孫莉娜

( 大連市中心醫(yī)院 ， 遼寧 大連 116033 )

伴隨近幾年醫(yī)療研究的深入，以及技術(shù)水平的提高，腎臟替代治療技術(shù)愈發(fā)完善，就透析患者而言，通過不斷改進生活質(zhì)量，能明顯延長其生存時間[1]。透析者多伴有骨礦物質(zhì)代謝紊亂情況，并有較高的骨折發(fā)生率，因此一旦患者發(fā)生骨折情況，手術(shù)治療的開展必不可少。與正常人相比，維持性血透患者內(nèi)環(huán)境較差，且有較高的手術(shù)風(fēng)險性[2]?；诖耍瑸槟苁咕S持性血液透析患者能行骨科手術(shù)治療，對行手術(shù)治療的可行性和圍術(shù)期處理情況進行分析研究。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2017年1月-2020年1月我院接收維持性血液透析患者21例為對象，其中男14例，女7例；年齡40-76歲，均齡為(55.63±3.24)歲；血液透析時間7-39個月，平均透析時間為(17.63±2.21)個月；原發(fā)?。?5例糖尿病腎病，6例慢性腎小球腎炎。所有患者每周行3次血液透析，每次透析時間為4小時，應(yīng)用1次性聚砜膜透析器。其中，行低分子肝素抗凝9例，行普通肝素抗凝12例。

2 方法：根據(jù)病歷系統(tǒng)對住院患者的病情資料進行采集。其中，臨床資料包括術(shù)前合并癥和年齡、性別和原發(fā)腎臟病史等。手術(shù)相關(guān)資料則包括并發(fā)癥和手術(shù)方式、術(shù)中出血量和麻醉方式及手術(shù)時間等。對患者手術(shù)前后第1天各項指標(biāo)情況進行詳細(xì)記錄，包括磷水平和腎功能(包括SCr、BUN)、鈣水平和白蛋白及血鉀，以及術(shù)前的PTH水平。圍術(shù)期的腎替代療法則包括抗凝劑劑量和抗凝方式。

3 指標(biāo)觀察分析：觀察分析手術(shù)前后患者的BUN(尿素氮)和HGB(血紅蛋白)、CREA(肌酐)和ALB(白蛋白)、P(磷)和Ca(鈣)及K(鉀)等相關(guān)指標(biāo)情況。

4 統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計選擇SPSS23.0，以手術(shù)前后為判定時間，對患者相關(guān)指標(biāo)評定用t。P<0.05為有差異。

5 結(jié)果

5.1 患者基本資料分析：予以所有患者均行手術(shù)治療，其中11例行人工股骨頭置換術(shù)，6例行股骨干閉合復(fù)位、帶鎖髓內(nèi)針固定術(shù)，2例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，2例脛腓骨閉合復(fù)位、外固定架固定術(shù)。手術(shù)時間是35-120分鐘，平均手術(shù)時間為(86.52±10.85)分鐘；術(shù)中出血量是20-380ml，平均術(shù)中出血量為(160.94±16.57)ml。研究所選患者除常規(guī)透析外，均于術(shù)前1天實施無肝素血液透析治療，以達(dá)到將毒素進一步清除，水電解質(zhì)酸堿平衡狀態(tài)穩(wěn)定的目的。

5.2 手術(shù)前后患者相關(guān)指標(biāo)情況比較：手術(shù)前后患者各項指標(biāo)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后患者相關(guān)指標(biāo)情況比較

5.3 觀察分析患者術(shù)后并發(fā)癥情況：研究所有患者經(jīng)手術(shù)治療后，有19.05%(4/21)患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例室性心動過速，可能和心肌供血缺乏、術(shù)中出血量多相關(guān)，導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)，予以擴冠能使心肌供血改善，予以輸血能對貧血進行糾正，行CRRT(連續(xù)性腎臟替代療法)治療能對酸堿平衡紊亂糾正，同時行抗心律失常治療后，能使患者竇性心律恢復(fù)。出現(xiàn)陣發(fā)心房纖顫者1例，予以可達(dá)龍靜滴后24小時內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)。有2例患者因入量不足，術(shù)后出現(xiàn)低血壓，發(fā)生自體內(nèi)瘺堵塞，經(jīng)予以右頸內(nèi)靜脈插管進行臨床血透通路構(gòu)建，待患者過渡至常規(guī)透析后，可擇期開展動靜脈內(nèi)瘺修補術(shù)。所有病例均未在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，包括下肢深靜脈血栓和大出血、切口感染和電解質(zhì)紊亂等。

討 論

維持性血液透析治療指的是利用腹膜透析或血液透析對患者生命予以挽救，是一種對尿毒癥患者生命予以延長的過渡方法。隨著近幾年醫(yī)療技術(shù)水平的愈發(fā)完善，一定程度提高了透析治療，從而能延長維持性血液透析患者壽命。大部分維持性血液透析者多伴有CKD-MBD(礦物質(zhì)代謝紊亂)和慢性腎臟骨病，其骨骼量和質(zhì)降低顯著，低外力創(chuàng)傷易引發(fā)骨折發(fā)生，而且相比正常人群，此類患者骨折發(fā)生率較高，研究證實，維持性血液透析患者髖部骨折發(fā)生率高于正常人的4倍[3]。另有報道表明，每年新增骨折患者在透析人群中的所占比是25.6‰，其中有8.9‰為髖部骨折者[4]。

有研究指出[5]，通過分析維持性血液透析患者的死亡率發(fā)現(xiàn)，股骨、髖部和腰椎骨折患者的死亡率明顯比其他部位骨折的死亡率高；而患者死亡情況的發(fā)生多因心腦血管意外和泌尿系感染、墜積性肺炎和肺栓塞等病癥所致。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[6]，當(dāng)維持性血液透析患者出現(xiàn)髖部骨折后對其實施非手術(shù)治療，患者在1年內(nèi)死亡，其原因是由于患者臥床時間過長而發(fā)生并發(fā)癥，如感染等。對此，針對出現(xiàn)腰椎、髖部和下肢骨折患者，為防止患者因臥床時間過長而發(fā)生并發(fā)癥，在行治療時應(yīng)把手術(shù)療法作為首選。維持性血液透析患者多伴有凝血功能紊亂和冠心病、高血壓和糖尿病等癥狀；并且慢性微炎癥狀況，對磷飲食限制所致的免疫功能降低，營養(yǎng)不良，血透中實施抗凝劑等，相比正常人，上述因素均能提高手術(shù)風(fēng)險性。在圍術(shù)期階段維持性血液透析患者易出現(xiàn)各種并發(fā)癥發(fā)生，其中以血管通路堵塞和感染、高鉀血癥和出血、血液動力學(xué)不穩(wěn)定和心律紊亂等作為常見。其中，敗血癥和心律失常則是導(dǎo)致患者圍術(shù)期死亡的主要原因。所以，圍術(shù)期的內(nèi)科干預(yù)非常重要。而干預(yù)措施的開展具體可體現(xiàn)在以下幾方面，對患者存在的內(nèi)科合并癥進行全面評估，對患者血糖水平實施調(diào)整，心肺功能評估；若患者伴冠心病，必要時開展冠脈造影，如果患者心律紊亂，可予以臨床起搏器安裝。因維持性血液透析患者多伴有電解質(zhì)紊亂，容量負(fù)荷，酸中毒，大血管異位鈣化，因此對圍術(shù)期透析方案如何調(diào)整非常重要。通過對患者存在的內(nèi)科合并癥進行全面評估，并對其血糖水平進行調(diào)整，對心肺功能予以評定，如果患者伴有冠心病，可實施冠脈造影治療，如若患者伴心律紊亂，可安裝臨時起搏器。因維持性血液透析患者伴電解質(zhì)紊亂，容量如何，酸中毒，大血管異位鈣化，所以在圍術(shù)期階段對抗凝方式和透析方案如何調(diào)整非常重要。在此次研究中，經(jīng)對上述結(jié)果的闡述分析得出，有4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，通過分別予以相應(yīng)治療后患者并發(fā)癥情況改善。所有患者術(shù)后早期下床活動，能降低患者因臥床時間過長所致的下肢深靜脈血栓和深部感染等情況的發(fā)生。由此得出，維持性血液透析患者對手術(shù)治療具有一定耐受性。對維持性血液透析患者圍術(shù)期的處理，透析頻率和方式的調(diào)整是主要環(huán)境，而開展透析治療的目的是以最佳的透析模式和最快的速度能對水電酸堿平衡紊亂進行有效糾正，手術(shù)風(fēng)險降低，毒素水平降低。針對血鉀水平，研究認(rèn)為手術(shù)期間最理想的血鉀水平是正常的低限，約4mmol/L，所以CRRT和血液濾過、高通量血液透析和血液透析濾過均能結(jié)合患者具體情況實施選擇。雖然此次研究并未對這一結(jié)論進行深入分析，但能從他人的研究結(jié)果中證實。在圍術(shù)期透析治療中調(diào)整抗凝方式是必不可少的一項環(huán)節(jié)。于行手術(shù)治療前一天和手術(shù)當(dāng)天對患者開展無肝素透析，能對手術(shù)創(chuàng)面出血情況的發(fā)生起到預(yù)防作用。雖然本次研究并未對抗凝治療進行深入分析，但結(jié)合他人的研究報道分析發(fā)現(xiàn)[7]，在13例患者中，有12例下肢骨折，1例胸椎骨折，圍術(shù)期深靜脈血栓發(fā)生率高，甚至還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺栓塞情況，所以于術(shù)后第2天實施低分子肝素抗凝對患者進行透析治療，并在非透析日予以4000-5000IU/d低分子肝素皮下注射，能對深靜脈血栓發(fā)生有效預(yù)防。由此說明，對抗凝劑的用量進行適當(dāng)調(diào)整，能對深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生起到預(yù)防作用，同時對患者引流情況和傷口滲血情況密切監(jiān)測，對患者病情改善具有重要意義。

總而言之，就維持性血液透析患者而言，手術(shù)治療有較高風(fēng)險，然而通過其他綜合支持治理與強化腎替代治療，能對骨科手術(shù)治療具有一定耐受性，同時于治療后對患者生命體征情況密切觀察，并對治療藥物的應(yīng)用劑量和透析次數(shù)有效控制，便于患者將圍術(shù)期安全度過，患者存活時間延長，對生活質(zhì)量改善具有重要作用，適合推廣。