孫健芳 馬小榮 李文華 郝芳 張恒濤 王曉冬

2019年，國務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》指出要加快公立醫(yī)院改革，建立科學(xué)的醫(yī)療績效評價機制，將績效考核作為進一步深化改革的重要內(nèi)容，通過績效考核，推動三級公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理，促進收入分配更科學(xué)、公平，實現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升[1]。本項目在傳統(tǒng)收支結(jié)余績效分配模式基礎(chǔ)之上，通過劃分職系、重組績效分配模式，構(gòu)建了基于崗位價值評估的護理績效評價體系，對調(diào)動護理人員積極性、促進護理質(zhì)量與安全起到了積極的作用。

1 方法

1.1 劃分職系，重組績效分配模式

以蘭州市三級綜合醫(yī)院蘭州市第二人民醫(yī)院為改革試點，全院編制床位750張，核定內(nèi)設(shè)機構(gòu)70個，其中行政后勤科室24個，臨床科室37個，醫(yī)技科室9個；護理單元29個。通過對各級各類崗位進行摸底和梳理，根據(jù)崗位性質(zhì)、人員職責(zé)、工作內(nèi)容等將崗位劃分為醫(yī)療、護理、醫(yī)技、行政、后勤等不同職系，各職系績效獨立核算分配。

1.2 構(gòu)建護理績效評價體系

1.2.1 護理單元類別評定

（1）關(guān)鍵指標（KPI）考核法[2]：根據(jù)護理單元工作性質(zhì)，從工作強度、難度、責(zé)任風(fēng)險、成本效益4個維度出發(fā)，每個維度選取3～4個關(guān)鍵指標，并賦予不同權(quán)重，測評結(jié)果以分值體現(xiàn)。

臨床護理單元KPI包含①強度與效率指標，包括出院患者數(shù)、床位周轉(zhuǎn)率、床位使用率、各級手術(shù)臺次、實占床日數(shù)等；②工作難度及風(fēng)險考核指標包括危重患者人數(shù)、特、一級護理患者占比、搶救人次等；③成本與效益指標，包括科室收入、邊際貢獻。

醫(yī)技輔護理單元KPI包括①強度與效率指標，包括人均服務(wù)患者數(shù)、人均護理耗時數(shù)；②工作難度及風(fēng)險考核指標包括直接護理與間接護理項次及點值；③成本與效益指標，包括科室收入、邊際貢獻。

（2）模糊綜合評價法[3]：選取醫(yī)院護士長以上護理管理人員35名，臨床護士280名，對各護理單元進行測評打分。

護理管理人員選取標準包括①了解各護理單元工作性質(zhì)及特點；②在護理工作領(lǐng)域有豐富的經(jīng)驗；具有10年以上臨床護理工作經(jīng)歷或5年以上護理管理經(jīng)驗；③具有嚴謹、求真、務(wù)實的科學(xué)態(tài)度。

護理人員選取標準包括①了解醫(yī)院各科室情況及各護理單元工作性質(zhì)與特點；②具有5年以上臨床護理工作經(jīng)驗；③具有嚴謹、求真、務(wù)實的科學(xué)態(tài)度。

評價指標：勞動強度、工作難度、責(zé)任風(fēng)險，權(quán)重分別為30%、30%、40%。

（3）確定護理單元類別及薪酬水平：綜合關(guān)鍵指標考核得分與模糊綜合評價得分，以60%和40%的權(quán)重計算總分并排序，將護理單元劃分為ABCD 4個類別，其中A類6個，分別為普外/肝膽胰外一科、普外/肝膽胰外二科、腫瘤外科、手術(shù)麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科護理單元。B類8個，分別為急診、神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科、骨科/胸外科、兒科、感染科、肝病科、內(nèi)鏡中心護理單元。C類9個，分別為泌尿外科、心內(nèi)科、綜合內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、中西醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、門診、血液凈化科護理單元。D類6個，放射科、功能科、核磁科、消毒供應(yīng)中心、體檢中心、轉(zhuǎn)運中心。參照歷史薪酬水平，測算飽和工作狀態(tài)下不同類別護理單元績效薪酬水平。

1.2.2 確立護理單元薪酬效率指標根據(jù)護理單元類別及工作特性，分別確定月度效率指標。結(jié)合床位使用率，測算各效率指標的飽和工作量。臨床護理單元效率指標及權(quán)重：出院患者數(shù)（20%）、床位周轉(zhuǎn)率（10%）、手術(shù)或?qū)？撇僮骼危?0%）、實占床日（30%）、邊際貢獻（20%）。 醫(yī)技輔護理單元效率指標及權(quán)重：服務(wù)患者數(shù)（30%）、各類檢查項次（30%）及工作耗時（20%）、邊際貢獻（20%）。

1.2.3 護理人員崗位系數(shù)評定

（1）層級崗位系數(shù)：根據(jù)本院護理人員結(jié)構(gòu)，按照工作年限、職稱、學(xué)歷、專業(yè)技能水平等要素將護理人員劃分為5層11級，每一級有明確的崗位能級要求及晉級考核標準。運用模糊綜合評價法評定各層級崗位系數(shù)。以1為基準，每一層級系數(shù)差距原則上不超過0.05。

（2）班次崗位系數(shù)：根據(jù)工作性質(zhì)、勞動負荷、專業(yè)需求等核定各護理單元崗位班次及數(shù)量，按照崗位說明及人員能力要求合理配置各崗位人員，達到人員能級與崗位相對應(yīng)。以科室為單位運用模糊綜合評價法由護理人員打分確定各班次崗位系數(shù)。以1為基準，各崗位系數(shù)差距原則上不超過0.5。

（3）護士工作質(zhì)量考核：根據(jù)本院“護士考核制度”，以50分為基礎(chǔ)，每月從職業(yè)行為規(guī)范、護理工作質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、組織紀律5個方面進行考核加減分。加分項包括獲得患者口頭或書面表揚者1次加0.5分；主持業(yè)務(wù)查房、床頭示教或教學(xué)授課1次加1分；參與護理管理或組織護理質(zhì)控查房加1～2分；獲得上級部門嘉獎1次加2分，等?？鄯猪棸I(yè)務(wù)考核不合格當月扣2分；患者投訴1次扣2分；發(fā)生護理差錯、事故根據(jù)情節(jié)嚴重程度扣2～10分不等。

1.3 護理績效分配

1.3.1 醫(yī)院—護理單元以飽和工作狀態(tài)下各類別護理單元績效薪酬為基準，結(jié)合月度效率指標與護理質(zhì)量核算績效薪酬，并發(fā)放至護理單元。

手術(shù)科室護理單元月綜合績效 = 護理單元飽和績效薪酬×（出院患者數(shù)增減幅%+床位周轉(zhuǎn)率增減幅%+手術(shù)例次增減幅%+實占床日增減幅%+邊際貢獻增減幅%）±護理質(zhì)量考核獎罰。

非手術(shù)科室護理單元月綜合績效 = 護理單元飽和績效薪酬×（出院患者數(shù)增減幅%+床位周轉(zhuǎn)率增減幅%+專科操作例次增減幅%+實占床日增減幅% +邊際貢獻增減幅%）±護理質(zhì)量考核獎罰。

醫(yī)技輔護理單元月綜合績效 = 護理單元飽和績效薪酬×（服務(wù)患者數(shù)增減幅%+檢查項次增減幅%+工作耗時增減幅%+邊際貢獻增減幅%）±護理質(zhì)量考核獎罰。

1.3.2 護理單元—個人護理單元根據(jù)人員層級崗位系數(shù)（30%）、班次崗位系數(shù)（50%）及工作質(zhì)量考核（20%）3部分發(fā)放績效薪酬。

每層級崗位系數(shù)績效=護理單元績效總額×30%／該護理單元護士層級崗位系數(shù)總和。

每班次崗位系數(shù)績效=護理單元績效總額×50%／該護理單元護士班次崗位系數(shù)總和。

工作質(zhì)量考核每分績效=護理單元績效總額×20%／該護理單元護士考核總分。

某護士績效薪酬=層級崗位績效+班次崗位績效+工作質(zhì)量考核績效。

2 評價

2.1 評價指標

2.1.1 績效改革前后護理單元績效薪酬系數(shù)比較比較護理績效改革實施前后各類別護理單元績效薪酬水平，為方便計算和統(tǒng)計分析，對2020年1—6月（績效改革前）和2021年1—6月（績效改革后）醫(yī)院運營管理科實際發(fā)放至各類別護理單元的績效薪酬總額進行歸一化處理，即統(tǒng)一除以一固定數(shù)值后換算為薪酬系數(shù)進行比較。

2.1.2 護理人員滿意度比較采用2017年國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局制定的全國公立醫(yī)院移動互聯(lián)網(wǎng)滿意度調(diào)查問卷之員工問卷[4]，選取其中與薪酬水平、公平性感受、職業(yè)價值感相關(guān)的5個條目進行統(tǒng)計分析。每個條目采用5級評分，A-非常不同意、B-比較不同意、C-一般、D-比較同意、E-非常同意。將非常不同意、比較不同意、一般均視為“不同意”；將非常同意、比較同意視為“同意”進行統(tǒng)計。

2.1.3 護理質(zhì)量考核結(jié)果比較護理績效改革前后，分別采用本院護理部制定的百分制質(zhì)量控制標準，對各護理單元護理質(zhì)量進行考核，重點比較分級護理、消毒滅菌、急救護理管理及護理文書4個方面的質(zhì)控評分。

2.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 績效改革前后護理單元績效比較

對2020年上半年（績效改革實施前）和2021年上半年（績效改革實施后）各類別護理單元績效薪酬系數(shù)進行比較，結(jié)果見表1。

表1 績效改革前后各類別護理單元績效薪酬系數(shù)比較

3.2 績效改革前后護理人員滿意率比較

分別調(diào)取2020年6月（績效改革前）及2021年6月（績效改革后）本院護理人員提交的全國公立醫(yī)院移動互聯(lián)網(wǎng)滿意度調(diào)查問卷，其中2020年6月326份，2021年6月383份。相關(guān)條目評價結(jié)果見表2。

表2 績效改革前后護理人員滿意度比較

3.3 績效改革前后護理質(zhì)量比較

對2020年上半年（績效改革前）和2021年上半年（績效改革后）各護理單元護理質(zhì)量考核評分進行比較，見表3。其中分級護理質(zhì)量主要考核的是18個臨床護理單元，消毒滅菌、急救護理及護 理文書質(zhì)量則對29個護理單元均進行了考核。

表3 績效改革前后護理質(zhì)量考核評分比較（分）

4 討論

4.1 護理績效改革有利于激勵護士工作積極性

傳統(tǒng)績效分配模式與科室效益直接掛鉤，受科室收支影響大，常無法體現(xiàn)學(xué)科與崗位貢獻的差異性及風(fēng)險性，不能客觀評價醫(yī)護人員的勞務(wù)價值[5]。如部分技術(shù)難度大、風(fēng)險高的臨床科室可能因醫(yī)療服務(wù)收費項目受限、收費價格不高等原因，績效甚至低于某些醫(yī)技科室?；趰徫粌r值評估的護理績效分配模式在職系分離、護理績效獨立核算的基礎(chǔ)之上，通過護理單元類別的劃分，使績效分配充分體現(xiàn)?？铺攸c和崗位價值。改革后ABC類護理單元績效薪酬較改革前均有所提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，護理人員工作的積極性和主動性得到了有效促進；D類護理單元（醫(yī)技輔科室）績效較原有水平有輕微浮動，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。相較于ABC類護理單元護士的勞動強度及責(zé)任風(fēng)險，D類護理單元護士表示能夠接受現(xiàn)有薪酬水平，未產(chǎn)生較大的心理落差。

4.2 護理績效改革有利于穩(wěn)定護理隊伍

研究表明，護士對薪酬的滿意度直接影響其工作的積極性，進而影響護理隊伍的穩(wěn)定性[6-7]；護士的工作滿意度與留職意愿呈正相關(guān)[8]。2017年，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管中心開展了全國萬家醫(yī)院移動互聯(lián)網(wǎng)滿意度調(diào)查工作，我院2018—2019年調(diào)查結(jié)果顯示，職工對于醫(yī)院績效等福利待遇的滿意度較低。本研究特選取了該調(diào)查問卷中關(guān)于工作回報、薪酬福利及留職意愿等5個方面的內(nèi)容進行比較，結(jié)果顯示，績效改革實施后護理人員的滿意率較改革前提升。其中，大部分護士認為，與同類型醫(yī)院相比較，本醫(yī)院的薪酬水平較高，工作努力能夠得到公平的回報。實證研究顯示，護士離職的影響因素中薪酬待遇傾向性顯著[9]，本研究結(jié)果也充分證實了這一點?？冃Ц母飳嵤┖蟊驹鹤o理人員的離職意愿下降 。

4.3 護理績效改革有利于促進護理質(zhì)量與安全

研究表明，實施護士分層管理能夠提升護理人員的工作能力[10]，增強職業(yè)價值感[11]。根據(jù)患者病情、護理難度和技術(shù)要求等，合理分工、恰當?shù)卮钆涓靼啻巫o理人力，能夠提高護理質(zhì)量與患者安全[12]。本研究在績效改革過程中，通過實施護士分層管理，使護理人力資源得到了合理應(yīng)用，層級與崗位績效從不同角度體現(xiàn)了護士的職業(yè)價值，調(diào)動了護理人員工作的積極性，護理質(zhì)量考核評分較改革前有了提升。績效改革實施后，無論是護理部對護理單元的質(zhì)控，還是護理單元對護士個人工作質(zhì)量的考核均與績效分配相掛鉤，雙管齊下，有效保障了護理工作質(zhì)量與安全。

5 結(jié)論

護理工作是一個社會效益大于經(jīng)濟效益的職業(yè)，對護士工作進行直接的量化考核，很大程度上存在著難度和不確定性?；趰徫粌r值評估的護理績效分配模式在兼顧護理工作效率、效益及質(zhì)量的同時，又能體現(xiàn)護理崗位價值與專業(yè)特點。有利于激發(fā)護理人員工作的熱情，提升護士職業(yè)價值感和滿意度。對穩(wěn)定護理隊伍、促進護理質(zhì)量與安全有積極的意義。本研究局限性：同時，護理績效是醫(yī)院總體績效的組成部分，在改革實施過程中可能受到諸多方面因素的影響，本研究應(yīng)用和評價的時間尚短，數(shù)據(jù)收集不盡全面，還有許多細節(jié)性問題有待在今后的工作中進一步驗證和完善。