鄧潤菊 陳俊英 徐小玲 譙曉燕 汪廷 馮霜 黃純杰

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）是我國第四位惡性腫瘤及第二位腫瘤致死病因[1]。預(yù)計到2035年P(guān)LC發(fā)病將達(dá)到2400萬人, 已嚴(yán)重威脅著我國人民的生命與健康[2]。肝部分切除是肝癌患者的主要治療手段，但是肝切除術(shù)后的患者更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良的指征[1]。 營養(yǎng)不良[3]指因能量、蛋白質(zhì)或其他營養(yǎng)素缺乏或過量，對機體功能乃至臨床結(jié)局造成不良影響的現(xiàn)象，惡性腫瘤營養(yǎng)不良的主要原因是攝入不足和消耗增加。有研究報道[4]，肝癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)74.36%，營養(yǎng)不良可導(dǎo)致并發(fā)癥 、放化療不良反應(yīng)及術(shù)后病死率均增高，腫瘤對治療的反應(yīng)降低、術(shù)后恢復(fù)時間延長等多種嚴(yán)重后果。有研究表明[2-3]，30%～60%的癌癥患者營養(yǎng)不良的程度與臨床結(jié)局的好壞相關(guān)，甚至全球每年有200萬腫瘤患者死于嚴(yán)重的營養(yǎng)不良[4]，因此惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良問題一直受廣大學(xué)者的高度重視。

肝癌營養(yǎng)不良患者自理能力比較差，需要照護(hù)者協(xié)助，主要照護(hù)者全程正確地參與患者營養(yǎng)管理，能直接影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)耐受程度及康復(fù)。本研究擬對肝癌營養(yǎng)不良患者主要照護(hù)者實施營養(yǎng)干預(yù)培訓(xùn)方案，提升主要照護(hù)者營養(yǎng)相關(guān)知識水平，使主要照護(hù)者為患者提供更適宜的飲食結(jié)構(gòu)，再用柯氏評估模型對培訓(xùn)方案進(jìn)行效果評價，從而達(dá)到改善患者營養(yǎng)狀況的目的。

1 對象與方法

1.1 納入與排除條件

納入條件：入院診斷為原發(fā)性肝癌的營養(yǎng)不良患者；患者及照護(hù)者意識清楚，具有一定讀寫能力；知情同意，自愿參加。

排除條件：患者合并其他器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或其他惡性腫瘤者；患者既往有精神病史及精神障礙者，嚴(yán)重智力和認(rèn)知障礙者；患者或照護(hù)者住院期間不配合治療者；患者或照護(hù)者溝通困難者。退出：中途不愿意參與本項研究者；中途失聯(lián)或死亡者。

1.2 研究對象

本研究采用類實驗研究設(shè)計方法，于2020年7月—2021年1月在重慶市某三級甲等醫(yī)院肝膽胰外科行手術(shù)切除且入院診斷為營養(yǎng)不良的68例原發(fā)性肝癌患者及其主要照護(hù)者68名為對照組；2021年2—8月行手術(shù)切除且入院診斷為營養(yǎng)不良的70例原發(fā)性肝癌患者及其主要照護(hù)者70名作為觀察組。兩組患者及主要照護(hù)者均完成了研究，無中途退出者。兩組患者及其主要照護(hù)者性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）,見表1、表2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核。兩組患者及主要照顧者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組主要照護(hù)者一般資料比較

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組住院期間按照日常工作安排，給予患者常規(guī)圍術(shù)期營養(yǎng)管理及健康宣教，出院后按常規(guī)延續(xù)護(hù)理計劃隨訪。

1.3.2 觀察組對患者的主要照護(hù)者行個體化具體化的營養(yǎng)干預(yù)培訓(xùn)方案，具體內(nèi)容如下。

（1）成立多學(xué)科協(xié)作營養(yǎng)干預(yù)小組：本研究由護(hù)士主導(dǎo)，項目組成員包含2名主治醫(yī)師，1名營養(yǎng)師，1名副主任護(hù)師，3名主管護(hù)師及3名實習(xí)護(hù)生，是由醫(yī)營護(hù)構(gòu)成的多學(xué)科團(tuán)隊。由研究小組成員的副主任護(hù)師負(fù)責(zé)整個項目的統(tǒng)籌與推進(jìn)，2名主管護(hù)師對患者行營養(yǎng)風(fēng)險篩查及評估，制訂相關(guān)問卷及護(hù)理措施，主治醫(yī)生和營養(yǎng)師負(fù)責(zé)專業(yè)知識咨詢、制訂患者營養(yǎng)改善方案并對主管護(hù)師制訂的相關(guān)問卷及營養(yǎng)干預(yù)措施進(jìn)行審核，1名主管護(hù)師帶領(lǐng)3名學(xué)員進(jìn)行臨床資料采集，查閱文獻(xiàn)、整理資料及匯總。

（2）營養(yǎng)不良的評估：研究小組護(hù)士對患者采用病歷分析、線上回訪、面對面訪談法，收集患者性別、年齡、文化程度等一般資料。應(yīng)用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險評估表從體重指數(shù)（BMI）、近期體質(zhì)量變化、膳食攝入變化、疾病嚴(yán)重程度4個方面對每例患者入院時行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，營養(yǎng)風(fēng)險評分≥3分為高風(fēng)險。高風(fēng)險患者由營養(yǎng)師介入，通過人體測量（BMI）、上臂肌圍、白蛋白、前蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞、PG-SGA、膳食攝入等方面對研究對象進(jìn)行營養(yǎng)評定，評定為營養(yǎng)不良的肝癌手術(shù)患者為研究對象，由醫(yī)營護(hù)團(tuán)隊根據(jù)患者具體情況制訂相應(yīng)的營養(yǎng)計劃。

（3）個體化具體化的培訓(xùn)方案： ①在院期間以多媒體形式對患者的主要照護(hù)者行多媒體集體宣講每周1次，發(fā)放營養(yǎng)指導(dǎo)宣教手冊，宣講內(nèi)容包括肝癌營養(yǎng)不良患者飲食原則；如何為患者提供高維生素、高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白的食物；如何糾正肝癌營養(yǎng)不良患者不良的飲食習(xí)慣；優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)對肝癌營養(yǎng)不良患者的意義。②在院期間一對一進(jìn)行飲食指導(dǎo)，主管醫(yī)師、營養(yǎng)師和護(hù)士根據(jù)患者喜好、胃腸功能及血清學(xué)指標(biāo)，確定營養(yǎng)方式及膳食種類。主要照護(hù)者協(xié)助護(hù)士記錄患者食物的攝入量、種類及飲水量，研究小組成員計算患者攝入的營養(yǎng)元素和熱量等，保證患者攝入的營養(yǎng)元素在目標(biāo)范圍內(nèi)，攝入量和目標(biāo)量差距較大，則加強對主要照護(hù)者的指導(dǎo)，并優(yōu)化患者飲食結(jié)構(gòu)。按患者及照護(hù)者需求設(shè)置指導(dǎo)次數(shù)。③微信群里每月1次照護(hù)者聯(lián)誼會，照護(hù)者之間互相溝通、學(xué)習(xí)，相互鼓勵，尤其是擅長烹飪的照護(hù)者可以向大家分享烹飪經(jīng)驗，為患者提供色香味俱全的飲食，改善患者飲食結(jié)構(gòu)及食欲。④由醫(yī)營護(hù)團(tuán)隊根據(jù)患者營養(yǎng)不良狀況及機體需要量制訂每周食譜，每日食譜含有詳細(xì)谷薯類、菜果類、肉蛋奶豆類及油脂類的名稱、每樣食物的食用量及食物之間互換量，督促照護(hù)者根據(jù)患者喜好搭配食物，確?；颊呙咳漳芰考盃I養(yǎng)物質(zhì)攝入量充裕。⑤每日進(jìn)食打卡，在院患者由主要照護(hù)者在飲食記錄卡上記錄，出院患者由其主要照護(hù)者在微信小程序上進(jìn)行飲食打卡。主要內(nèi)容包括每次進(jìn)食時間、食物種類、進(jìn)食量及患者有無惡心嘔吐等情況，科研小組成員根據(jù)飲食打卡情況及腸外營養(yǎng)攝入量計算患者每日營養(yǎng)素和熱量的攝入量，攝入量和目標(biāo)量相差較大時強加指導(dǎo)并根據(jù)患者及主要照護(hù)者調(diào)整指導(dǎo)方法，確?；颊呙咳諣I養(yǎng)攝入量達(dá)標(biāo)。③～⑤項干預(yù)措施從入院開始到患者出院后1個月。

1.4 對培訓(xùn)方案進(jìn)行效果評價

基于柯氏模型，從主要照護(hù)者營養(yǎng)知識得分、護(hù)患滿意度及患者營養(yǎng)不良改善情況3個方面進(jìn)行效果評價?？率夏Ｐ蚚5]是由美國 Kirk-patrick于1959 年提出，是目前應(yīng)用最廣泛、操作性最強的培訓(xùn)效果評估模型，能夠全方位地評價培訓(xùn)效果。目前被眾多學(xué)者[6-7]應(yīng)用于醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)中，并且取得滿意效果。該效果評估模型為逐漸遞增的4個層級：反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層和結(jié)果層。本研究中，反應(yīng)層評估主要照護(hù)者對整個治療過程中的護(hù)理滿意度；學(xué)習(xí)層評估整個培訓(xùn)后主要照護(hù)者營養(yǎng)相關(guān)知識的掌握情況；行為層通過自評和他評的方式進(jìn)行，評估主要照護(hù)者從觀念到具體行為的轉(zhuǎn)變，通過飲食記錄卡及微信小程序上食譜打卡及照護(hù)者聯(lián)誼會進(jìn)行評估；結(jié)果層評估患者營養(yǎng)不良改善情況。

（1）營養(yǎng)評定：應(yīng)用主觀全面評定法（SGA）對兩組患者進(jìn)行營養(yǎng)評定。SGA分為5個部分，第一部分是對于體質(zhì)量丟失的評分；第二部分是疾病和年齡的評分；第三部分是代謝應(yīng)激狀態(tài)的評分；第四部分是體格檢查，通過脂肪、眼窩脂肪墊、三頭肌皮褶厚度、肋下脂肪、肌肉、四肢、體液等來綜合進(jìn)行總體消耗的主觀評分；第五部分是整體評估評分（PG-SGA），通過對患者的體質(zhì)量、營養(yǎng)攝入情況、營養(yǎng)相關(guān)的癥狀、功能、體格檢查分為ABC 3級。當(dāng)SGA評分≥3分則需要對主要照護(hù)者實施營養(yǎng)干預(yù)培訓(xùn)，并對癥狀和實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)。

（2）營養(yǎng)相關(guān)知識：營養(yǎng)相關(guān)知識問卷由4個方面20個條目組成，每個條目采用Likert 5級評分法，從“完全不會”到“全都會”，由1分逐漸增到5分，總分為20～100分。

（3）護(hù)理滿意度：主要照護(hù)者護(hù)理滿意度包括3個方面共10個條目，每個條目評分為0～10分，總分為0～100分，評分越高越滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗 。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)不良情況比較

兩組患者入院第3天時營養(yǎng)不良發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）； 出院時及出院后1個月，觀察組營養(yǎng)不良發(fā)生率均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05） ，見表3。

表3 兩組患者營養(yǎng)不良發(fā)生率的比較

2.2 兩組主要照護(hù)者各時段營養(yǎng)知識掌握情況比較

兩組主要照護(hù)者入院第3天營養(yǎng)知識得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)培訓(xùn)方案與時間之間存在交互作用（F交互=6.524，P<0.001），實施干預(yù)培訓(xùn)方案后各時間點營養(yǎng)知識得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=11.254,P<0.001），兩組間的主要照護(hù)者營養(yǎng)知識得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=6.582 ，P<0.001），說明對患者主要照護(hù)者實施營養(yǎng)干預(yù)培訓(xùn)方案能提升主要照護(hù)者營養(yǎng)相關(guān)知識水平，從而改變照護(hù)者的飲食觀念，為優(yōu)化患者飲食結(jié)構(gòu)起積極作用，見表4。

表4 兩組主要照護(hù)者各時段營養(yǎng)知識問卷得分比較（分）

2.3 兩組主要照護(hù)者各時段滿意度評分比較

兩組主要照護(hù)者入院第3天主要照護(hù)者對護(hù)理滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)培訓(xùn)方案與時間之間存在交互作用（F交互=2.213，P<0.05），實施干預(yù)培訓(xùn)方案后各時間點護(hù)理滿意度得分均明顯高于干預(yù)培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=5.241,P<0.001），兩組間的主要照護(hù)者護(hù)理滿意度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=8.245，P<0.001），說明對患者主要照護(hù)者實施營養(yǎng)干預(yù)培訓(xùn)方案能提升主要照護(hù)者對護(hù)理的滿意度，從而使護(hù)患關(guān)系更和諧，見表5。

表5 兩組主要照護(hù)者各時段滿意度評分比較（分）

3 討論

3.1 個性化具體化營養(yǎng)干預(yù)提升照護(hù)者營養(yǎng)相關(guān)知識水平及對護(hù)理的滿意度

原發(fā)性肝癌患者是營養(yǎng)不足與營養(yǎng)風(fēng)險的高發(fā)人群，而這一部分患者術(shù)后自理能力不足，大多數(shù)患者衣食住行均需要主要照護(hù)者協(xié)助，因此患者的治療康復(fù)中，主要照護(hù)者起重要作用。崔雪等[8]對280名晚期肝癌患者主要照護(hù)者從疾病知識、醫(yī)護(hù)相關(guān)行為、對患者癥狀的控制、臨終關(guān)懷知識、對患者的心理支持、家屬自身健康等方面進(jìn)行需求現(xiàn)狀調(diào)查，其中疾病知識需求和醫(yī)護(hù)相關(guān)行為得分最高，晚期肝癌患者主要照護(hù)者對這兩方面需求也最渴望，這與陳斯雯等[9]的研究相吻合。本研究通過對主要照護(hù)者實施營養(yǎng)干預(yù)培訓(xùn)，其營養(yǎng)相關(guān)知識得分明顯提升，觀察組出院時及出院后1個月營養(yǎng)知識平均得分高于對照組。因此，日常工作中將健康教育對象由患者擴展到主要照護(hù)者，為主要照護(hù)者制訂標(biāo)準(zhǔn)化、個性化的健康教育路徑，可系統(tǒng)性地加強患者及照護(hù)者對疾病知識的理解尤為重要。用醫(yī)護(hù)的實際行動帶動照護(hù)者，讓照護(hù)者從觀念轉(zhuǎn)變到實際行動，按照學(xué)組制訂的周食譜計劃為患者提供優(yōu)質(zhì)的飲食結(jié)構(gòu)。本研究中飲食記錄卡執(zhí)行率100%，微信小程序每日飲食打卡執(zhí)行率為89.24%，絕大多數(shù)時段執(zhí)行得很好，連續(xù)2次未打卡時本組研究人員進(jìn)行根源分析，查明原因，及時采取措施。通過對主要照護(hù)者實施營養(yǎng)干預(yù)培訓(xùn)，以達(dá)到提高患者生活質(zhì)量，提升護(hù)患滿意度的目的，本研究中觀察組護(hù)理滿意度高于對照組。

3.2 個性化具體化的營養(yǎng)干預(yù)有助于原發(fā)性肝癌患者術(shù)后康復(fù)及改善患者營養(yǎng)狀況

翟茂東等[10]對411例入住肝膽胰外科的患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，肝癌的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率最高（59.3%），有營養(yǎng)風(fēng)險的患者并發(fā)癥發(fā)生率為44.7%，對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者應(yīng)用營養(yǎng)支持后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，無營養(yǎng)風(fēng)險的患者應(yīng)用營養(yǎng)支持后并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯下降，反而升高。本研究納入對象均為原發(fā)性肝癌營養(yǎng)不良患者，經(jīng)術(shù)前調(diào)整，兩組患者營養(yǎng)狀況均得到改善，而觀察組經(jīng)過對主要照護(hù)者行個性化具體化的營養(yǎng)干預(yù)培訓(xùn)后，營養(yǎng)改善更為明顯，因此針對患者主要照護(hù)者實施個性化具體化的營養(yǎng)干預(yù)尤為重要，可有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，從而改善一系列術(shù)后并發(fā)癥。

4 小結(jié)

隨著加速外科理念的發(fā)展，營養(yǎng)干預(yù)已成為肝癌綜合治療的重要部分，常規(guī)對肝癌患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，及早發(fā)現(xiàn)和診斷營養(yǎng)不良及程度，及時給予合理的營養(yǎng)支持能提高患者的生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后[11]。同時醫(yī)營護(hù)人員應(yīng)加強多學(xué)科協(xié)作，加強與主要照護(hù)者之間的合作，向患者及其主要照護(hù)者強調(diào)飲食的重要性，為患者制訂適宜的營養(yǎng)改善方案，提高患者合理膳食依從性，提升主要照護(hù)者營養(yǎng)認(rèn)知的觀念并轉(zhuǎn)化為實際行動，為患者提供鮮美且營養(yǎng)豐富的飲食，最終改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。