楊曉霞 羅偉燕 鐘美桃

慢性病是全球致殘和死亡的主要原因，占醫(yī)療保健支出的一大部分。慢性病患者的護(hù)理需要多方面協(xié)作。在腎臟病學(xué)環(huán)境中，慢性腎臟?。–KD）患者疾病早期階段可能無(wú)明顯癥狀，后期癥狀會(huì)越發(fā)嚴(yán)重，導(dǎo)致管理并不理想[1]。 證據(jù)表明，充分護(hù)理協(xié)調(diào)可降低患者發(fā)病率、病死率，減少總體成本和住院次數(shù)[2]。許多國(guó)家都在尋找改善護(hù)理協(xié)調(diào)的辦法。研究表明，慢性病管理促進(jìn)了患者和醫(yī)療保健專業(yè)人員之間的聯(lián)系，以及醫(yī)療保健提供者之間的互動(dòng)[3]。這種干預(yù)模式特點(diǎn)能夠加強(qiáng)對(duì)患者的隨訪，從而快速檢測(cè)患者健康狀況可能惡化的早期癥狀[4]。從理論上講，更好地控制慢性病對(duì)整體醫(yī)療保健產(chǎn)生的重大影響，限制支出并減少急癥護(hù)理和住院治療的需求[5]。研究表明，慢性病管理能夠更好地控制血壓、血糖和哮喘癥狀[6]。慢性病管理還可以幫助患者更好地了解和控制慢性疾病，從而提高患者的生活質(zhì)量和自主性[7]。CKD患者可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如導(dǎo)管功能障礙、感染、營(yíng)養(yǎng)不良和疲勞。CKD患者的營(yíng)養(yǎng)不良與其生活質(zhì)量較低、住院率較高、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高，以及發(fā)病率和病死率增加有關(guān)[8]。因此，監(jiān)測(cè)和管理接受腹膜透析的CKD患者營(yíng)養(yǎng)狀況非常重要。本研究探討慢性病管理對(duì)CKD腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致貧血和生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年1月—2020年8月在高州市人民醫(yī)院腎臟科進(jìn)行腹膜透析的137例CKD患者為研究對(duì)象，且符合腎臟生存質(zhì)量指導(dǎo)（KDOQI）指南對(duì)CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)分期患者全部為CKD 5期，其中男 72例，女 65例；年齡31～85歲，平均62.38±5.44歲。納入條件：年齡滿18周歲；接受常規(guī)腹膜透析治療至少3個(gè)月；同意慢性病管理的條例方案并簽署知情同意書。排除條件：患者處于不穩(wěn)定狀態(tài)；合并有呼吸、消化道和泌尿系統(tǒng)的感染；有促紅細(xì)胞生成素藥物使用史；患有精神疾病史；無(wú)法閱讀漢字和存在交流障礙者；妊娠、哺乳期患者。本研究經(jīng)醫(yī)院研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均提供了參與研究的書面知情同意書。按照組間基本特征均衡可比的原則分為對(duì)照組68例和觀察組69例 。對(duì)照組患者平均年齡62.41±4.25歲；男32例，女36例；平均BMI 20.86±1.05；58例已婚并維持婚姻狀態(tài)，9例未婚，1例喪偶處于單身狀態(tài)；本科及以上學(xué)歷15例，本科以下學(xué)歷53例；家庭收入＜6000元/月46例 ，≥6000元/月22例；原發(fā)病因：慢性腎小球腎炎42例， 糖尿病腎病14例，高血壓腎病9例，其他疾病者3例。觀察組平均年齡63.75±5.44歲；男40例，女29例；平均BMI為1.09±1.47；56例已婚并維持婚姻狀態(tài)，10例未婚，3例喪偶處于單身狀態(tài)；本科及以上13例，本科以下學(xué)歷56例；家庭收入<6000元/月43例，≥6000元/月26例；原發(fā)病因：慢性腎小球腎炎39例，糖尿病腎病17例，高血壓腎病6例，其他疾病7例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組患者接受常規(guī)腹膜透析護(hù)理，包括入院時(shí)給患者講解腹膜透析相關(guān)知識(shí)以及注意事項(xiàng)；住院期間指導(dǎo)患者正確進(jìn)行無(wú)菌操作以及出現(xiàn)緊急事情時(shí)的處理方法；出院時(shí)告知患者日常注意事項(xiàng)等。

1.2.2 觀察組患者接受慢性病管理方案的護(hù)理措施，具體內(nèi)容如下。

（1）建立慢性病管理團(tuán)隊(duì)：由主治醫(yī)生1名、護(hù)士長(zhǎng)及腹膜透析?？谱o(hù)士7名組建成特色慢性病管理團(tuán)隊(duì)。

（2）建立慢性病管理檔案：在特色慢性病管理理念的指導(dǎo)下，建立健康檔案。

（3）知識(shí)教育：建立“腹透之旅”公眾號(hào)、“大家庭”微信群，每月以講座等形式定期向患者推送COPD相關(guān)知識(shí)，深入調(diào)查患者提出的健康問(wèn)題。此外，每周舉辦1次腹膜透析自我管理健康講座，主要包括環(huán)境準(zhǔn)備和腹膜透析操作知識(shí)，講解腹膜透析常見(jiàn)的并發(fā)癥和對(duì)應(yīng)措施。

（4）飲食管理：向患者及家屬發(fā)放適宜病情的飲食手冊(cè)，由家屬監(jiān)督患者膳食管理情況，注意要低磷、低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白膳食，低鉀膳食，并保證食物種類多樣性，注重營(yíng)養(yǎng)均衡。

（5）病例管理：指導(dǎo)患者在自我管理手冊(cè)中記錄自己的飲食，包括日常飲食的種類和數(shù)量。臨床營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)飲食記錄提出飲食建議，并制訂目標(biāo)飲食。每月組織1次CKD科普講座，使患者了解疾病相關(guān)知識(shí)。每2周對(duì)患者進(jìn)行1次電話隨訪，督促患者嚴(yán)格執(zhí)行特色慢性病管理要求。

（6）心理調(diào)節(jié)：根據(jù)患者的具體情況，每周1次電話隨訪，每月進(jìn)行1次面對(duì)面的交流，通過(guò)語(yǔ)氣、表情、行為等對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使他們處于穩(wěn)定的正面情緒中，解除患者對(duì)疾病的恐懼、焦慮。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）生活質(zhì)量評(píng)估：采用SF-36量表，該量表包括8個(gè)維度，即生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康、總體健康，得分范圍為 0～100分，分?jǐn)?shù)越高則代表患者圍術(shù)期的生活質(zhì)量越高[9]。

（2）患者貧血指標(biāo)：檢測(cè)患者血紅蛋白、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、磷脂酰絲氨酸外露和紅細(xì)胞比容等指標(biāo)。

（3）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)：檢測(cè)患者BMI、白蛋白和前白蛋白含量。

（4）護(hù)理效果：①自我護(hù)理知識(shí)掌握情況；②護(hù)理后健康生活方式的依從性；③護(hù)理滿意度。護(hù)理效果判定標(biāo)準(zhǔn)：透析后患者自我護(hù)理知識(shí)掌握程度佳，健康生活方式的依從性好，護(hù)理滿意，為顯效；透析后患者自我護(hù)理知識(shí)掌握程度基本達(dá)到目標(biāo)，健康生活方式的依從性較好，護(hù)理評(píng)估為比較滿意，為有效；透析后患者自我護(hù)理知識(shí)掌握程度程度不佳，基本沒(méi)有增進(jìn)，健康生活方式的依從性較差，出現(xiàn)多次不配合治療和護(hù)理的行為，護(hù)理評(píng)估為不滿意者，為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t或t’檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組患者的評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者貧血檢查指標(biāo)比較

觀察組患者血紅蛋白、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、紅細(xì)胞比容高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），磷脂酰絲氨酸外露程度低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者貧血檢查指標(biāo)比較

2.3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

觀察組患者BMI、白蛋白和前白蛋白含量均高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者護(hù)理干預(yù)效果比較

觀察組護(hù)理干預(yù)效果優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理干預(yù)效果比較

3 討論

CKD是一個(gè)全球性問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的生活。與CKD 相關(guān)的貧血主要是由于患病腎臟無(wú)法產(chǎn)生足夠量的內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素所致[10]。貧血的患病率隨著腎功能的進(jìn)行性惡化而增加，并且?guī)缀跤绊懰兄卸戎林囟菴KD患者，這嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[11]。腹膜透析是CKD患者腎臟替代的一種有效治療方法。腹膜透析治療的結(jié)果導(dǎo)致血液中多余的廢物和液體被清除到透析液中，為CKD患者提供更好的生活質(zhì)量和生存率。

腹膜透析的技術(shù)創(chuàng)新減少了CKD治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，使患者得以長(zhǎng)期維持透析[12]。然而，腹膜透析患者具有營(yíng)養(yǎng)不良的高風(fēng)險(xiǎn)，患病率約為40 %。以前的研究建議對(duì)CKD患者進(jìn)行負(fù)透析治療，并進(jìn)行持續(xù)的隨訪計(jì)劃和護(hù)理措施，但未能將重點(diǎn)放在慢性病管理上[13]。缺乏為患者量身定制的管理干預(yù)措施，也缺乏醫(yī)生的充分監(jiān)測(cè)，這可能會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生錯(cuò)誤的營(yíng)養(yǎng)攝入理念，并在飲食習(xí)慣中造成混亂。因此，堅(jiān)持慢性病管理對(duì)于改善健康結(jié)果、生活質(zhì)量和具有成本效益的醫(yī)療保健至關(guān)重要[14-16]。近年來(lái)，使用慢性病管理模型對(duì)慢性病患者產(chǎn)生了積極的影響[17-19]。CKD患者需要綜合的健康和社會(huì)護(hù)理，以保持理想的生活質(zhì)量并降低疾病過(guò)程中的發(fā)病率[20-22]。在本研究中，與對(duì)照組相比，觀察組患者的社會(huì)功能、情感職能、精神健康、軀體疼痛、生理功能、生理職能、總體健康和活力等各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組，觀察組的患者表現(xiàn)出更高的生活質(zhì)量，尤其是在心理社會(huì)問(wèn)題方面。這說(shuō)明，對(duì)病患需求的滿足，對(duì)患者身心的關(guān)懷，對(duì)患者生命價(jià)值的尊重，即是對(duì)患者進(jìn)行的恰當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷，其能夠更好地改善護(hù)患關(guān)系，提升患者的生活質(zhì)量。

通過(guò)血常規(guī)分析，觀察組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和貧血較對(duì)照組也得到了改善，在腎功能方面，通過(guò)慢性病管理的患者病情恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組。慢性病管理目標(biāo)是控制癥狀并促進(jìn)可延緩疾病進(jìn)展的生活方式。本研究中慢性病管理模式，包括出院前和出院后的訪談技術(shù)，通過(guò)了解患者的疾病經(jīng)歷并將治療方案的需求融入他們自己的生活方式，最大化使當(dāng)代醫(yī)療技術(shù)人性化。這種管理模式為腹膜透析的患者提供技術(shù)和教育支持，鼓勵(lì)患者參與自身的疾病管理，從心理健康、飲食干預(yù)、病例管理等方案增加了慢性病管理護(hù)士與患者之間的融洽關(guān)系，從而改變患者行為并最終提高干預(yù)效果。

綜上所述，慢性病管理可提高腹膜透析CKD患者的生活質(zhì)量，改善營(yíng)養(yǎng)不良引起的貧血。本研究存在的局限性是納入的受試者例數(shù)較少，且觀察時(shí)間較短。后繼研究計(jì)劃納入更多患者，并設(shè)計(jì)大樣本隊(duì)列研究，以使研究結(jié)論更加具有地域代表性。