張龍杰,段淑芬

【提要】目的 評(píng)價(jià)應(yīng)用一次性圈套器頭端預(yù)切開內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(pre-cut EMR)治療結(jié)腸無蒂鋸齒狀病變(SSLs)的療效。方法：回顧性分析2017年3月至2021年3月在許昌市中心醫(yī)院診治的100例患者100枚結(jié)腸SSLs病例：分為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)組50例患者50枚病變，pre-cut EMR 組50例患者50枚病變。于病變黏膜下層疏松組織注射(生理鹽水+亞甲藍(lán))混合液后，病變抬舉，EMR組直接通以高頻電圈套切除或較大病變分片圈套切除(EPMR)；pre-cut EMR組用圈套器頭端切開病變周邊黏膜后，將病灶完整圈套切除，術(shù)后標(biāo)本送檢。比較兩組手術(shù)時(shí)間、完整切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率。結(jié)果：pre-cut EMR組中的SSLs均完整切除。EMR組SSLs治療時(shí)間(5.34±0.23)min，pre-cut EMR組SSLs治療時(shí)間(5.55±0.27)min，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0.05)。EMR組完整切除率88%(44/50)，pre-cut EMR組完整切除率100%(50/50)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EMR組1例遲發(fā)出血，0例穿孔，并發(fā)癥發(fā)生率2%(1/50)；pre-cut EMR組無遲發(fā)出血及穿孔等并發(fā)癥發(fā)生；并發(fā)癥發(fā)生率(0/50)，組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)后組織學(xué)均證實(shí)為SSLs。EMR組6例6月后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率12%(6/50)；pre-cut EMR組6月后隨訪無復(fù)發(fā)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：pre-cut EMR組較EMR組治療結(jié)腸SSLs效果更加理想。

無蒂鋸齒狀病變(sessile serrated lesions，SSLs)是一類扁平的病變，一般直徑>10 mm，多發(fā)生于近端結(jié)腸，通常不伴有異型增生，但卻有潛在惡變風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。SSLs是結(jié)直腸癌的癌前病變，可通過鋸齒狀通路進(jìn)展為癌[4]。內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為平坦型外觀，表面呈云霧狀，與正常黏膜色澤接近，內(nèi)鏡操作者若對(duì)此類病變認(rèn)識(shí)不夠、退鏡過快或右半結(jié)腸觀察不充分，常常造成漏診[5-6]。通過其特征性的白光及染色放大(如窄帶成像及pit pattern)觀察可將其識(shí)別[7-13]，但由于其扁平且常大于10mm的特點(diǎn)，因此《中國(guó)早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南》[14]推薦將內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)用于>10mm的懷疑為SSLs病變的切除，大部分的SSLs可通過EMR進(jìn)行完整切除，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic mucosal resection ，ESD)可以對(duì)較大的SSLs進(jìn)行完整切除，且有助于病理學(xué)評(píng)估，較EMR而言，完整切除率高，根治率高。但是ESD對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)水平要求高，消化道穿孔風(fēng)險(xiǎn)較EMR大，且費(fèi)用高，不易在基層普及，而pre-cut EMR只需EMR操作所使用的器械，又具有ESD操作的優(yōu)點(diǎn)，非常適合SSLs的處理。因此，我們比較了EMR和pre-cut EMR的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2017年3月-2021年3月就診于許昌市中心醫(yī)院100例患者100枚行內(nèi)鏡下治療的SSLs病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無消化道腫瘤史；(2)符合內(nèi)鏡治療指征，無內(nèi)鏡治療禁忌；(3)接受術(shù)后病理檢查；(4)同意半年后結(jié)腸鏡復(fù)查；(5)簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已確診結(jié)腸腫瘤或合并其他惡性腫瘤患者；(2)合并消化道穿孔、心肺功能障礙等內(nèi)鏡檢查及治療的禁忌癥；(3)有麻醉禁忌癥；(4)有凝血功能障礙；(5)有精神疾患等不配合診療者。其中，EMR組男24例，女26例；年齡32～72歲，平均年齡59.16±6.94，身體質(zhì)量指數(shù)23.44±1.72 kg/m2；pre-cut EMR組男26例，女24例；年齡32～72歲，平均年齡59.42±5.89，身體質(zhì)量指數(shù)23.43±1.71 kg/m2。100枚SLLs病變長(zhǎng)徑1030mm，均位于右半結(jié)腸，盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸，形態(tài)均為0-IIa或0-IIa+I型。100枚SSLs中，EMR組50例患者50枚，pre-cut EMR 50例患者50枚，兩組均含有1015 mm病灶30枚，1630 mm病灶20枚。本研究納入的兩組SSLs患者的年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、病變位置、病變長(zhǎng)徑、病變形態(tài)、腸道準(zhǔn)備等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，基線資料具有可比性(如表1所示)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 器械

采用Olympus-CF-HQ290I型電子結(jié)腸鏡(日本OLYMPUS)，高頻電刀使用德國(guó)ERBE VIO 200S，常規(guī)準(zhǔn)備圈套器(直徑15 mm、25 mm)、注射針、金屬夾、亞甲藍(lán)注射液、生理鹽水、靛胭脂染色劑等。

表1 兩組不同治療方法病例的基線資料對(duì)比[n(%)]

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)檢查排除內(nèi)鏡操作禁忌證：如嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能障礙等。使用抗血小板聚集、抗凝藥者停藥57 d。常規(guī)查凝血功能、血常規(guī)等。囑咐患者檢查前2 d將飲食調(diào)節(jié)為少渣飲食，檢查前1 d晚上改為流質(zhì)食物，檢查當(dāng)天術(shù)前4 h口服2000 mL清腸劑復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散IV[舒泰神(北京)生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040034，規(guī)格6袋/盒]3盒，術(shù)中均應(yīng)用生理鹽水+二甲硅油(四川健能制藥有效公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20103302，規(guī)格20 mL)混合液(配比為500 mL生理鹽水:5mL二甲硅油)作為沖洗和消泡劑；術(shù)前告知內(nèi)鏡操作風(fēng)險(xiǎn)及獲益，簽知情同意書，常規(guī)麻醉評(píng)估，內(nèi)鏡操作中心電監(jiān)護(hù)、低流量氧氣吸入。

1.4 方法

(1)內(nèi)鏡操作均由5年以上內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。電子結(jié)腸鏡進(jìn)鏡至回腸末端后退鏡，對(duì)全結(jié)腸進(jìn)行仔細(xì)觀察，腸道準(zhǔn)備情況運(yùn)用波士頓評(píng)分量表評(píng)估[15]，評(píng)分在6分以上進(jìn)行下一步診療，低于6分則再次清腸預(yù)約；術(shù)中沖洗粘液及泡沫，于近端結(jié)腸仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)并確定SSLs位置。術(shù)前評(píng)估：①先使用普通白光觀察表面色澤、形態(tài)、是否具有粘液帽，然后窄帶成像及近焦放大觀察表面微結(jié)構(gòu)及微血管，常規(guī)應(yīng)用靛胭脂染色觀察病變邊界及pit pattern情況，應(yīng)用工藤分型進(jìn)行分析，警惕癌變及粘膜下深浸潤(rùn)情況，確認(rèn)無粘膜深部浸潤(rùn)可能；②進(jìn)行注氣和吸氣操作，觀察病灶的空氣變形反應(yīng)，確認(rèn)空氣變形反應(yīng)良好；③觀察粘膜下注射后病灶抬舉情況，確認(rèn)病灶抬舉良好。滿足上述條件者，即可行下一步治療。

(2)亞甲藍(lán)+生理鹽水注射：于較小病變(口側(cè)或肛側(cè))邊緣2 mm 處刺入注射針，較大病灶可先于病變口側(cè)注射，盡量讓病灶抬舉后口側(cè)邊界可視，以免無法準(zhǔn)確圈套口側(cè)邊界，朝病灶的中心斜行進(jìn)針，每次25 mL，對(duì)較大的病灶，可適當(dāng)追加生理鹽水+亞甲藍(lán)的劑量，必要時(shí)多點(diǎn)注射，使病變充分抬舉。

(3)EMR治療：調(diào)整病變位置，使其于6點(diǎn)鐘方向，根據(jù)病灶大小選擇15 mm或25 mm圈套器(預(yù)估病灶大小在15 mm以上者選用25 mm圈套器)，將圈套器靠近黏膜，確認(rèn)完整套取病變后，囑助手適當(dāng)收緊圈套器，邊通電邊收緊圈套器，至完全切除。切除后觀察創(chuàng)面，對(duì)肉眼可見的殘留病變，再次圈套切除或電凝燒灼治療，對(duì)局部出血應(yīng)用圈套器頭端進(jìn)行電凝處理，必要時(shí)應(yīng)用金屬夾夾閉創(chuàng)面。

(4)Pre-cut EMR治療(圖1)：伸出圈套器頭端約23 mm，沿注射后隆起的病灶邊緣外23 mm處逐步環(huán)周切開，必要時(shí)再次補(bǔ)充注射亞甲藍(lán)-生理鹽水，將圈套器金屬圈放入環(huán)周切開的粘膜內(nèi)，觀察圈套器是否完整圈套病變，逐漸收緊圈套器通以高頻電圈套切除。觀察創(chuàng)面，對(duì)滲血部位及可疑出血風(fēng)險(xiǎn)較大的部位，應(yīng)用圈套器頭端電凝燒灼處理，創(chuàng)面均以金屬夾夾閉。

(5)病變?nèi)〕龇湃敫栺R林液，常規(guī)送病理檢查。

1.5 術(shù)后處理

常規(guī)囑禁食、臥床休息8 h，觀察患者血壓、脈搏、心率、腹痛及排便情況。8 h后如無不適，可流食。流食1 d后若無不適可出院，囑半年后復(fù)查結(jié)腸鏡，重點(diǎn)觀察既往行EMR或pre-cut EMR的結(jié)腸部位的病變復(fù)發(fā)情況，常規(guī)噴灑靛胭脂染色，若發(fā)現(xiàn)病變復(fù)發(fā)，則追加內(nèi)鏡治療。

1.6 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組不同內(nèi)鏡治療方法的手術(shù)時(shí)間，完整切除情況，創(chuàng)面縫合情況，術(shù)中、術(shù)后出血、穿孔情況，術(shù)后病理及術(shù)后半年復(fù)查結(jié)腸鏡復(fù)發(fā)情況等指標(biāo)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用 Mean±SD表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較用X2檢驗(yàn)(或使用Fisher精確檢驗(yàn))。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療比較，手術(shù)時(shí)間、完整切除、創(chuàng)面縫合、術(shù)后復(fù)發(fā)四項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。說明pre-cut EMR組較EMR組需要花費(fèi)更多手術(shù)時(shí)間，但有更高的完整切除率、更低的復(fù)發(fā)率。

(1)EMR組：50枚SSLs切除后邊緣病變殘留6例，完整切除率88%(44/50)。術(shù)中出血4例，包括滲血和小動(dòng)脈出血，經(jīng)內(nèi)鏡下應(yīng)用圈套器頭端燒灼止血或創(chuàng)面夾閉止血成功。術(shù)中6例肉眼可見病變殘留，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后立即追加EMR或電凝治療。共9例因創(chuàng)面大或電凝嚴(yán)重為預(yù)防遲發(fā)穿孔而應(yīng)用金屬夾夾閉創(chuàng)面。1例術(shù)后24 h內(nèi)出血，腸鏡探查原因?yàn)槲磻?yīng)用金屬夾夾閉創(chuàng)面所致，再次進(jìn)鏡應(yīng)用金屬夾夾閉創(chuàng)面，成功止血。術(shù)后無穿孔發(fā)生。術(shù)后病理本組有1例SSL伴不典型增生，其余均為SSLs，44例基底切緣及側(cè)切緣陰性，6例因標(biāo)本不完整，無法評(píng)估側(cè)切緣(基底切緣陰性)。半年后復(fù)查結(jié)腸鏡，6例發(fā)現(xiàn)疤痕旁SSLs小灶殘留，經(jīng)追加治療完整切除。

圖1 pre-cut EMR過程 。 A：內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)病變 ； B：粘膜下注射后抬舉；C：周邊切開后圈套切除；D：金屬夾夾閉創(chuàng)面

(2)Pre-cut-EMR組：50枚SSLs，無一例殘留，完整切除率100%(50/50)。術(shù)中出血5例，包括滲血和小動(dòng)脈出血，經(jīng)內(nèi)鏡下應(yīng)用圈套器頭端燒灼止血或夾閉創(chuàng)面止血成功。所有創(chuàng)面均應(yīng)用金屬夾夾閉。術(shù)后無出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生(0/50)；本組術(shù)后病理有2例SSLs伴不典型增生，其余均為SSLs，基底切緣及側(cè)切緣均為陰性。半年后復(fù)查結(jié)腸鏡未發(fā)現(xiàn)殘留病灶。

表2 兩種不同治療方法的資料對(duì)比[n(%)]

3 討論

結(jié)直腸癌是最常見的消化道腫瘤之一，其發(fā)病率在各種癌癥中位居第三，死亡率在惡性腫瘤中位列第四，不同地區(qū)發(fā)病率有所差別[16-18]。隨著經(jīng)濟(jì)、生活水平的提高及生活方式的改變，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重威脅居民健康，造成沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)[19-22]。結(jié)直腸癌的預(yù)后與早期診斷密切相關(guān)，5年生存率早期可達(dá)90%，晚期不足10%[22-23]，結(jié)直腸癌早期診早治可有效降低結(jié)直腸癌發(fā)病率[24-25]。目前人類認(rèn)識(shí)到的結(jié)直腸癌癌變途經(jīng)有四種，除了經(jīng)典的腺瘤-癌變、denovo癌、炎癥-癌變途徑外，鋸齒狀途徑是結(jié)直腸癌的另一發(fā)展途徑，占結(jié)直腸癌發(fā)生率的15%30%[26]，SSLs是鋸齒狀途徑的主要前驅(qū)病變。鋸齒狀途徑主要與BRAF 突變、CpG 島甲基化表型(CIMP)和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)有關(guān)。盡早發(fā)現(xiàn)并切除SSLs是阻斷該因素導(dǎo)致大腸癌的有效手段[6]。英國(guó)、美國(guó)、日本胃腸病學(xué)會(huì)，均建議切除大于等于10 mm近端結(jié)腸的SSLs[27-29]。

近年來，隨著胃腸鏡檢查的普及、內(nèi)鏡設(shè)備的進(jìn)步及消化道早期癌知識(shí)的普及，內(nèi)鏡診療逐漸規(guī)范，SSLs被越來越多發(fā)現(xiàn)，臨床針對(duì) SSLs的治療術(shù)式，目前國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一的SSLs內(nèi)鏡切除規(guī)范。因其扁平、邊界不清的內(nèi)鏡特點(diǎn)，使其診療過程與常見隆起性息肉有所不同。結(jié)直腸息肉多為隆起型，部分小息肉可通過高頻電、射頻、APC燒灼或活檢鉗鉗除，有蒂或亞蒂的息肉可通過圈套器械直接冷圈套或通電圈套切除，而對(duì)于扁平狀的息肉或病變，目前多推薦EMR或ESD方式解決。EMR的原理是向黏膜下層疏松組織注射生理鹽水等液體，使病灶與固有肌層之間產(chǎn)生空間、充分分離，形成液體墊，使用圈套器圈套切除病變，液體墊創(chuàng)造的黏膜下層可視空間可減少術(shù)中出血，液體墊可減少熱傳導(dǎo)，從而減少穿孔的發(fā)生[30-31]。此方法簡(jiǎn)便，費(fèi)用低，但是對(duì)較大扁平型病灶常常難以完整套取而無法完整切除，采用分片EMR(EPMR)雖能切除病灶，但常難以取得完整病變組織，難以行系統(tǒng)、準(zhǔn)確的組織學(xué)評(píng)估，且有較高殘留復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。Terasaki等[32]研究顯示行EPMR治療的LSTs復(fù)發(fā)率為可高達(dá)12.1%，與本研究數(shù)據(jù)接近。ESD的原理是與EMR類似，是在黏膜下注射后使用器械先對(duì)病變進(jìn)行環(huán)周切開或部分切開，然后于病灶黏膜下層將病灶完整剝離，可應(yīng)用于大于2cm病變的整塊切除，獲得完整的標(biāo)本，能系統(tǒng)的組織學(xué)評(píng)估，有效降低病變殘留、復(fù)發(fā)率；但是其手術(shù)難度大，操作時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)高，出血、穿孔發(fā)生率高[33]。因此，對(duì)基層醫(yī)院及ESD技術(shù)尚不成熟的醫(yī)院，該技術(shù)并不能很好地在所有較大面積病變患者應(yīng)用，我們需要探索適宜的內(nèi)鏡切除技術(shù)，以滿足臨床需求。Pre-cut EMR是一種新的內(nèi)鏡治療技術(shù)，在EMR基礎(chǔ)上，采用部分ESD技術(shù)。在充分的黏膜下層注射后，在病變邊緣外2mm處，將圈套器頭端伸出少許(約2 mm)，用頭端劃開抬舉起來的正常黏膜組織，展開圈套器，沿切開的粘膜完整套取病變后邊收緊圈套器，邊通電凝切病變至切除。其最大優(yōu)勢(shì)在于降低了剝離的難度，減少了操作時(shí)間，降低了穿孔的發(fā)生率，而用圈套器頭端預(yù)切開的方式，無需應(yīng)用Dual刀等相關(guān)切開及剝離器械，更是大大降低了治療費(fèi)用。金燕等[34]曾報(bào)道，pre-cut EMR 的穿孔率僅為1.5%，相比ESD可顯著降低穿孔發(fā)生率，且治療效果與ESD無明顯差別，并認(rèn)為pre-cut EMR 是治療直徑<4.0 cm 的結(jié)直腸LSTs是良好選擇。

SSLs多為大小約13 cm的LST樣扁平改變，與扁平的腺瘤相比，似乎與黏膜表面貼附的更輕松，只有少數(shù)伴不典型增生，多不伴有癌變及粘膜下浸潤(rùn)[35-37]。粘膜下注射后具有良好的抬舉征[38]，這些特點(diǎn)使其與腺瘤性LST比較起來更容易內(nèi)鏡下切除且有更低的病變殘留率及復(fù)發(fā)率[39]，因此EMR常被選擇為切除SSLs的一線治療方法，但是較大SSLs(大于15 mm)粘膜下充分注射后因其外觀扁平、邊界不清，常常難以套取，對(duì)部分大醫(yī)院可選擇ESD方式處理，但對(duì)于基層醫(yī)院及ESD技術(shù)尚不成熟的醫(yī)院，對(duì)發(fā)現(xiàn)的SSLs病例，可利用pre-cut EMR術(shù)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，既能保證療效，又能降低技術(shù)門檻、降低并發(fā)癥及治療費(fèi)用。

本研究對(duì)50例SSLs進(jìn)行pre-cut EMR治療，整塊切除率達(dá)100.0%，完整切除率100.0%。研究發(fā)現(xiàn) pre-cut EMR 存在有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，常見的并發(fā)癥為出血。術(shù)中出血常見，經(jīng)圈套器頭端電凝燒灼處理或金屬夾夾閉創(chuàng)面均能成功止血。本研究中未遇到明顯較大出血，總結(jié)原因如下：充分的粘膜下注射盡量使較大血管可視，切開時(shí)注意避開粘膜下較大血管或預(yù)先對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)較高血管預(yù)處理，切開及圈套時(shí)采用凝切混合模式；本研究無穿孔病例發(fā)生，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：進(jìn)行充分的粘膜下注射、切開時(shí)控制圈套器頭端長(zhǎng)度，圈套時(shí)控制圈套器松緊度、術(shù)后所有創(chuàng)面均應(yīng)用金屬夾充分夾閉。

本研究顯示 Pre-cut EMR與EMR組相比，可有效一次性整塊切除1.03.0 cm 的 SSLs病變，具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率，能完整的保留標(biāo)本進(jìn)行系統(tǒng)組織學(xué)評(píng)估，有效降低病變殘留和復(fù)發(fā)的概率，對(duì)SSLs病變來說，是值得推廣應(yīng)用的內(nèi)鏡技術(shù)。

綜上所述，從我中心經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于治療結(jié)腸SSLs來說，Pre-cut EMR是更加理想的治療方式，值得在基層醫(yī)院及ESD技術(shù)尚不成熟的醫(yī)院進(jìn)行推廣。但是本研究也存在許多局限。首先，只是單中心研究，沒有納入更多單位聯(lián)合研究；其次，Pre-cut-EMR 治療 SSLs的病例數(shù)量目前還相對(duì)較少，需進(jìn)一步加強(qiáng)病例數(shù)量的積累及隨訪工作，另外圈套器頭端不如Dual刀等專用切開刀效率高，將圈套器頭端進(jìn)行有效的技術(shù)改進(jìn)，使其更易于切開，也是需要與圈套器生產(chǎn)廠商溝通的問題。