管,可能是由于觀察指標(biāo)選取標(biāo)準(zhǔn)不同產(chǎn)生的,本研究MAP與HR選取清理分泌物或拔管是出現(xiàn)的最高值為標(biāo)準(zhǔn),SpO2為出現(xiàn)的最低值為標(biāo)準(zhǔn),而袁璐等可能只選取拔管時(shí)的觀察值為標(biāo)準(zhǔn)。
全麻復(fù)蘇期由于麻醉作用逐漸消退,氣管導(dǎo)管耐受性降低以及吸痰管清理分泌物等刺激常常較易引起一些并發(fā)癥,提高患者對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受性或減少吸痰管刺激有助于降低復(fù)蘇期并發(fā)癥發(fā)生率〔4〕。本研究發(fā)現(xiàn)P組在患者出現(xiàn)惡心嘔吐、躁動(dòng)、口腔黏膜損傷方面的發(fā)生情況優(yōu)于C組與S組,這可能是由于P組患者術(shù)中預(yù)置吸痰管持續(xù)低負(fù)壓吸引口腔分泌物,麻醉復(fù)蘇期吸痰管操作較少。與C組比較,S組躁動(dòng)發(fā)生情況較多,本研究中術(shù)畢七氟醚控制在0.5MAC左右進(jìn)行S組的麻醉下吸痰管清理操作,可能是由于麻醉深度存在個(gè)體差異,淺麻醉下進(jìn)行刺激性操作較易導(dǎo)致躁動(dòng)發(fā)生〔5〕。C組與S組在惡心嘔吐、口腔黏膜損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示麻醉復(fù)蘇期吸痰管清理分泌物的操作是引起復(fù)蘇時(shí)間內(nèi)惡心嘔吐、口腔黏膜損傷的原因之一。
麻醉復(fù)蘇室的建立對(duì)麻醉周轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理起到積極的作用,但同時(shí)對(duì)麻醉護(hù)理的專業(yè)素養(yǎng)提出了更高的要求。本研究中的麻醉護(hù)理對(duì)策:① 全麻復(fù)蘇期吸痰管清理分泌物的操作刺激較大,P組由于復(fù)蘇期較少進(jìn)行吸痰管操作,結(jié)果顯示MAP、HR、SpO2波動(dòng)均優(yōu)于C組與S組;C組由于清醒時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)及口腔分泌物清理,應(yīng)注意吸痰管的刺激有可能誘發(fā)氣管痙攣〔6〕;S組雖然是較深麻醉下吸痰管操作,但患者自主呼吸仍處于抑制狀態(tài),氣管內(nèi)吸引時(shí)應(yīng)掌握好時(shí)間,否則容易引起SpO2降低。本研究結(jié)果也顯示,C組與S組T2時(shí)間點(diǎn)SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示氣管內(nèi)的吸引操作對(duì)拔管前的SpO2影響較大,麻醉護(hù)理應(yīng)當(dāng)引起重視〔7〕。② 與吸痰管操作相關(guān)的麻醉并發(fā)癥中較常見為惡心嘔吐、躁動(dòng)及口腔黏膜損傷〔8〕。本研究發(fā)現(xiàn),P組由于復(fù)蘇期吸痰管操作較少,這三種并發(fā)癥明顯少于C組與S組;C組與S組惡心嘔吐與口腔黏膜損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;S組躁動(dòng)發(fā)生率比C組還要高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與王慧等〔9〕的研究結(jié)果相反。這提示復(fù)蘇期麻醉護(hù)理中減少吸痰管操作或提高護(hù)理技巧有可能減少相關(guān)并發(fā)癥,同時(shí)若要進(jìn)行深麻醉下吸痰管護(hù)理操作時(shí),麻醉護(hù)士有必要與當(dāng)值復(fù)蘇室麻醉醫(yī)生商議加深麻醉后再進(jìn)行吸痰管護(hù)理操作以避免誘發(fā)躁動(dòng)。③ 麻醉護(hù)理是較新興的臨床護(hù)理專業(yè),是臨床麻醉學(xué)與護(hù)理學(xué)交叉綜合學(xué)科,學(xué)科研究與學(xué)科建設(shè)還在不斷完善〔10-12〕。麻醉復(fù)蘇室中的核心原則之一是在患者麻醉復(fù)蘇期有效清理口腔、氣管分泌物提高拔除氣管導(dǎo)管安全性,如何提高氣管導(dǎo)管耐受性及降低吸痰管操作應(yīng)激一直以來都關(guān)注與研究的重點(diǎn)內(nèi)容〔13〕。本研究中預(yù)置吸痰管持續(xù)低負(fù)壓吸引清理口腔分泌物從降低吸痰管操作方面進(jìn)行研究,取得較好的結(jié)果,但本研究中研究對(duì)象有一定的局限性,對(duì)合并高血壓、糖尿病等其他疾病是否有良好效果,也將是以后探討的問題。
綜上所述,全麻中預(yù)置吸痰管持續(xù)低負(fù)壓吸引在麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇期可明顯減輕患者拔管期間心血管應(yīng)激反應(yīng),減少吸痰管操作并發(fā)癥,改善患者麻醉復(fù)蘇期質(zhì)量,提高麻醉護(hù)理質(zhì)量,保證患者安全渡過麻醉蘇醒期。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突