宋海玲 呂培華 聶貝貝

2017年世界衛(wèi)生組織研究數(shù)據(jù)顯示，全球每年因腦卒中死亡人數(shù)約580萬(wàn)，已經(jīng)成為全球第2位致死性疾病[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腦卒中病死率逐漸降低，但在幸存者中，70%以上存在不同程度的肢體功能障礙，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。有效的康復(fù)訓(xùn)練可降低關(guān)節(jié)痙攣、肩手綜合征以及足下垂等并發(fā)癥[2]。由于醫(yī)療資源有限，90%以上有康復(fù)需求患者選擇居家康復(fù)，而腦卒中患者肢體功能障礙恢復(fù)特點(diǎn)需每日居家訓(xùn)練45 min以上，才能夠保證康復(fù)效果[3]。但患者在出院后，經(jīng)濟(jì)、交通等因素限制患者得到及時(shí)、有效的專(zhuān)業(yè)康復(fù)指導(dǎo)，導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)[4]?；诙噙_(dá)理念指導(dǎo)下的延續(xù)護(hù)理是針對(duì)患者在各個(gè)恢復(fù)階段中所預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)給予相關(guān)指導(dǎo)，并根據(jù)患者病情恢復(fù)情況制訂相應(yīng)措施，并以微信平臺(tái)作為載體，將訓(xùn)練指南、視頻分解動(dòng)作、真人遠(yuǎn)程指導(dǎo)以及訓(xùn)練日記傳送給患者，及時(shí)幫助其規(guī)范康復(fù)動(dòng)作，滿(mǎn)足其延續(xù)護(hù)理過(guò)程多種需求的既達(dá)效應(yīng)[5]。為此，本文就多達(dá)理念指導(dǎo)下的延續(xù)護(hù)理對(duì)腦卒中患者功能康復(fù)的影響進(jìn)行深入分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月—2020年12月在我院治療的80例腦卒中患者為研究對(duì)象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。兩組患者人口學(xué)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除條件

納入條件：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；經(jīng)過(guò)頭顱MRI或CT檢查確診；神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分為5～15分；出院后需居家康復(fù)的患者；具備智能手機(jī)；患者及家屬對(duì)本次研究知情；獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；年齡60～80歲，首次發(fā)病。排除條件：合并嚴(yán)重心、肝、腎功能缺損者；合并認(rèn)知功能、精神功能障礙者；存在其他疾病影響運(yùn)動(dòng)功能者；骨關(guān)節(jié)疾病所導(dǎo)致的肢體功能障礙者；合并聽(tīng)、視力障礙者；合并全身性惡性腫瘤者；出院后轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)接受康復(fù)治療者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)延續(xù)指導(dǎo)，在患者出院前，發(fā)放護(hù)理手冊(cè)，提供飲食、用藥、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，每周對(duì)患者上門(mén)回訪或電話隨訪1次，解答患者和家屬的疑惑，監(jiān)督患者定期回院復(fù)查[7]。

1.3.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施多達(dá)理念指導(dǎo)下的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，具體如下：

1.3.2.1 評(píng)估 出院前，根據(jù)患者年齡、文化背景、用藥情況和疾病恢復(fù)程度綜合評(píng)估，向患者及家屬講解本次研究的目的和意義，分析目前研究存在的問(wèn)題，確定護(hù)理方向。

1.3.2.2 全面知識(shí)傳播 向患者發(fā)放院外康復(fù)訓(xùn)練指南，根據(jù)病情制訂具體、圖文對(duì)照、有量化要求的訓(xùn)練方案。指導(dǎo)患者做好每日訓(xùn)練日記，強(qiáng)調(diào)院外康復(fù)訓(xùn)練重要性，獲取并分析訓(xùn)練日記中存在的問(wèn)題，引導(dǎo)患者查找問(wèn)題根本原因，與患者和家屬共同探討解決方案，納入下次回訪追蹤內(nèi)容中。

1.3.3.3 康復(fù)內(nèi)容 將不同康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容制作成視頻，通過(guò)微信平臺(tái)傳輸給患者，訓(xùn)練內(nèi)容遵從被動(dòng)-主動(dòng)、簡(jiǎn)單-繁瑣、單一-樣式多樣化，以及循序漸進(jìn)原則，將訓(xùn)練內(nèi)容制作成視頻供患者和家屬學(xué)習(xí)。訓(xùn)練步驟如下。

（1）起坐訓(xùn)練（出院后1 d～1周）：包括輔助、主動(dòng)起坐訓(xùn)練2部分，3組/次，2次/d。①輔助起坐訓(xùn)練。協(xié)助患者健側(cè)足部插入患側(cè)腿下，患側(cè)手搭在家屬肩部，健側(cè)肘部支撐上身，家屬扶住患者雙肩，健側(cè)腿帶動(dòng)患側(cè)腿移動(dòng)至床邊，肘關(guān)節(jié)伸直，保持穩(wěn)定坐起。②主動(dòng)坐起訓(xùn)練。指導(dǎo)患者雙手合十交叉，健側(cè)腿帶動(dòng)患側(cè)腿移動(dòng)至床邊，頸部前屈，軀體緩慢轉(zhuǎn)向健側(cè)，雙手放松，健側(cè)肘部支撐身體坐起。

（2）椅座位站起訓(xùn)練（出院后2～3周）：包括輔助、主動(dòng)站起訓(xùn)練2部分，3組/次，2次/d。①輔助站起訓(xùn)練。選擇合適的靠椅背，患者雙腳放在地面，家屬用膝部頂住患者膝部，雙手扶穩(wěn)患者腰部，患者完成伸髖、伸膝動(dòng)作后站起。②獨(dú)立站起訓(xùn)練?；颊唠p手十字交叉握住，伸展上肢，身體微微前傾，肩部超過(guò)膝蓋后，完成伸膝、抬臀動(dòng)作，站起。在此過(guò)程中，家屬站于患者前面，做好保護(hù)措施，預(yù)防跌倒。

（3）平衡訓(xùn)練（出院后4～5周）：①單側(cè)肢體站立訓(xùn)練。家屬站立患者身旁，協(xié)助其站立，雙腳分開(kāi)與肩部同寬，抬頭且上身保持直立，健側(cè)手部扶住家屬，患側(cè)下肢屈曲，緩慢抬離地面，完成單側(cè)下肢站立，維持該姿勢(shì)15 s,換另側(cè)下肢訓(xùn)練，2次/d。②重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練?；颊哒玖⑽唬笇?dǎo)患者軀干分別向左、向右傾斜完成訓(xùn)練，10組/次，2次/d。③動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練。家屬與患者之間距離視患者能力而定，在胸前傳遞物品，及時(shí)調(diào)整傳遞角度、力度，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度，15 min/次，1次/d。

（4）抗痙攣訓(xùn)練（出院后6～7周）：①上肢位置定點(diǎn)訓(xùn)練。協(xié)助患者患側(cè)上肢抬升至最高位置，同時(shí)腕關(guān)節(jié)背屈、拇指外展、手指伸展，雙手十指交叉并上舉，屈肘，保持該姿勢(shì)15～20 s，1次/d。②膝關(guān)節(jié)屈曲與保持訓(xùn)練?；颊吒┡P位，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲呈90°，2次/d。③橋式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。患者仰臥屈膝位，雙手交叉放在胸前或平放在身體兩側(cè)，獨(dú)立完成臀部抬起或家屬輔助抬起，保持姿勢(shì)5～8 s，10組/次，2次/d。

（5）肢體功能強(qiáng)化訓(xùn)練（出院后第8周）：①上肢支撐?；颊咦唬紓?cè)手部扶住床面，在不同角度上完成接收物、肘關(guān)節(jié)彎腰取物動(dòng)作。②步行功能訓(xùn)練。以糾正步態(tài)姿勢(shì)和強(qiáng)化下肢力量訓(xùn)練為主，包括抑制骨盆上移訓(xùn)練、足跟著地訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)引導(dǎo)向前邁步訓(xùn)練[8]。

1.3.3.4 隨訪 護(hù)理人員通過(guò)微信視頻方式回訪，做好追蹤指導(dǎo)和糾正。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）運(yùn)動(dòng)功能：采用肢體功能運(yùn)動(dòng)量表（FMA）評(píng)價(jià)，該量表分為上肢功能和下肢功能。上肢功能包括上肢反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、反射亢進(jìn)、腕穩(wěn)定性、手指運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力與速度，共66分。下肢功能部分包括仰臥位、坐位、站位的反射活動(dòng)、聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)、伴有聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)，共34分。上肢與下肢部分總分100分，分?jǐn)?shù)越高患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果越好。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.869[9]。

（2）神經(jīng)功能缺損程度：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià)，總分42分。<4分為輕度卒中，5～15分為中度卒中，15～20分為中重度卒中，>20分為重度卒中。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.871[10]。

（3）自理能力：采用改良Barthel指數(shù)量表評(píng)價(jià)，量表包括穿衣、進(jìn)食、如廁、修飾、上下樓梯、平地行走、床椅轉(zhuǎn)移、控制大便、控制小便、洗澡10個(gè)維度，總分100分。100分可完全自理，不需要協(xié)助；60～99分為輕度殘疾，但生活基本可自理；40～59分為中度殘疾，生活需要他人協(xié)助；20～39分為重度殘疾，在生活上需要很大的幫助；<20分為完全殘疾，生活完全需要他人幫助[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組FMA、NHISS評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組FMA、NHISS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組FMA評(píng)分高于對(duì)照組，NHISS評(píng)分低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組FMA、NHISS評(píng)分比較（分）

2.2 兩組自理能力水平比較

干預(yù)前，兩組自理能力評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組自理能力評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組自理能力評(píng)分比較（分）

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，腦卒中患者生存率有所提高，但引起的神經(jīng)功能障礙影響其運(yùn)動(dòng)功能，繼而導(dǎo)致日常生活能力喪失，且病后產(chǎn)生不良心理狀態(tài)也會(huì)影響生活質(zhì)量，對(duì)腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理尤為重要。世界衛(wèi)生組織推出的中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南提出，當(dāng)48 h后腦卒中患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展，可進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，其康復(fù)效果與患者預(yù)后存在密切聯(lián)系[12]。但由于康復(fù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容復(fù)雜，患者記憶能力有限，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作要領(lǐng)掌握不足，導(dǎo)致患者出院后無(wú)法堅(jiān)持鍛煉，預(yù)后效果不佳[13]。常規(guī)延續(xù)康復(fù)管理缺乏連續(xù)性、目的性和針對(duì)性，且患者居家康復(fù)要領(lǐng)和訓(xùn)練強(qiáng)度不明確，導(dǎo)致康復(fù)存在局限性。

多達(dá)理念指導(dǎo)下的延續(xù)護(hù)理更具有目的性和計(jì)劃性，是針對(duì)患者在各恢復(fù)階段的預(yù)期恢復(fù)目標(biāo)給予相應(yīng)護(hù)理。由于腦卒中患者失去生活自理能力，康復(fù)過(guò)程中易產(chǎn)生抗拒、抑郁、煩躁等不良情緒，多達(dá)理念指導(dǎo)下的延續(xù)護(hù)理將訓(xùn)練動(dòng)作分解錄制成短視頻，在各個(gè)階段恢復(fù)中，指導(dǎo)患者完成填寫(xiě)訓(xùn)練日記，促使康復(fù)護(hù)理措施的落實(shí)。

在多達(dá)理念指導(dǎo)下的延續(xù)護(hù)理更注重護(hù)患之間的溝通交流，及時(shí)解決康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)的問(wèn)題，并進(jìn)行反饋、指導(dǎo)，利于監(jiān)督患者訓(xùn)練，及時(shí)掌握患者病情恢復(fù)程度，提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員好感，從而消除不良情緒。在多達(dá)理念指導(dǎo)下的延續(xù)護(hù)理，在家屬的共同參與下進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容支撐面由大-小，從靜態(tài)-動(dòng)態(tài)，重心由低-高，提高患者平衡能力?？汞d攣訓(xùn)練中，主要包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，可促進(jìn)患側(cè)對(duì)感覺(jué)信息的識(shí)別，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)感覺(jué)信息輸入。在椅坐位站起訓(xùn)練中，根據(jù)腦卒中疾病恢復(fù)特點(diǎn)，在患者出院后4周完成分離運(yùn)動(dòng)模式，提升肌肉對(duì)關(guān)節(jié)的控制能力。在整體訓(xùn)練中，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼的共同參與，提高肌肉肌力和精細(xì)動(dòng)作能力，促進(jìn)肢體功能的康復(fù)。有效的康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)大腦神經(jīng)功能的重建，促進(jìn)大腦突觸細(xì)胞再生，降低腦神經(jīng)功能的損傷程度，提高患者生活自理能力[14]。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組肢體功能評(píng)分高于對(duì)照組，神經(jīng)功能缺損狀態(tài)評(píng)分低于對(duì)照組，生活自理能力評(píng)分高于對(duì)照組。這與楊葉芳[15]研究中，基于多達(dá)理念的延續(xù)護(hù)理干預(yù)可提高腦卒中患者吞咽功能和運(yùn)動(dòng)功能的研究結(jié)果一致。

綜上所述，多達(dá)理念指導(dǎo)下的康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)腦神經(jīng)功能重建，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，提高其日常生活自理能力。本研究仍存在一定的局限性：由于客觀條件和研究時(shí)間有限，入院樣本量較少，隨訪時(shí)間較短。同時(shí),本研究選取1所三級(jí)甲等醫(yī)院的80例腦卒中患者為研究對(duì)象，在某些方面可能存在共性，結(jié)果可能出現(xiàn)偏頗，對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果可能產(chǎn)生一定的影響。因此,期待多中心、大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間證實(shí)本次研究結(jié)論。