冉娜娜 高秀群

(1.安順學(xué)院特殊教育學(xué)院，貴州 安順561000；2.岑鞏縣凱本鎮(zhèn)人民政府，貴州 岑鞏557800)

一、問題的提出

2021年12月3日，美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)發(fā)布孤獨(dú)癥最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，被確認(rèn)患有孤獨(dú)癥譜系障礙(ASD)的0-8歲兒童比例是1:44(2.3%)[1]，這一比例高于2020年發(fā)布的1.9%。國內(nèi)預(yù)估的孤獨(dú)癥兒童的數(shù)量是在300萬左右。從數(shù)據(jù)中可看出，孤獨(dú)癥兒童的患病率不斷增加。孤獨(dú)癥的具體成因目前仍沒有一個具體的定論，也沒有一種藥物能治愈孤獨(dú)癥患者。孤獨(dú)癥的癥狀通常于3歲前出現(xiàn)，其特征是影響語言和溝通、想象力和思維靈活性以及社交，社交交流障礙和溝通困難是孤獨(dú)癥兒童的核心癥狀[2]，現(xiàn)有的治療及干預(yù)方法大部分都是針對改善孤獨(dú)癥兒童的核心障礙進(jìn)行的。圖片交換溝通系統(tǒng)是美國循證研究支持的對孤獨(dú)癥有效的干預(yù)方式之一。

圖片交流、溝通系統(tǒng)(PECS)是一種針對孤獨(dú)癥譜系障礙兒童使用語言符號進(jìn)行交流訓(xùn)練的方法[3][4]，主要是根據(jù)孤獨(dú)癥兒童在語言與認(rèn)知方面的特點(diǎn)來進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練。利用孤獨(dú)癥兒童對信息處理的視覺優(yōu)勢來表達(dá)溝通需求。PECS重視提要求和需求表達(dá)，訓(xùn)練首先強(qiáng)調(diào)“提要求”，在后五個階段中逐漸發(fā)展共同注意、命名、配對等相關(guān)能力，促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童具有功能性的溝通行為自發(fā)的產(chǎn)生[5]。許多的研究驗(yàn)證了PECS對孤獨(dú)癥兒童的干預(yù)效果[1][6][7][8]。Yoder 和 Stone 通對使用PECS和其他系統(tǒng)的兒童進(jìn)行了比較。其結(jié)果是，接受PECS訓(xùn)練的孤獨(dú)癥兒童比其他兒童語言能力更強(qiáng)，如果在六歲以下實(shí)施，PECS將會更有效地支持孤獨(dú)癥兒童的語言表達(dá)能力[9]。本次研究選取一名中度孤獨(dú)癥兒童為研究對象，運(yùn)用PECS介入的方式對孤獨(dú)癥兒童的溝通能力進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練，觀察記錄的目標(biāo)行為為主動溝通行為，本研究通過對孤獨(dú)癥兒童的語言和溝通能力進(jìn)行干預(yù)前和干預(yù)后的一個對比以及目標(biāo)行為(主動溝通行為)的記錄對比來驗(yàn)證PECS對溝通能力的干預(yù)效果。

二、研究設(shè)計(jì)

(一)研究對象

冰冰，3歲，男，中度孤獨(dú)癥(有殘疾證)，現(xiàn)安置于康復(fù)機(jī)構(gòu)。冰冰有語言發(fā)育問題，不愛說話，比較依賴家人，不愿主動發(fā)起溝通，遇到想要的東西通常通過哭鬧來表達(dá)自己的需求。不會用合理的方式表達(dá)自己的需求，通過拿、搶、哭來引起別人的注意，喜歡獨(dú)處。冰冰動作能力發(fā)展較好，圖片交換溝通系統(tǒng)涉及到的大動作如：坐下、起立、行走以及精細(xì)動作拿、撕、給、粘貼等都能完成。能聽懂簡單的指令，例如：給我、坐下，也能理解常見物品的名稱。

(二)研究方法

本研究采用單一被試實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中的A-B-A-B倒返實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，通過圖片交換溝通系統(tǒng)對學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行訓(xùn)練，來改善孤獨(dú)癥兒童的溝通能力的干預(yù)訓(xùn)練方案，配合觀察法、訪談法的綜合使用，來對冰冰進(jìn)行反復(fù)的介入和撤回干預(yù)來驗(yàn)證干預(yù)的效果。

1.研究工具

《孤獨(dú)癥兒童語言與溝通評估表》：由中國殘疾人聯(lián)合會康復(fù)部修訂，在干預(yù)前對被試進(jìn)行評估，了解被試在溝通能力中存在的問題和實(shí)際情況，在干預(yù)后再次評估，以評估結(jié)果做對比來解釋干預(yù)的效果。使用改編的《教學(xué)程序檢核表》和《圖片交換溝通系統(tǒng)評估檢核表》：用于檢核圖片交換溝通系統(tǒng)教學(xué)程序和課程內(nèi)容的忠誠度，主要包括教學(xué)前的準(zhǔn)備、教學(xué)過程中應(yīng)該遵守的準(zhǔn)則和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)、課程內(nèi)容等幾個部分。《學(xué)生偏好物調(diào)查表》：調(diào)查被試喜歡/不喜歡的食物、游戲活動、玩具等物品，根據(jù)調(diào)查結(jié)果選擇強(qiáng)化物和適合作為PECS教學(xué)用具的物品。自編《主動溝通行為觀察記錄表》：記錄被試在基線期和干預(yù)期主動溝通行為發(fā)生的方式、次數(shù)、內(nèi)容以及具有的行為功能。

2.研究變量

本研究的自變量為PECS的前四個階段，即“實(shí)物交換”“持續(xù)性的要求和距離的建立”“辨別圖卡”“句子結(jié)構(gòu)”四個階段，各階段的干預(yù)步驟和完成標(biāo)準(zhǔn)如表1所示。

表1 干預(yù)步驟與進(jìn)階標(biāo)準(zhǔn)

溝通能力是指溝通者使用常人都知道的方式去傳達(dá)自己想要傳達(dá)的重要信息，在傳達(dá)的過程中對傳達(dá)的內(nèi)容進(jìn)行一定的加工處理，檢查傳達(dá)的信息是否能被他人傳遞給其他人，傳遞的信息被溝通對象接收且能達(dá)到共鳴。

溝通能力是一個抽象的、籠統(tǒng)的概念，本研究所指的溝通能力是被試能夠通過使用語言、卡片、溝通板、手勢或肢體的動作等向他人傳達(dá)自己的意愿和想法的主動溝通行為。主動溝通行為的溝通形式有口語主動溝通和非口語主動溝通。本研究主要通過研究被試的主動溝通行為來驗(yàn)證PECS對溝通能力的干預(yù)作用。

表2 目標(biāo)行為定義表

(三)研究程序

在干預(yù)前用《孤獨(dú)癥兒童語言與溝通評估表》對被試進(jìn)行評估測量，了解被試在溝通能力中存在的問題，并通過觀察和訪談了解被試的情況，根據(jù)被試的具體情況確定目標(biāo)行為，并記錄被試在個訓(xùn)課和精細(xì)課上的目標(biāo)行為數(shù)據(jù)。采用《個案學(xué)生興趣調(diào)查表》調(diào)查被試喜歡/不喜歡的食物、游戲活動、物品，以及害怕的、有特殊興趣的物品，選擇被試感興趣的物品作為強(qiáng)化物，給PECS的強(qiáng)化物以及教學(xué)用具提供依據(jù)。干預(yù)期，在進(jìn)行個訓(xùn)課和精細(xì)課之前對被試進(jìn)行了25分鐘的PECS干預(yù)，然后記錄被試在個訓(xùn)課和精細(xì)課出現(xiàn)的目標(biāo)行為次數(shù)，觀察的時間與記錄的方式和基線期是一樣的，干預(yù)期的相關(guān)數(shù)據(jù)通過觀察與記錄獲得的相關(guān)目標(biāo)行為的數(shù)據(jù)為最終數(shù)據(jù)。

1.基線期

個訓(xùn)課的基線期為A1和A2，調(diào)查時間為2周，每周觀察次數(shù)為4次，每次觀察的時間為25分鐘，分別記錄了8個數(shù)據(jù)；精細(xì)課的基線期為A′1和A′2，調(diào)查時間為3周，每周觀察的次數(shù)為4次，每次的觀察時間為25分鐘，記錄標(biāo)準(zhǔn)為從目標(biāo)行為出現(xiàn)到目標(biāo)行為結(jié)束為1次，分別記錄12個數(shù)據(jù)。如下表：

表3 個訓(xùn)課與精細(xì)課基線期數(shù)據(jù)

2.干預(yù)期

個訓(xùn)課的干預(yù)期為B1和B2，精細(xì)課干預(yù)期為B′1和B′2，干預(yù)期時間為3 周，每周四天，每個干預(yù)期共計(jì)干預(yù)24次，即在個訓(xùn)課和精細(xì)課開始前的25分組進(jìn)行PECS干預(yù)，然后通過《主動溝通行為記錄表》記錄在個訓(xùn)課和精細(xì)課期間被試出現(xiàn)的目標(biāo)行為相關(guān)信息，觀察的時間、記錄的方式都與基線期相同。

在進(jìn)行PECS訓(xùn)練過程中，及時地給予冰冰鼓勵，包括：口頭鼓勵、動作鼓勵、實(shí)物獎勵的方式。運(yùn)用圖卡、溝通板、溝通冊進(jìn)行教學(xué)，除此之外增加了圖卡與實(shí)物的高度匹配度，在冰冰的能力范圍內(nèi)進(jìn)行拓展延伸，例如：蘋果-紅色-水果-甜的，并根據(jù)冰冰的具體情況，結(jié)合回合式教學(xué)。

(四)研究數(shù)據(jù)的收集與處理

本研究在征得被試家長、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及個訓(xùn)教師的同意下，用視頻的方式記錄下干預(yù)過程和目標(biāo)行為觀察過程，并通過《主動溝通行為記錄表》做記錄，收集目標(biāo)行為相關(guān)數(shù)據(jù)。

三、研究結(jié)果

(一)PECS個訓(xùn)課溝通記錄的數(shù)據(jù)分析如下：

由表4和圖1顯示的結(jié)果可知，冰冰的溝通行為在基線期A1的平均數(shù)為2.38(M=2.38)、主動溝通行為發(fā)生的水平范圍是1～4次之間。第一個干預(yù)期B1溝通行為的平均數(shù)為8.75(M=8.75)，主動溝通行為發(fā)生的水平范圍是3～14次之間。第二個基線期A2溝通行為平均數(shù)為5(M=5)，主動溝通行為發(fā)生的水平范圍是2～8次之間，撤銷干預(yù)后，主動溝通行為的數(shù)量較干預(yù)期B1有所下降。進(jìn)入第二個干預(yù)期B2，溝通行為的平均數(shù)為10.17(M=10.17)，主動溝通行為發(fā)生的水平范圍是4～14次之間。根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果可以看出，干預(yù)前后冰冰的主動溝通行為數(shù)量有著明顯的變化。

表4 被試溝通行為變化的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

圖1 試個訓(xùn)課干預(yù)前后溝通行為變化曲線圖

(二)PECS精細(xì)課溝通記錄的數(shù)據(jù)分析如下：

由表5和圖2顯示的結(jié)果可知，冰冰的溝通行為在基線期A′1的平均數(shù)為4.25(M=4.25)，主動溝通行為發(fā)生的水平范圍是2～7次之間。進(jìn)入干預(yù)期B′1后，冰冰的溝通行為次數(shù)明顯增加，平均數(shù)為11.75(M=11.75)，主動溝通行為發(fā)生的水平范圍是6～18次之間?；€期A′2溝通行為次數(shù)有所下降，平均數(shù)為7.42(M=7.42)，主動溝通行為發(fā)生的水平范圍是5～10次之間.進(jìn)入第二個干預(yù)期B′2后，溝通行為次數(shù)又明顯上升，平均數(shù)為14(M=14)，主動溝通行為發(fā)生的水平范圍是5～18次之間。兩個基線期和兩個干預(yù)期的主動溝通行為平均數(shù)存在明顯差異，說明運(yùn)用PECS對孤獨(dú)癥兒童的溝通能力干預(yù)有效。

表5 被試溝通行為變化數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

圖2 被試精細(xì)課干預(yù)前后溝通行為變化曲線圖

(三)干預(yù)前后評估結(jié)果對比

通過使用《孤獨(dú)癥兒童語言與溝通評估表》對冰冰進(jìn)行PECS干預(yù)前和干預(yù)后的評估，評估結(jié)果對比如表6所示，在對冰冰進(jìn)行PECS干預(yù)訓(xùn)練后，《孤獨(dú)癥兒童語言與溝通評估表》得分從干預(yù)前的26分提高到43分，說明冰冰的溝通能力得到了一定的提高。干預(yù)最明顯的效果就是冰冰從不善于跟他人溝通，到可以用圖卡或肢體語言進(jìn)行交流。

表6 《孤獨(dú)癥兒童語言與溝通評估表》評估結(jié)果統(tǒng)計(jì)

(四)信度分析

1.觀察者一致性

本研究的觀察者一致性考驗(yàn)采用的是視頻錄像片段和點(diǎn)對點(diǎn)一致性比率兩種方法進(jìn)行。一致性百分率的檢驗(yàn)方法是由兩名記錄者的記錄一致的次數(shù)加上總次數(shù)乘以100%[10]。 在每次干預(yù)結(jié)束后，兩名記錄者就會使用信度檢驗(yàn)方法進(jìn)行檢驗(yàn)，每次的一致性百分率均超過95%。視頻錄像片段一致性檢驗(yàn)是在四個階段隨機(jī)調(diào)取錄像片段進(jìn)行檢驗(yàn)，各干預(yù)階段一致性百分率均超過90%以上，觀察結(jié)果可信度較高。

2.忠誠度

本研究依據(jù)《教學(xué)程序檢核表》對圖片交換溝通系統(tǒng)的教學(xué)過程進(jìn)行對照檢核，忠誠度達(dá)標(biāo)率為90% ，教學(xué)過程可信度較高；依據(jù)《PECS評估檢核表》對圖片交換溝通系統(tǒng)的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行對照檢核，第一階段忠誠度為83.3% ，第二階段忠誠度為86.7% ，第三階段忠誠度為86.7% ，第四階段忠誠度為80%。PECS的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)程序忠誠度均達(dá)到課程要求，本研究忠誠度較高。

3.研究可信度

《孤獨(dú)癥兒童語言與溝通評估表》是中國殘疾人聯(lián)合會康復(fù)部修訂的，用來對孤獨(dú)癥兒童的語言和溝通能力作為評估和檢驗(yàn)干預(yù)效果的工具，該評估量表具有良好的信效度。在本研究中，把它作為干預(yù)前和干預(yù)后的評估工具，通過對被試在語言與溝通能力等幾個方面進(jìn)行評估，了解被試的溝通能力在干預(yù)前后的一個變化和實(shí)際情況，用以檢驗(yàn)干預(yù)的效果。

四、結(jié)論與建議

(一)研究結(jié)論

運(yùn)用PECS進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練有助于提高孤獨(dú)癥兒童的溝通能力。根據(jù)兩個基線期和干預(yù)期的數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，被試從第一階段到第四階段溝通能力都有所提高。很多研究能給該結(jié)果提供支撐，Alissa等人運(yùn)用PECS在不同時間與跨被試進(jìn)行干預(yù)發(fā)現(xiàn)，給不同的被試進(jìn)行訓(xùn)練在干預(yù)前與干預(yù)后相比較，干預(yù)的效果比較明顯，且都是以口語的方式進(jìn)行溝通的[11]，通過進(jìn)行PECS干預(yù)不僅能夠提高無口語孤獨(dú)癥兒童的溝通能力，提高孤獨(dú)癥兒童主動溝通行為數(shù)量[6]，還能減少其情緒問題行為[5]、[10]，改善其溝通品質(zhì)和溝通效率。本研究由于時間原因只進(jìn)行了圖片交換溝通系統(tǒng)的前四個階段，在觀察期內(nèi)，被試的非口語主動溝通行為數(shù)量得到了一個顯著提升，但主動口語溝通行為還是比較少，但這并不代表圖片交換溝通系統(tǒng)沒有意義，人與人在交流方面，語言是在溝通的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，且溝通在一定的程度上要大于語言[12]，當(dāng)孤獨(dú)癥兒童有了溝通的欲望，再配合PECS第五第六階段的訓(xùn)練，是能夠激發(fā)孤獨(dú)癥兒童的口語表達(dá)欲望和能力的。影響PECS學(xué)習(xí)速度的因素有三個，首先是否激發(fā)了個體溝通的欲望、其次將圖卡的內(nèi)容與真實(shí)的物體建立聯(lián)系，第三是要求集中學(xué)習(xí)，這就更強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化物給予孤獨(dú)癥兒童的溝通功能[13]。受個體認(rèn)知水平、行為水平和情緒水平的影響，PECS各階段能力的提高和溝通能力提升水平會有差異。強(qiáng)化物也會影響個體向他人提要求或交流的意愿。然而，PECS不僅僅這是依靠強(qiáng)化物，它除了更容易激發(fā)被試進(jìn)行請求溝通。而且在這個過程中，各個階段難度不斷加大的情況也在影響著個體，幫助孤獨(dú)癥兒童建立一種常規(guī)，這對于學(xué)習(xí)也是非常重要的[14]。PECS的訓(xùn)練主要是通過圖卡的形式讓孤獨(dú)癥兒童一步步地進(jìn)行溝通訓(xùn)練，一步步地增加溝通的難度系數(shù)，循序漸進(jìn)地進(jìn)行教學(xué)訓(xùn)練，掌握每一個環(huán)節(jié)的訓(xùn)練目標(biāo)，根據(jù)目標(biāo)進(jìn)行教學(xué)的實(shí)施。

結(jié)合適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法有助于提高孤獨(dú)癥兒童的溝通能力。本研究中結(jié)合回合式操作教學(xué)法、單一被試研究法A-B-A-B加入到教學(xué)實(shí)踐中，通過基線期與干預(yù)期的數(shù)據(jù)對比可以看出，冰冰經(jīng)過干預(yù)訓(xùn)練，在溝通方面得到了一定程度上的改善，從開始的不理睬到主動尋求幫助，主動溝通行為增多。適當(dāng)?shù)亟Y(jié)合其他教學(xué)方法能夠很好地幫助孤獨(dú)癥兒童改善溝通行為，提高溝通能力。

(二)運(yùn)用PECS對孤獨(dú)癥兒童溝通能力進(jìn)行干預(yù)的建議

研究結(jié)果顯示，運(yùn)用圖片交換溝通系統(tǒng)對無口語的學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童的干預(yù)訓(xùn)練能夠提升其溝通能力。針對本研究過程中遇到的問題和研究結(jié)果提出以下幾點(diǎn)建議：

第一，教具的制作應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)，圖卡的選擇應(yīng)該結(jié)合孤獨(dú)癥兒童的個別化和特殊性。PECS干預(yù)訓(xùn)練用得最多的就是圖卡，在進(jìn)行教具的制作時，要考慮到圖卡大小、顏色、形狀等諸多方面的因素，為了保證孩子的安全與學(xué)習(xí)效果的保障。教具的制作應(yīng)要按照嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)制作，既能體現(xiàn)出心靈手巧，又能體現(xiàn)出對特殊教育這份職業(yè)的熱愛，最重要的是要結(jié)合孤獨(dú)癥兒童自身的特點(diǎn)和個別性，不能一套溝通冊給不同的兒童使用。

第二，應(yīng)結(jié)合其他干預(yù)方法，提高孤獨(dú)癥兒童學(xué)習(xí)的適應(yīng)能力。一直運(yùn)用PECS的訓(xùn)練給被試進(jìn)行訓(xùn)練，感覺很枯燥乏味，訓(xùn)練次數(shù)多了，被試反而不感興趣，孤獨(dú)癥兒童不配合訓(xùn)練員的教學(xué)，就會通過哭鬧來逃避訓(xùn)練。所以在進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練時，適當(dāng)?shù)慕Y(jié)合其他的干預(yù)方法來進(jìn)行訓(xùn)練，保持新鮮感，從而能提高學(xué)生學(xué)習(xí)的適應(yīng)能力。

第三，對家長應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕逃嘤?xùn)，發(fā)揮家庭教育的作用。給家長進(jìn)行適當(dāng)?shù)亟逃嘤?xùn)，能夠發(fā)揮家庭教育的作用，所以父母的參與對于孤獨(dú)癥兒童來說，是非常重要且最有幫助的。有了父母的支持，就可以把溝通的場景泛化到家庭生活中區(qū)，對增強(qiáng)孤獨(dú)癥兒童的溝通能力及社交技能來說是非常重要的。

第四，應(yīng)掌握強(qiáng)化物的技巧，豐富強(qiáng)化物給予的形式。掌握強(qiáng)化物的技巧，能夠讓教學(xué)更加完整。在訓(xùn)練過程中，只要被試做時，就能得到他想要的東西，循環(huán)的次數(shù)過多，被試就會感到厭煩，不配合訓(xùn)練。掌握強(qiáng)化物的技巧是非常重要的，使用有效的且方式多樣的強(qiáng)化物，將得到不一樣的訓(xùn)練結(jié)果。

五、研究的不足

第一，干預(yù)時間與階段的限制。在進(jìn)行PECS干預(yù)的時間不足，因時間有限，本研究只進(jìn)行了PECS的前四個階段，后面兩個階段沒有進(jìn)行訓(xùn)練。在四個半月的時間內(nèi)，介入時間的密集性不夠，導(dǎo)致被試的口語主動溝通行為出現(xiàn)很少。

第二，研究被試的數(shù)量不足和目標(biāo)行為單一。本研究只對一名孤獨(dú)癥兒童的溝通能力進(jìn)行PECS的干預(yù)，被試干預(yù)的訓(xùn)練效果并不能代表著大多數(shù)的孤獨(dú)癥兒童，而且孤獨(dú)癥兒童還有很多的伴隨障礙，這些不是針對某兩個目標(biāo)行為的干預(yù)能改變的。未來的研究中更應(yīng)該跨被試、跨基線、跨行為對孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行干預(yù)，這樣對改善孤獨(dú)癥兒童的社交溝通問題更有針對性，更能幫助他們建立有效的社交溝通技能。研究結(jié)果也比較有利于研究結(jié)果的廣泛性與具有較強(qiáng)的說服力。