劉玲玲

( 遼健集團沈煤總醫(yī)院 ， 遼寧 沈陽 110122 )

脊椎骨折是臨床中常見的一種骨折類型，大概有6%左右的全身骨折患者屬于脊椎骨折，其中胸腰段脊椎骨折在臨床中出現(xiàn)的概率最大[1]。脊椎骨折常會伴有損傷脊髓或馬尾神經(jīng)，尤其是脊椎骨折-脫位患者中有高達70%的患者合并損傷了脊髓，不僅會導致患者出現(xiàn)重度殘疾，還會對患者的生命安全造成嚴重的威脅。每塊脊椎骨都可以分為2個部分，即椎體和附件。臨床把整個脊椎分為前、中、后柱部分。前柱包括椎體的前 2/3、纖維環(huán)的前半部分、前縱韌帶3部分；中柱包括椎體的后 1/3、纖維環(huán)的后半部分、后縱韌帶3部分；后柱包括后關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、骨性神經(jīng)弓、棘上韌帶、棘間韌帶、關(guān)節(jié)突等部位[2]。中柱和后柱把脊髓和馬尾神經(jīng)包裹住，一旦損傷到這個區(qū)域就會對神經(jīng)系統(tǒng)造成不同程度的損傷，尤其是如果損傷到了中柱，碎骨片、髓核組織極有可能進入椎管前半部，對脊髓造成不同程度的損傷，因此，接診脊椎骨折患者后，首先要采取有效措施了解中柱是否受到了損傷。胸腰段脊柱(T10-L2)處于交匯處(2個生理弧度)，是集中應力的地方，因此臨床中最常見的脊椎骨折類型是胸腰段脊椎骨折。脊椎骨折的主要群體是青壯年男性，主要原因是由于患者受到間接外力，最常見的原因有從高處跌落的時候臀部或足先著地、受到向上的沖擊性外力導致胸腰段骨折，還有很少一部分患者是受到直接外力的作用導致的，如由于房子倒塌造成的壓傷、汽車壓撞傷或火器傷等。脊椎骨折病情嚴重的患者可能出現(xiàn)截癱的癥狀，甚至會導致患者死亡；如果單純壓縮骨折沒有得到及時有效的治療，會出現(xiàn)慢性腰痛等后遺癥。在患者進行脊椎骨折手術(shù)時，因其是一種創(chuàng)傷性的手術(shù)，所以患者會感覺到較多的疼痛感，導致身心均受到傷害，如果這時病情惡化，還可能影響手術(shù)效果，嚴重可直接導致生命危險，通常無法順利進行手術(shù)[3]。所以這時會應用麻醉的方式讓患者處在良好的狀態(tài)中進行手術(shù)，從而幫助患者減少手術(shù)帶來的疼痛感，并在術(shù)后快速恢復。臨床中使用麻藥的基本原則是：麻醉藥物能夠快速發(fā)揮誘導作用、全面鎮(zhèn)靜、良好的鎮(zhèn)痛效果、強肌松作用、完成手術(shù)后患者能夠快速恢復、具有科學性和安全性。通過大量臨床研究證實為脊椎骨骨折患者進行手術(shù)的時候，聯(lián)合使用藥物咪達唑侖和瑞芬太尼控模型進行麻醉，能夠提高麻醉效果?；诖?，將本院自2018年12月-2020年12月收治的92例脊椎骨折手術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)用藥分為2組，每組各為46例,本院對應用咪達唑侖和瑞芬太尼為脊椎骨折手術(shù)患者麻醉時的效果和安全性進行對比研究，具體研究結(jié)果報告如下。

臨床資料

1 一般資料：將本院自2018年12月-2020年12月收治的92例脊椎骨折手術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)用藥分為2組，每組各為46例，對照組男性和女性患者的數(shù)量為26例和20例，年齡46-67歲，平均為(47.82±3.42)歲；觀察組男性和女性患者的數(shù)量為23例和23例，年齡47-68歲，平均為(47.93±3.02)歲。所有患者均接受脊椎骨折手術(shù)，臨床資料完整無缺，患者家屬簽署了知情同意書，沒有出現(xiàn)任何精神類疾病，可以進行配合治療。本次研究由醫(yī)院倫理委員會批準，將2組患者的基本資料進行對比沒有明顯的差別(P>0.05)，可以比較以及下一步研究。

2 方法：所有患者在手術(shù)前30分鐘利用肌肉注射的方式將0.5mg的阿托品(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H43020586)和0.1g的苯巴比妥鈉(哈藥集團三精制藥股份有限公司，國藥準字H23021167)注射，之后再將苯磺順阿曲庫銨(上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060926)靜脈泵入，為患者氣管插管全麻。在此基礎(chǔ)上，對照組患者給予咪達唑侖，具體方案方法為：按照患者的體質(zhì)量，為患者使用咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20041869)麻醉誘導，每千克0.15mg，并按照每千克2mg和0.6mg的劑量將丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030115 )和羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186)使用，進行麻醉誘導，使用氣管插管的方式讓患者可以持續(xù)呼吸。觀察組在此基礎(chǔ)上為患者應用瑞芬太尼(國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123297)進行麻醉維持，劑量為每千克2μg[4]。

3 觀察指標及評定標準：(1)對比2組患者麻醉后不同時間節(jié)點血流動力學指標水平。以血氧飽和度、平均動脈壓、心率水平、舒張壓和收縮壓評價。檢測時間段：T0為麻醉誘導前、T1為接睫毛反射消失、T2為切皮即刻、T3為切皮后5分鐘、T4為手術(shù)完成即刻。(2)對比2組患者臨床各項指標。以呼吸恢復時間、拔管時間和睜眼時間評價。(3)對比2組麻醉相關(guān)指標[5]。以麻醉完成的時間、感覺阻滯起效時間以及維持時間、運動阻滯起效時間以及維持時間、疼痛消失時間、麻醉蘇醒時間評價。(4)對比2組不良反應發(fā)生率。不良反應發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

5 結(jié)果

5.1 2組患者麻醉后不同時間節(jié)點血流動力學指標水平對比：血氧飽和度、平均動脈壓、心率水平、舒張壓和收縮壓比較：T0時刻2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)； T1、T2、T3時對照組血氧飽和度、平均動脈壓低于觀察組，心率水平、舒張壓和收縮壓高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)； T4時，對照組血氧飽和度、平均動脈壓低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組心率水平、舒張壓和收縮壓比較， 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

5.2 2組患者臨床各項指標的對比：對比臨床各項指標，觀察組呼吸恢復時間、拔管時間和睜眼時間均短于對照組，組間對比差異存有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床各項指標的對比

5.3 2組患者麻醉相關(guān)指標對比：觀察組各項麻醉指標水平均短于對照組，組間對比差異存有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者麻醉相關(guān)指標的對比

5.4 2組患者不良反應發(fā)生率對比：觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，組間對比差異存有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應發(fā)生率的對比(n,%)

討 論

導致脊椎骨折的主要原因是患者從高處跌落的時候臀部或足部先著地，導致間接外力傳到腰胸段導致其發(fā)生骨折，還可能受到直接外力(壓傷、撞傷等)導致骨折癥狀。現(xiàn)階段，隨著現(xiàn)代工業(yè)建筑行業(yè)的快速發(fā)展，工地施工人員大意，導致意外事件屢次發(fā)生，嚴重者危機生命，輕者出現(xiàn)脊椎骨折的患者越來越多，已經(jīng)成為了現(xiàn)代臨床骨科中的常見疾病。脊椎骨折患者通常會出現(xiàn)腰背疼痛、四肢無力和關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，患者如果沒有及時診斷和治療很可能高位截癱，影響患者的生活，降低生活質(zhì)量，甚至對自身的生命安全產(chǎn)生威脅[6]。脊椎骨折患者一般會行手術(shù)治療，而手術(shù)中因有創(chuàng)會為患者帶來較大的疼痛感，對他們的身體和內(nèi)心產(chǎn)生影響，從而無法處在良好狀態(tài)中手術(shù)，降低手術(shù)效果[7]。麻醉是一種臨床手術(shù)中常用的技術(shù)，通過麻醉可以將患者手術(shù)中的疼痛感減輕，讓患者在睡眠中進行手術(shù)。并且麻醉還可以將患者的主觀意識和自身的自然反應降低，減少對手術(shù)的影響，確保手術(shù)可以順利進行?，F(xiàn)階段，麻醉技術(shù)分為4個方面，將其靈活應用可以幫助患者擺脫手術(shù)的痛苦，加快恢復健康的速度。

咪達唑侖具有較強的水溶性，在患者應用之后起效的速度和代謝滅活的速度非?？?，并且對于患者血液動力學的影響比較小。在藥物進入到身體之后能夠起到鎮(zhèn)靜和催眠等作用，讓患者短時間內(nèi)進入到睡眠狀態(tài)中，將效果提升，并且恢復時間也比較短。但是如果只是單一的應用這種藥物進行麻醉，因為手術(shù)時間長，無法滿足麻醉的需求，需要找到另一種麻醉藥物與之配合，將麻醉效果進一步提升。在脊椎骨折手術(shù)中使用麻醉藥物咪達唑侖進行麻醉，能夠使患者維持血流量平穩(wěn)，能夠提高鎮(zhèn)痛作用和肌松作用，具有迅速起效、作用時間短的特點，同時鎮(zhèn)靜作用較為理想。一般在麻醉前給與患者使用咪達唑侖，能夠維護麻醉和全身麻醉誘導，和其他麻醉藥物聯(lián)合使用能夠提高麻醉效果[8]。瑞芬太尼在進入到人體后起效速度也非?？?，并且可以將麻醉的深度進行控制，在患者體內(nèi)作用時間比較短，術(shù)后恢復速度也非?？?。瑞芬太尼的作用：(1)瑞芬太尼對潛伏期聽覺誘發(fā)電位所造成的影響。瑞芬太尼是通過對傷害性刺激減弱來影響中潛伏期聽覺誘發(fā)電位，而不是直接對其反應進行抑制。單獨使用瑞芬太尼還是和異丙酚聯(lián)合使用都不會對瑞芬太尼長潛伏期聽覺誘發(fā)電位的潛伏期造成影響。(2)瑞芬太尼對BIS(腦電雙頻指數(shù))所造成的影響。在沒有受到外界疼痛刺激的情況下，瑞芬太尼不會影響到BIS數(shù)值；當受到插管等外界因素刺激的時候，瑞芬太尼能夠?qū)IS值起到抑制作用，并具有劑量依賴性。在持續(xù)輸注異丙酚的時候，瑞芬太尼對BIS值不造成影響，但是能夠預防置入喉鏡或插管導致的BIS值增加。(3)瑞芬太尼對心臟所造成的影響。瑞芬太尼具有保護心肌的作用。瑞芬太尼對心臟傳導功能直接起到抑制作用，導致延長了PR間期，增加了HF成分，使用阿托品也不能把瑞芬太尼負性傳導作用完全逆轉(zhuǎn)過來。(4)瑞芬太尼不會改變食管括約肌和食管屏蔽壓力。(5)瑞芬太尼在痛覺、視覺、聽覺刺激下對通氣反應所起到的抑制翻轉(zhuǎn)效應[9]。瑞芬太尼對通氣反應抑制效果在視覺刺激下比在痛覺刺激下逆轉(zhuǎn)效果更好，但是不能馬上恢復到?jīng)]有使用瑞芬太尼前的水平。熱痛覺刺激對低通氣量反應沒有增強效果。(6)瑞芬太尼對細胞因子所造成的影響。使用瑞芬太尼后手術(shù)前后機體的催乳素、免疫、炎癥介子IL6都會出現(xiàn)大幅度的變化，對皮質(zhì)醇水平的影響不大。將2種麻醉藥物(瑞芬太尼和咪達唑侖)聯(lián)合在一起應用，可以增強麻醉誘導和維持的作用，保證手術(shù)實施的過程中患者有良好的狀態(tài)進行配合，也不會因為自然反應對手術(shù)產(chǎn)生較大的影響，從而提升手術(shù)效果。相關(guān)研究顯示[10]，2種藥物聯(lián)合麻醉，并不會對患者有較大的傷害，安全性高。在本次研究當中，對比2組不同時間節(jié)點血流動力學指標水平，T0時刻2組血氧飽和度、平均動脈壓、心率水平、舒張壓和收縮壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1、T2、T3時對照組血氧飽和度、平均動脈壓低于觀察組，心率水平、舒張壓和收縮壓高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T4時，對照組血氧飽和度、平均動脈壓低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組心率水平、舒張壓和收縮壓比較， 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組呼吸恢復時間、拔管時間和睜眼時間分別為(4.21±1.54)分鐘、(13.16±4.48)分鐘、(8.27±3.41)分鐘，均短于對照組的(8.56±2.13)分鐘、(18.49±5.39)分鐘、(13.89±5.28)分鐘，2組對比t值分別為11.225、5.158、6.064(P<0.05)；對比麻醉指標，觀察組麻醉完成的時間、感覺阻滯起效時間以及維持時間、運動阻滯起效時間以及維持時間、疼痛消失時間、麻醉蘇醒時間分別為(9.11±1.05)分鐘、(1.18±0.14)分鐘、(229.84±6.52)分鐘、(7.15±0.24)分鐘、(171.13±4.32)分鐘、(168.47±10.31)分鐘、(7.84±1.32)分鐘，短于對照組的(10.38±2.15)分鐘、(2.38±0.23)分鐘、(220.34±3.27)分鐘、(8.45±1.10)分鐘、(189.42±9.42)分鐘、(283.52±16.43)分鐘、(16.23±2.15)分鐘，2組對比t值為3.599、30.2526、8.833、7.831、11.969、40.228、22.55(P<0.05)；對比不良反應發(fā)生率，觀察組不良反應發(fā)生率為4.34%，低于對照組的19.56%(P<0.05)?？梢姡跒榧棺倒钦刍颊哌M行手術(shù)時，應用咪達唑侖和瑞芬太尼為患者麻醉，能夠得到理想的麻醉效果，并且2種藥物對患者的生命體征不會造成較大的影響，聯(lián)合在一起應用安全性更高，患者蘇醒時間和拔管時間也會隨著縮短，利于患者術(shù)后的恢復，可以將恢復健康的速度加快。