隗永秋,李鵬,冀明,牛應(yīng)林,王擁軍,俞力,張澍田

消化道穿孔是最為嚴重的內(nèi)鏡操作相關(guān)并發(fā)癥之一，十二指腸由于管壁薄、血供豐富、視野受限、操作空間受限等因素，一旦發(fā)生穿孔，特別是較大的十二指腸穿孔(Stapfer Ⅰ型)，依據(jù)以往經(jīng)驗，內(nèi)鏡治療難度較大，多需要外科手術(shù)干預(yù)，往往大幅度影響患者的預(yù)后[1]。隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)和循證醫(yī)學(xué)的進步，近年來國內(nèi)外多經(jīng)驗性的推薦在早發(fā)現(xiàn)的同時，盡早嘗試進行內(nèi)鏡下干預(yù)，以期改善預(yù)后，但受限于臨床病例的稀缺，相關(guān)報道較少。

對于此類并發(fā)癥，一方面我們要以預(yù)防為主，另一方面，對于臨床證據(jù)的匯總和分析也為緊急情況下醫(yī)療決策的制定和選擇提供依據(jù)。本文回顧性分析了2013年8月至2021年11月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化分中心內(nèi)鏡操作相關(guān)Stapfer Ⅰ型十二指腸穿孔患者的臨床資料，旨在歸納評估在緊急情況下內(nèi)鏡治療Stapfer Ⅰ型十二指腸穿孔的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 病例資料

我院在2013年8月至2021年11月共行ERCP診治8 296例，共行十二指腸超聲內(nèi)鏡4 898例，分別發(fā)生Stapfer Ⅰ型十二指腸穿孔8例(穿孔發(fā)生率為0.096%)和2例(穿孔發(fā)生率為0.041%)。男性4例，女性6例，年齡50～88歲，平均年齡78.1歲。內(nèi)鏡診療指征包括壺腹周圍癌并膽總管狹窄2例，膽總管結(jié)石6例，十二指腸乳頭占位2例。其中1例為畢Ⅱ式術(shù)后。

1.2 方法

依據(jù)十二指腸內(nèi)鏡操作相關(guān)穿孔經(jīng)典的Stapfer分型標準[2]，對內(nèi)鏡操作相關(guān)十二指腸穿孔類型進行評估分類(Ⅰ型：十二指腸腸壁穿孔，多源于內(nèi)鏡對十二指腸壁過度施壓；Ⅱ型：壺腹周圍穿孔，多源于括約肌切開術(shù)或預(yù)切開所致；Ⅲ型：胰膽管穿孔，多源于胰膽管內(nèi)器械損傷，如導(dǎo)絲、取石網(wǎng)籃等；Ⅳ型：多為過度充氣所致，僅表現(xiàn)為腹膜后積氣)。收集記錄Stapfer Ⅰ型十二指腸穿孔患者的病例資料，包括年齡、性別、基礎(chǔ)合并疾病、操作指征、操作類型、穿孔部位、穿孔大小、治療方案、術(shù)后住院時間和臨床轉(zhuǎn)歸等。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院生命倫理委員會審查并批準(2018-P2-191-01)。

2 結(jié)果

2.1 穿孔部位和診斷

10例患者中，有8例為ERCP操作相關(guān)，其中7例穿孔部位為十二指腸降段乳頭對側(cè)腸壁，1例為胃畢Ⅱ式術(shù)后，穿孔部位為輸入袢。另2例患者為十二指腸超聲內(nèi)鏡操作相關(guān)，穿孔部位分別為球腔后壁和十二指腸降段乳頭對側(cè)腸壁。10例操作相關(guān)穿孔的診斷均為內(nèi)鏡操作過程中及操作結(jié)束前通過內(nèi)鏡診斷。

2.2 治療方案和轉(zhuǎn)歸

以發(fā)生時間為順序，前5例穿孔均為ERCP操作相關(guān)，有2例直接轉(zhuǎn)外科行十二指腸修補術(shù)，1例術(shù)后恢復(fù)順利出院，另1例術(shù)后出現(xiàn)嚴重心肺合并癥后去世；另3例穿孔均嘗試行內(nèi)鏡下穿孔封閉，其中2例內(nèi)鏡封閉穿孔未成功，轉(zhuǎn)外科行手術(shù)修補，術(shù)后恢復(fù)順利出院；另1例內(nèi)鏡封閉穿孔疑似未成功，轉(zhuǎn)外科剖腹探查提示內(nèi)鏡下封閉穿孔有效，行膽道取石+T管引流，術(shù)后患者出現(xiàn)ERCP術(shù)后胰腺炎、心肺合并癥等多種合并癥，術(shù)后逐步好轉(zhuǎn)出院。

后5例穿孔操作有3例ERCP操作相關(guān)，2例超聲內(nèi)鏡操作相關(guān)，均行內(nèi)鏡下穿孔封閉治療成功，術(shù)后患者恢復(fù)順利出院。穿孔及治療情況、并發(fā)癥情況、術(shù)后住院時間等詳見表1。

表1 10例內(nèi)鏡操作相關(guān)Stapfer Ⅰ型十二指腸穿孔患者臨床資料

3 討論

十二指腸穿孔是內(nèi)鏡操作相關(guān)很罕見(<1%)，而又最嚴重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致嚴重的膿毒癥、創(chuàng)面愈合不良、腸瘺等，并可能繼發(fā)多系統(tǒng)臟器功能不全，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全，統(tǒng)計顯示死亡率可達8%～50%[3-4]。十二指腸腸管薄，走形較固定，毗鄰重要臟器多，視野較狹窄，供內(nèi)鏡微創(chuàng)操作空間受限，如發(fā)生穿孔，腸管痙攣、蠕動增快，內(nèi)鏡下緊急處置尤為困難，往往多需要急診外科手術(shù)的干預(yù)。且此處承接胃液、食糜和膽汁混合的起始段，一旦發(fā)生穿孔泄漏，特別是診斷延遲，難治性嚴重的腹腔感染和反復(fù)不愈的腸瘺將會大幅度影響患者的預(yù)后[5]。

臨床上，十二指腸穿孔多發(fā)生于ERCP或十二指腸超聲內(nèi)鏡等側(cè)視鏡或斜視鏡的操作過程中，根據(jù)經(jīng)典的Stapfer分型可分為4型，其中I型即十二指腸腸壁穿孔發(fā)生率更低(約0.12%)，多為內(nèi)鏡或器械直接作用于腸壁所致，形成的穿孔面積卻也較大，影響也最大[2]。在2014—2019年之前，受限于內(nèi)鏡操控技術(shù)、實踐經(jīng)驗和器械種類的有限性，臨床上對于較大的十二指腸穿孔(即Stapfer Ⅰ型穿孔)，國內(nèi)外公認緊急的早期外科手術(shù)修復(fù)是標準的治療手段[6-9]。但由于十二指腸位置較隱蔽，多需要開腹探查手術(shù)修復(fù)，繼發(fā)的膿毒癥、多臟器功能衰竭等往往大幅度影響了患者的預(yù)后，因而國內(nèi)外的內(nèi)鏡學(xué)家在追求微創(chuàng)縫合、改善患者預(yù)后的道路上不斷努力[10-12]。在2014年歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會制定的醫(yī)源性穿孔診療指南中推薦，對于早期發(fā)現(xiàn)的Stapfer Ⅰ型穿孔，可嘗試早期進行內(nèi)鏡下縫合作為緊急治療手段，以期減少患者的不良預(yù)后，但受限于諸多因素，其成功率僅22%(17/76)[13]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進步和發(fā)展，新內(nèi)鏡器械如OTSC金屬夾、精巧的尼龍圈聯(lián)合金屬夾的荷包縫合術(shù)也為較高難度的治療帶來一線曙光，近來內(nèi)鏡成功封閉較大的十二指腸穿孔的報道也逐漸見諸報端，證實了十二指腸較大的穿孔的內(nèi)鏡縫合有效，且患者的預(yù)后會更好[10,14-16]。2020年歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會制定的醫(yī)源性穿孔診療指南更新建議中，提議術(shù)后早期(<12 h內(nèi))優(yōu)先采用內(nèi)鏡治療穿孔，如內(nèi)鏡治療失敗后需要盡快轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，雖然病例數(shù)量仍然累積量較少，但是我們可以看到在國際指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對于內(nèi)鏡診療技術(shù)效果的肯定與期望[2,17]。

對于內(nèi)鏡操作相關(guān)較大的十二指腸穿孔的處理，及時有效的診斷識別和快速處理，是顯著降低發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵決定因素[5]。臨床上，大多數(shù)Stapfer Ⅰ型穿孔在內(nèi)鏡操作過程中即被發(fā)現(xiàn)，這也為早期改善患者的不良預(yù)后提供了更多的可能[18]。本次研究中，我中心納入的10例Stapfer Ⅰ型十二指腸穿孔病例，均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔創(chuàng)面，為醫(yī)療決策的制定，爭取到了寶貴的時間。在后5例穿孔事件中，內(nèi)鏡下創(chuàng)面的有效封閉，減少了患者術(shù)后合并癥的發(fā)生，縮短了住院時間，對改善患者的預(yù)后起到了重大的作用。

對于合并癥的妥善處理，是圍手術(shù)期的一大重要事項。在本研究中，前5例患者中有3例術(shù)后出現(xiàn)了多臟器功能不全、心肺合并癥等，其中1例因為嚴重的心肺合并癥去世。提示我們，對于原發(fā)病方面，對感染、膿毒癥、出血、傷口愈合不良、腸瘺的預(yù)防和應(yīng)對直接決定了原發(fā)病的轉(zhuǎn)歸，對于基礎(chǔ)疾病方面，要充分重視高齡患者并發(fā)心腦血管疾病急癥的風(fēng)險。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，充分有效地膽道引流、適當?shù)奈改c減壓和空腸營養(yǎng)管等途徑的營養(yǎng)支持，對改善患者的預(yù)后大有裨益[7,17]。

綜上所述，隨著近年來內(nèi)鏡技術(shù)的進步和內(nèi)鏡微創(chuàng)治療理念的更新，對于Stapfer Ⅰ型十二指腸穿孔，早期及時、有效的內(nèi)鏡下穿孔封閉，有利于改善患者的不良預(yù)后。