孫晉潔 朱慧 何伯圣

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是主要累及消化系統(tǒng)的慢性非特異性炎癥性癥候群，包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩?。–rohn’s disease，CD）。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示[1]，我國(guó)IBD發(fā)病率表現(xiàn)出強(qiáng)勁上升趨勢(shì)及地緣聚集性，預(yù)計(jì)2015—2025年中國(guó)IBD的患病率最高可能達(dá)到0.1%，居亞洲首位。IBD高發(fā)于18～49歲的青壯年人群，尚無(wú)治愈手段，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組將誘導(dǎo)及維持臨床緩解及黏膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)患者的長(zhǎng)期管理作為其治療目標(biāo)[2]。

IBD病程中，由于主被動(dòng)飲食限制，腸道上皮完整性受損、上皮轉(zhuǎn)運(yùn)功能減退，以及炎癥介導(dǎo)的基礎(chǔ)能量消耗增加，患者常合并多種形式的營(yíng)養(yǎng)狀況受損[3]。我國(guó)一項(xiàng)跨越10年的住院IBD患者研究結(jié)果提示，CD的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為64.6%，UC為45.4%，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）降低者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)95.7%[4]。炎癥因素與營(yíng)養(yǎng)受損互為因果，同時(shí)明顯增加IBD相關(guān)不良事件發(fā)生率，如住院率、急診手術(shù)率，增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。營(yíng)養(yǎng)受損是IBD重要的臨床表現(xiàn)，改善生活質(zhì)量是其治療目標(biāo)，而現(xiàn)有研究多為各自獨(dú)立的橫斷面調(diào)查，難以清晰描述兩者之間的關(guān)系。因此，本研究擬探索IBD患者營(yíng)養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量的相互關(guān)系，為臨床制訂營(yíng)養(yǎng)支持方案，維持患者合理營(yíng)養(yǎng)狀況，改善生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2019年1月—2020年6月在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的IBD患者。納入條件：確診炎癥性腸病，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年修訂的癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)[5]；知情同意，自愿參與調(diào)查；能正常進(jìn)行溝通交流；年齡≥16 周歲。排除條件:有認(rèn)知障礙，精神疾??；不能理解完成問(wèn)卷；合并糖尿病、惡性腫瘤、肝臟疾病等顯著影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況的急慢性疾??；腸道造口；妊娠及哺乳期女性。本研究經(jīng)南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，倫理審批號(hào)2019KW015。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1 一般資料調(diào)查由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、病程時(shí)間、并發(fā)癥、用藥治療史、營(yíng)養(yǎng)支持方式等，由患者自行填寫或在研究人員幫助下填寫。BMI由研究人員采用標(biāo)尺測(cè)量身高（單位：m），電子體重秤測(cè)量體質(zhì)量（單位：kg），BMI=體質(zhì)量/身高2（kg/m2）。本研究中，將接受口服或者管飼商品腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑如能全力、百普力、能全素作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 疾病活動(dòng)指數(shù)對(duì)CD患者采用Harvey-Bradshaw Index評(píng)估，>4 分為CD 活動(dòng)期；對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎患者采用Mayo score評(píng)估，Mayo score >2 分為 UC 活動(dòng)期。疾病活動(dòng)指數(shù)通過(guò)查閱病歷獲得。

1.2.3 生活質(zhì)量采用簡(jiǎn)體中文版炎癥性腸病生活質(zhì)量量表（inflammatory bowel disease questionnaire,IBDQ）評(píng)估。該量表由加拿大學(xué)者Guyatt等人設(shè)計(jì)，是目前世界范圍內(nèi)使用最廣泛，信度、效度最高的IBD生活質(zhì)量量表[6-8]。IBDQ包含腸道癥狀、全身癥狀、情感功能、社會(huì)功能4個(gè)維度共32個(gè)條目，每個(gè)條目有7個(gè)選項(xiàng)，依次賦值1～7分，總分32～224分，得分越高生活質(zhì)量越好。本研究者已經(jīng)獲得作者授權(quán)，獲得該量表使用權(quán)限，前期研究已經(jīng)證實(shí)簡(jiǎn)體中本版IBDQ Cronbach’sα系數(shù)為0.986，腸道癥狀等4個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù)為 0.937～0.987，折半系數(shù)為0.987，信度及效度良好，能敏感區(qū)分疾病的活動(dòng)期和緩解期，適用于炎癥性腸病患者生存質(zhì)量的調(diào)查[9]。

1.2.4 營(yíng)養(yǎng)狀況采用整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估表（scored patient generated subjective global assessment, PG-SGA）評(píng)估，該量表是中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)和腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)共同推薦的適用于IBD的主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具，包括體質(zhì)量丟失、疾病狀態(tài)、代謝應(yīng)激、體格檢查4部分[10]。PG-SGA總分0～35分，得分越高營(yíng)養(yǎng)狀況越差。經(jīng)過(guò)篩查得到PG-SGA分級(jí)，0～1分表示營(yíng)養(yǎng)良好，2～3分表示可疑，4～8分表示中度營(yíng)養(yǎng)不良，≥9分代表重度營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良切點(diǎn)值為≥4 分[11]。本研究采用該標(biāo)準(zhǔn)作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 資料收集方法

對(duì)研究小組成員統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格后進(jìn)入資料收集階段。問(wèn)卷由研究小組人員面對(duì)面發(fā)放給患者，一般資料調(diào)查表、IBDQ由患者本人或在研究者協(xié)助下現(xiàn)場(chǎng)填寫回收；疾病活動(dòng)指數(shù)、PG-SGA通過(guò)查閱病歷結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查由研究者填寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

雙人核對(duì)錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示；組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；采用多元逐步線性回歸分析生活質(zhì)量的影響因素；采用Spearman相關(guān)性分析探討IBD患者營(yíng)養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量的相關(guān)性。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

排除各種失訪、數(shù)據(jù)收集不全等因素，本研究最終完成73例患者的數(shù)據(jù)收集，病程0～30年，其中男 45例，女28例；UC患者39例，CD患者34例；疾病活動(dòng)期共26例，占總樣本的35.62%。本研究納入的IBD患者的IBDQ總分為135.26±32.29，CD患者IBDQ分為132.12±35.14，UC患者的IBDQ總分為138.00±29.77，UC患者生活質(zhì)量得分高于CD患者。

2.2 IBD生活質(zhì)量影響因素分析

2.2.1 影響IBD患者生活質(zhì)量得分的單因素分析單因素分析顯示，疾病類型、疾病狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、工作情況是影響IBD患者生活質(zhì)量評(píng)分的相關(guān)因素，見(jiàn)表1。

表1 影響IBD患者生活質(zhì)量得分的單因素分析

2.2.2 IBD患者生活質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析以IBDQ得分為因變量，以患者一般資料中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量（原值代入），進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，疾病類型、疾病狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況成為影響患者生活質(zhì)量的主要因素，見(jiàn)表2。

表2 IBD患者生活質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析

2.2.3 IBD患者生活質(zhì)量與營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)研究本研究中收集了生活質(zhì)量與營(yíng)養(yǎng)狀況數(shù)據(jù)，其中營(yíng)養(yǎng)狀況是分級(jí)資料，數(shù)據(jù)預(yù)處理中將PG-SGA評(píng)分轉(zhuǎn)化為等級(jí)資料，營(yíng)養(yǎng)良好=1，可疑=2，中度營(yíng)養(yǎng)不良=3，重度營(yíng)養(yǎng)不良=4，數(shù)字等級(jí)越高，營(yíng)養(yǎng)損害越重。生活質(zhì)量得分與PG-SGA等級(jí)進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示，IBD患者整體、特別是CD患者，營(yíng)養(yǎng)不良與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，即營(yíng)養(yǎng)不良等級(jí)越高，生活質(zhì)量下降越為明顯，表現(xiàn)出較強(qiáng)的相關(guān)性,而UC的營(yíng)養(yǎng)狀況與IBDQ總分及其各維度之間無(wú)線性相關(guān)，見(jiàn)表3。

表3 IBD患者營(yíng)養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析（r）

3 討論

3.1 營(yíng)養(yǎng)狀況與IBD患者生存質(zhì)量總分的相關(guān)性分析

炎癥性腸病病因尚不明確，營(yíng)養(yǎng)狀況受損是其最常見(jiàn)表現(xiàn)之一。本研究結(jié)果提示，IBD患者中顯見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)受損， 即使患者住院接受常規(guī)藥物治療及營(yíng)養(yǎng)支持，仍有26.5%的CD患者合并中度營(yíng)養(yǎng)不良，58.8%的患者存在重度營(yíng)養(yǎng)不良，CD患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于UC。該研究結(jié)果與田雨等[4]研究結(jié)果類似。IBD是伴隨患者終生的疾病，本研究結(jié)果提示營(yíng)養(yǎng)狀況與IBD患者的總體生活質(zhì)量總分間的Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示出較強(qiáng)的聯(lián)系，在CD患者營(yíng)養(yǎng)與生活質(zhì)量中表現(xiàn)出極強(qiáng)的相關(guān)性，CD患者壽命略短于一般人群，意味著患者將長(zhǎng)期面對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況受損的問(wèn)題，研究者應(yīng)該高度重視CD患者的營(yíng)養(yǎng)管理，并致力于長(zhǎng)期改善患者的生活質(zhì)量。

3.2 營(yíng)養(yǎng)狀況與IBD生存質(zhì)量各維度的相關(guān)性分析

3.2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況與腸道維度的相關(guān)分析本研究中CD患者的腸道維度得分(47.79±9.41分)高于UC（44.77±7.90分）患者，也是其生活質(zhì)量各維度中唯一高于UC的，CD可以累及自口腔到肛門的全消化道，主要累及小腸，小腸是人體營(yíng)養(yǎng)吸收的主要部位，對(duì)患者整體營(yíng)養(yǎng)狀況的影響更為明顯。UC主要是從直腸開始向近端延伸的黏膜炎癥，根據(jù)累及部位的不同，癥狀也各不相同，如累及直腸可以出現(xiàn)里急后重，結(jié)腸病變后黏液膿血便、便血癥狀也更加顯著，種種因素疊加，使UC患者腸道癥狀更加明顯，得分降低。不同病種的營(yíng)養(yǎng)狀況受損情況也不相同，Spearman相關(guān)分析結(jié)果揭示了更深層次隱藏的關(guān)聯(lián)。CD患者營(yíng)養(yǎng)受損與腸道維度間顯示了高度的關(guān)聯(lián)性，而UC患者兩者間無(wú)關(guān)聯(lián)性，提醒在進(jìn)行疾病管理時(shí)，對(duì)CD患者更應(yīng)關(guān)注營(yíng)養(yǎng)管理，而對(duì)于UC患者，更應(yīng)重視腸道癥狀的控制。

3.2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況與全身維度的相關(guān)分析Spearman相關(guān)分析數(shù)據(jù)提示，CD患者營(yíng)養(yǎng)受損與其全身維度的生活質(zhì)量間關(guān)聯(lián)度強(qiáng)度很高，提示CD患者有更明顯的全身癥狀。對(duì)IBD患者而言，疲乏是其最常見(jiàn)的全身癥狀與表現(xiàn)[12]。IBD的營(yíng)養(yǎng)不良主要是蛋白質(zhì)-能量型營(yíng)養(yǎng)不良，常見(jiàn)肌肉體減少。腸道炎癥因子、腸系膜脂肪分泌的脂肪因子可抑制骨骼肌氧化磷酸化，誘發(fā)肌肉組織減少和肌肉萎縮[13]。肌肉體質(zhì)量和力量的降低已被證實(shí)是機(jī)體功能下降的可靠依據(jù)，可降低患者生活質(zhì)量，增加入院率、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、致殘率、病死率[14]。通過(guò)客觀測(cè)量IBD患者的外周骨骼肌力，發(fā)現(xiàn)肌力下降與疲乏等全身癥狀密切相關(guān)[15-16]。IBD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善是全身癥狀改善的基礎(chǔ)與第一步，在IBD疾病管理中應(yīng)注意在改善營(yíng)養(yǎng)狀況的基礎(chǔ)上，維持適度的肌肉運(yùn)動(dòng)，從而降低炎癥因子、脂肪因子表達(dá)水平，全面緩解全身癥狀、改善機(jī)體功能，提升生活質(zhì)量。

3.2.3 營(yíng)養(yǎng)狀況與情感維度的相關(guān)分析本研究中，CD患者情感維度生活質(zhì)量與營(yíng)養(yǎng)狀況顯示出強(qiáng)烈的關(guān)聯(lián)度。IBD患者中，焦慮、抑郁發(fā)生率高于常模[17]，以CD患者更為明顯。生理機(jī)能是抑郁程度的獨(dú)立影響因素[18]，IBD疾病本身的治療是IBD精神心理治療的基礎(chǔ)[19]。因此，對(duì)于CD患者，尤應(yīng)注意進(jìn)行精神心理疾病的篩查及干預(yù)，從而改善精神健康狀況，提升整體生活質(zhì)量。

3.2.4 營(yíng)養(yǎng)狀況與社會(huì)維度的相關(guān)分析本研究發(fā)現(xiàn)CD患者營(yíng)養(yǎng)狀況與社會(huì)維度生活質(zhì)量表現(xiàn)出較強(qiáng)的相關(guān)性，這種隱匿的關(guān)系值得研究者深思。IBD高發(fā)于青壯年人群，該年齡段人群社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重，突出的腸道癥狀、復(fù)雜的炎癥免疫因素、疾病遷延、反復(fù)入院的風(fēng)險(xiǎn)，加重了社會(huì)負(fù)擔(dān)。

4 結(jié)論

IBD患者中常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)受損，本研究通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，揭示了營(yíng)養(yǎng)受損與IBD生存質(zhì)量下降間的深層次的聯(lián)系。營(yíng)養(yǎng)管理是IBD綜合管理措施中的基礎(chǔ)與重要環(huán)節(jié)，但僅作營(yíng)養(yǎng)支持是不夠的。護(hù)理人員作為疾病管理的實(shí)際落實(shí)者，應(yīng)當(dāng)在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的基礎(chǔ)上，合理落實(shí)肌肉鍛煉、心理測(cè)評(píng)與干預(yù)等措施，提供患者社會(huì)交流的平臺(tái)，從而使?fàn)I養(yǎng)支持發(fā)揮1+1>2的效能，在控制炎癥性活動(dòng)、提升患者整體生活質(zhì)量中發(fā)揮最大的作用，從而使患者最大程度獲益。