張向晨 王寶華

山東大學(xué)第二醫(yī)院 250000

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究前瞻性納入山東大學(xué)第二醫(yī)院住院患者的樣本量240例，其計(jì)算依據(jù)：依據(jù)史冬雷等〔6〕的研究成果，護(hù)理質(zhì)量與患者需求性存在強(qiáng)相關(guān)性，此次研究利用SPSS 22.0軟件當(dāng)中“常規(guī)組作為觀察組實(shí)驗(yàn)的樣本率比較所需的樣本容量”程序計(jì)算本次樣本量，檢驗(yàn)效能：1-β=0.9，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，估計(jì)值π=0.620，故樣本n=240。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分組，分為對(duì)照組和研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①常住地為醫(yī)聯(lián)體社區(qū)者；②病情穩(wěn)定且患者臨床資料齊全，依從性良好；③認(rèn)知情況良好，無(wú)智力障礙或精神病史，可與醫(yī)護(hù)人員自主交流；④均簽署試驗(yàn)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有器質(zhì)性器官急性衰竭者，②心腦血管功能障礙者，③凝血功能障礙者，④同一疾病或并發(fā)癥在1個(gè)月內(nèi)再次入院者，⑤臨終關(guān)懷者，⑥失訪者。其中研究組男57例、女63例；年齡24.1～88.3歲，病程0.2～3.3年；疾病類型：呼吸科43例、消化科51例、神經(jīng)科10例、老年科16例。對(duì)照組男55例、女65例；年齡25.2～87.5歲，病程0.1～4.0年；疾病類型：呼吸科45例、消化科36例、神經(jīng)科11例、老年科10例、普外科18例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究均經(jīng)過(guò)該院倫理委員會(huì)的審批，患者均簽署同意書(shū)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

設(shè)立2018年6月至2019年6月為管理前，設(shè)立2019年7月至2020年6月為管理后，對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)路徑，兩組患者病區(qū)均分配5名責(zé)任護(hù)士，每位責(zé)任護(hù)士各分管8例患者。

研究組開(kāi)展緊密型醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合分層分組管理模式，干預(yù)方案如下：①組建緊密型醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合分層分組管理小組。由醫(yī)院醫(yī)生、科室秘書(shū)、護(hù)理人員、社區(qū)工作人員、村委會(huì)人員等組建而成，與此同時(shí)，需設(shè)立醫(yī)聯(lián)體信息交流平臺(tái)，構(gòu)建社區(qū)醫(yī)-社護(hù)理辦公室，用于管理患者雙向轉(zhuǎn)診、個(gè)案管理、共享健康檔案、基礎(chǔ)性疾病或慢性病的監(jiān)測(cè)等，此外還需建立線上信息交流平臺(tái)，如騰訊QQ群、微信群等，用于信息共享與交流。②強(qiáng)化緊密型醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合分層分組管理模式中統(tǒng)一分配、統(tǒng)一管理的作用。緊密型醫(yī)聯(lián)體指的是在該模式下資源、人員、財(cái)政等因素統(tǒng)一管理的模式，其目的在于組建目標(biāo)一致、聯(lián)系緊密的醫(yī)療服務(wù)綜合體，因此，為了達(dá)到此目標(biāo)，應(yīng)加強(qiáng)小組成員管理模式的培訓(xùn)：培訓(xùn)前，需制定統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容，并對(duì)分層分組管理模式中的工作規(guī)范、組織協(xié)調(diào)、醫(yī)療保健、考核督導(dǎo)等方面的工作進(jìn)行細(xì)化；以社區(qū)醫(yī)院作為醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)的地點(diǎn)，由該院護(hù)理部負(fù)責(zé)統(tǒng)籌工作，邀請(qǐng)相關(guān)專家對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，1次/月。培訓(xùn)形式采取案例分析、操作指導(dǎo)、多媒體線上授課等方式，培訓(xùn)內(nèi)容包括但不限于專業(yè)技能、人文知識(shí)、溝通技巧、實(shí)操流程等，加強(qiáng)培訓(xùn)后需對(duì)醫(yī)護(hù)人員作一對(duì)一考核，考核不合格者需繼續(xù)參與培訓(xùn)，以此實(shí)現(xiàn)分層分組管理模式中的標(biāo)準(zhǔn)化、制度化及規(guī)范化。③緊密型醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合分層分組管理模式的實(shí)施：緊密型醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合分層分組管理護(hù)理小組可采取多樣化方式與患者構(gòu)建溝通的橋梁，如通過(guò)網(wǎng)絡(luò)小視頻、圖片、語(yǔ)言等線上功能與患者及其家庭成員進(jìn)行互動(dòng)，以此糾正患者自我護(hù)理誤區(qū)、用藥錯(cuò)誤、不良飲食習(xí)慣與飲食結(jié)構(gòu)等，改善高血壓、高血糖、高血脂等情況；應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)聯(lián)體在患者中的重要作用，建立醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合分層分組管理小組在患者家庭、工作、朋友中的角色，強(qiáng)化關(guān)系紐帶，營(yíng)造良好的醫(yī)護(hù)氛圍；應(yīng)提高家庭成員對(duì)患者自我管理能力、遵醫(yī)行為等方面的重視程度，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者家屬的溝通，尤其是患者配偶、父母等，應(yīng)邀請(qǐng)直系親屬參與到患者的康復(fù)治療中，并給予患者支持，引導(dǎo)其保持樂(lè)觀、積極的心態(tài)。④強(qiáng)化監(jiān)督：緊密型醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合分層分組管理小組由該院護(hù)理部牽頭，與社區(qū)相聯(lián)合，構(gòu)建動(dòng)態(tài)的質(zhì)量監(jiān)督體系。明確分層分組管理小組各人員的責(zé)任，制定標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量督查評(píng)價(jià)體系，落實(shí)各單位護(hù)理管理質(zhì)量的督查工作，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析討論，如護(hù)理不良事件的分析、疑難個(gè)案的分析等，督促整改方案的落實(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1比較兩組患者的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分 本量表基于張聰美等〔7〕的研究報(bào)告出發(fā)，制定調(diào)查量表，可靠性分析可得Cronbach α為0.842，P<0.01，可見(jiàn)其內(nèi)在一致性以及信度較高。采取問(wèn)卷調(diào)查方式進(jìn)行，對(duì)兩組患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括護(hù)理安全、分級(jí)護(hù)理、基礎(chǔ)管理等方面，共100項(xiàng)條目，總分0～100分，分值與患者的護(hù)理質(zhì)量呈正比。

1.3.2比較兩組患者的診療質(zhì)量評(píng)分 于患者干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后采取管理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制量表進(jìn)行自評(píng)。量表參考廖金菊和毛柳東〔8〕的研究，量表包括專科管理、藥物管理、護(hù)理管理、膳食管理4個(gè)方面。對(duì)該量表作可靠性分析，可得Cronbach α為0.821，P<0.01，可見(jiàn)其內(nèi)在一致性以及信度較高。共20項(xiàng)目，應(yīng)用10級(jí)評(píng)分法，各維度分值0～10分，分值與患者的診療質(zhì)量呈正比。

1.3.3比較兩組患者的護(hù)理滿意度 本量表基于夏初〔9〕的研究報(bào)告出發(fā)，采取問(wèn)卷調(diào)查方式進(jìn)行，患者接受護(hù)理干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后滿意度調(diào)查評(píng)分，評(píng)分項(xiàng)目包括健康教育、心理干預(yù)、醫(yī)患關(guān)系、護(hù)理管理等方面。采用5級(jí)評(píng)分，每個(gè)方面分值0～5分，總分0～100分。其中>80分為滿意，60～80分為一般，0～59分為不滿意。滿意度=(滿意+一般)例數(shù)/總例數(shù)×100%。該量表的可靠性分析可得Cronbach α為0.877，P<0.01，可見(jiàn)其內(nèi)在一致性以及信度較高。

1.3.4比較兩組患者的需求狀況 本量表基于李妍君等〔10〕的研究報(bào)告出發(fā)，應(yīng)用需求量表(CCFNI)評(píng)估患者的需求狀況。量表內(nèi)容包括兩組患者關(guān)于病情保證、親近需求、信息需求、舒適感、醫(yī)護(hù)人員的支持等方面的評(píng)分內(nèi)容，其中病情保證包括7個(gè)項(xiàng)目、親近需求包括9個(gè)項(xiàng)目、信息需求包括8個(gè)項(xiàng)目、舒適感需求包括6個(gè)項(xiàng)目、醫(yī)護(hù)人員的支持包括15個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目的分值為0～4分，評(píng)分越高、需求水平越高。該量表的可靠性分析可得Cronbach α為0.883，P<0.01，可見(jiàn)其內(nèi)在一致性以及信度較高。

1.3.5比較兩組患者的不良事件發(fā)生率 不良事件類型包括：跌倒墜床、院內(nèi)感染、給藥錯(cuò)誤、標(biāo)志錯(cuò)誤、污染及實(shí)操錯(cuò)誤等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.5.2.5 生物防治將列當(dāng)花莖切斷，切成1cm～3cm小段，再用刀劈傷斷茬，把碎花莖放于口上，用濕土覆蓋2cm～8cm，可誘集土壤中列當(dāng)枯萎菌和軟腐等弱寄生菌，以誘殺消滅列當(dāng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的護(hù)理質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者護(hù)理安全、分級(jí)護(hù)理、基礎(chǔ)管理等方面評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)6個(gè)月后，兩組患者的護(hù)理安全、分級(jí)護(hù)理、基礎(chǔ)管理評(píng)分明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，且研究組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的護(hù)理質(zhì)量比較

2.2 兩組患者的診療質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組各方面的診療質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6個(gè)月后，兩組患者的?？乒芾怼⑺幬锕芾?、護(hù)理管理、膳食管理等方面評(píng)分均明顯升高，且研究組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的診療質(zhì)量評(píng)分比較

2.3 兩組患者的護(hù)理滿意度比較

干預(yù)6個(gè)月后，研究組護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.0915，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的護(hù)理滿意度比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者的CCFNI評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者病情保證、親近需求、信息需求、舒適感、醫(yī)護(hù)人員的支持等方面的評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組上述指標(biāo)顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，且研究組CCFNI評(píng)分顯著高于對(duì)照組，需求程度高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的CCFNI評(píng)分比較(分，

2.5 兩組不良事件發(fā)生率比較

干預(yù)6個(gè)月后，兩組均未出現(xiàn)標(biāo)志錯(cuò)誤、污染、實(shí)操錯(cuò)誤等情況。研究組出現(xiàn)1例跌倒墜床、1例給藥錯(cuò)誤，不良事件發(fā)生率為1.67%；對(duì)照組出現(xiàn)6例跌倒墜床、2例院內(nèi)感染、2例給藥錯(cuò)誤，不良事件發(fā)生率為8.33%。研究組不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.6140，P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組不良事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

隨著我國(guó)新醫(yī)療改革的深入推進(jìn)以及醫(yī)療觀念與模式的轉(zhuǎn)變，綜合性、多方位的疾病管理模式逐漸被臨床所重視，受到廣大群眾的廣泛認(rèn)可。醫(yī)聯(lián)體是由三級(jí)醫(yī)院機(jī)構(gòu)為核心，與區(qū)域內(nèi)各單位聯(lián)合的“1+n”醫(yī)療聯(lián)合體，其旨在有效整合各級(jí)醫(yī)療資源，促進(jìn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療合作、資源共享。而緊密型醫(yī)聯(lián)體，是醫(yī)聯(lián)體模式下的一大創(chuàng)新與發(fā)展，其指的是在該模式下資源、人員、財(cái)政等因素統(tǒng)一管理的模式，以此組建目標(biāo)一致、聯(lián)系緊密的醫(yī)療服務(wù)綜合體，增強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體在患者中的作用。然而，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者的管理工作十分繁雜，涉及的人員眾多，影響護(hù)理管理各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量的要素也較多，如風(fēng)險(xiǎn)管理、營(yíng)養(yǎng)管理、疾病復(fù)發(fā)與隨訪、疾病預(yù)防、圍術(shù)期管理、疾病危險(xiǎn)因素分析等，但患者病癥不一，疾病類型不同，管理中難免出現(xiàn)護(hù)理不良事件或風(fēng)險(xiǎn)事件，因此，因加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體的管理作用，保障患者的生命健康。

從根本上而言，醫(yī)聯(lián)體是我國(guó)開(kāi)展新醫(yī)療改革以及新醫(yī)療模式建設(shè)的重要內(nèi)容之一，其關(guān)鍵目標(biāo)在于解決各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床服務(wù)中的“碎片化”問(wèn)題，如患者滿意度低、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量參差不齊、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性差、各級(jí)醫(yī)療資源配置率低等。為了解決“碎片化”問(wèn)題，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體能夠促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立合作共享關(guān)系，引導(dǎo)分層、分組管理格局的形成，促進(jìn)分級(jí)診療機(jī)制的有效落實(shí)，并為患者提供一系列連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。然而，在推行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的過(guò)程中，松散型醫(yī)聯(lián)體的效果不盡人意，因此，應(yīng)探討更有價(jià)值的醫(yī)聯(lián)體模式，以解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的“碎片化”問(wèn)題。

吳利納等〔11〕研究表明，在實(shí)踐應(yīng)用過(guò)程中，實(shí)施緊密型醫(yī)聯(lián)體模式管理的應(yīng)用價(jià)值高，患者及職工滿意度高，醫(yī)療資源得到合理配置，與本研究結(jié)果相似。本研究調(diào)查顯示，干預(yù)6個(gè)月后，研究組護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組；在患者需求相關(guān)性方面，研究組病情保證、親近需求、信息需求、舒適感、醫(yī)護(hù)人員的支持等方面的評(píng)分顯著高于對(duì)照組，CCFNI更高，需求程度高。由此可見(jiàn)，緊密型醫(yī)聯(lián)體模式與患者需求程度相關(guān)，有效實(shí)施緊密型醫(yī)聯(lián)體模式能提高患者的需求度，且滿意度也更高。究其原因，可能是由于緊密型醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合分層分組管理模式能夠有效整合各級(jí)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，使家庭-社區(qū)-醫(yī)院三者的聯(lián)系更加緊密，促進(jìn)分級(jí)診療格局的形成〔12-13〕。同時(shí)，緊密型醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合分層分組管理模式能夠有機(jī)結(jié)合社區(qū)、醫(yī)院的資源，滿足患者后續(xù)的居家護(hù)理需求，并提供一種高效、同質(zhì)、便捷的護(hù)理服務(wù)，因而患者的滿意度、需求度更高。

在護(hù)理不良事件發(fā)生率方面，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，研究組不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，該結(jié)果與侯軍華等〔14〕的研究結(jié)果相似，可見(jiàn)，緊密型醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合分層分組管理模式具有顯著的優(yōu)越性。究其原因，在研究組管理模式中，護(hù)理小組成員定期開(kāi)展護(hù)理工作質(zhì)量討論會(huì)，對(duì)目前護(hù)理管理方案存在的薄弱環(huán)節(jié)、潛在風(fēng)險(xiǎn)事件、問(wèn)題等做總結(jié)、分析，討論整改對(duì)策，并嚴(yán)格依據(jù)國(guó)家現(xiàn)行規(guī)定的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)指南對(duì)護(hù)理方案做修改、補(bǔ)充，并分享給醫(yī)聯(lián)體各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以期指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展臨床護(hù)理工作，同時(shí)開(kāi)展督查工作，并持續(xù)跟進(jìn)及改進(jìn)，因此，緊密型醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合分層分組管理模式能夠有效規(guī)避臨床護(hù)理不良事件的發(fā)生。緊密型醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合分層分組管理模式通過(guò)外部管理體系的變革以及各級(jí)機(jī)構(gòu)深度一體化，促進(jìn)了醫(yī)聯(lián)體各主體之間合作關(guān)系的形成，有效解決“碎片化”問(wèn)題〔15〕。

緊密型醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合分層分組管理模式具有重要的臨床意義。緊密型醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合分層分組管理模式十分重視臨床培訓(xùn)工作，這也是保障臨床護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵舉措〔16〕。分層分組管理小組根據(jù)臨床護(hù)理管理出現(xiàn)的問(wèn)題及培訓(xùn)的需求，依據(jù)不同層次擬定培訓(xùn)內(nèi)容與計(jì)劃，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員做分級(jí)培訓(xùn)，以提升其綜合素質(zhì)。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，兩組患者的護(hù)理安全、分級(jí)護(hù)理、基礎(chǔ)管理評(píng)分均明顯提高，且研究組顯著高于對(duì)照組；干預(yù)6個(gè)月后，研究組患者的?？乒芾?、藥物管理、護(hù)理管理、膳食管理等方面評(píng)分均明顯升高，顯著高于對(duì)照組，可見(jiàn)，緊密型醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合分層分組管理模式有效提高患者的護(hù)理質(zhì)量及診療質(zhì)量。究其原因，這是由于在該模式的臨床培訓(xùn)過(guò)程中，?？谱o(hù)士能夠?qū)⒇S富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及最佳護(hù)理實(shí)踐傳遞至醫(yī)聯(lián)體的各級(jí)醫(yī)護(hù)人員中，其臨床培訓(xùn)內(nèi)容具備科學(xué)性、前沿性，不僅有效提高了緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)護(hù)人員臨床工作能力，還鍛煉了醫(yī)護(hù)人員人文關(guān)懷、溝通交流、病情監(jiān)測(cè)及專業(yè)思維能力，護(hù)理管理質(zhì)量高〔17-18〕。

綜上所述，緊密型醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合分層分組管理模式能有效提升醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量及診療質(zhì)量，患者需求度、滿意度更高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突