王 凱

( 遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院 ， 遼寧 遼陽 111000 )

四肢骨折是常見的骨折類型，大部分情況下是由外傷作用引起的，當有較大的外力作用在四肢關節(jié)骨質，造成骨質局部發(fā)生破裂損傷，骨折損傷早期表現(xiàn)以骨折的骨裂或骨質彎曲變形為主，伴隨外力增加，骨質便會發(fā)生破損斷裂或者十分明顯移位，移位的過程骨折斷端會損傷肌肉組織，病情嚴重者神經血管受損，或者刺破皮膚表層造成開放性骨折出血。針對老年人的四肢骨折疾病，通常是因骨質疏松造成和骨小梁減少，骨質應力出現(xiàn)不同程度降低，此時有輕微外力作用時，就極容易引起關節(jié)骨折情況。臨床上也經常有因骨腫瘤，身體代謝疾病引發(fā)的病理性骨折[1]。四肢骨折的基本體征有骨折位置的肢體皮膚腫脹、皮下淤青、嚴重疼痛、鄰近關節(jié)活動受限或者出現(xiàn)假關節(jié)跡象、骨擦感等，嚴重損害患者的身體健康，降低日常生活活動質量與效率。對于此類患者，外科手術現(xiàn)階段常用治療手段，由于傳統(tǒng)切開復位內固定治療恢復時間較長，對患者損傷較大，術后并發(fā)癥較多，對于患者今后生活質量與預后效果有較大影響[2]。從19世紀末以來，臨床醫(yī)療技術有很大提升，骨科技術也獲得較明顯的發(fā)展。人們在不斷探索中開始逐漸關注骨折周圍的軟組織，且對復位治療要求抵達功能復位即可。微創(chuàng)接骨板治療創(chuàng)傷較小、操作方法較為簡單、有助于患者術后身體各項能力的恢復。本文主要研究微創(chuàng)接骨板治療四肢骨折的效果，對具體情況報告如下。

臨床資料

1 一般資料：此次實驗選擇我院，入院時間為2017年8月-2019年10月的70例四肢骨折患者臨床資料加以分析。按照隨機數(shù)字表法分為2組，對照組(n=35):男19例(54.29%)，女16例(45.71%)；年齡19-64歲，平均為(43.12±6.57)歲；骨折部位：股骨遠端15例(45.86%)，脛骨遠端8例(22.86%)，肱骨4例(11.43%)，橈骨3例(8.57%)，前臂尺骨5例(14.26%)。觀察組(n=35):男17例(48.57%)，女18例(51.43%)；年齡18-67歲，平均為(44.97±7.80)歲；骨折部位：股骨遠端13例(37.14%)，脛骨遠端9例(25.71%)，肱骨5例(14.26%)，橈骨4例(11.43%)，前臂尺骨4例(11.43%)。利用專業(yè)軟件分析比較以上2組患者基本資料，均無明顯差異(P>0.05)，有可比性。(1)納入標準：①經X線等臨床檢查后四肢骨折病癥確診，符合手術治療指征；②對麻醉藥物、手術治療操作的耐受性較好；③精神狀態(tài)良好，可以和醫(yī)師護士正常交流，家屬及患者均同意完成本次研究；④本試驗通過院醫(yī)學倫理委員會審批通過。(2)排除標準：①病理性骨折者；②合并精神疾病患者；③病情危重，對麻醉藥物等過敏者；④認知異常，不具備正常溝通能力者；⑤臨床資料不完整或中途退出者等。

2 方法：術前所有患者均制動臥床，患肢處于抬高位，冰袋冷敷到手術開始時；結合患者情況給予活血化瘀、消腫止痛類藥物等進行對癥治療；有需要時可以要求相關科室醫(yī)師進行會診，全面調理，排除手術禁忌證；術前做皮試，術前6小時告知患者禁飲禁食，術前30分鐘靜脈滴注抗生素類藥物。(1)對照組采用傳統(tǒng)內固定術治療。術中將骨折部位設定為中心，于其外側做長度10cm左右的縱向切口，逐層依次分離皮膚與皮下組織，最大限度地裸露骨折斷端，對創(chuàng)口進行常規(guī)清創(chuàng)、沖洗后完成解剖復位，剝離骨膜以后配合使用固定器對鋼板行固定、加壓處理，而后采用0.9%氯化鈉溶液清洗創(chuàng)口，常規(guī)縫合，給予適量抗生素預防感染。(2)觀察組使用微創(chuàng)接骨板內固定手術治療。全麻后，采用牽引床對患者進行間接復位治療。在C型臂X線透視下，于患者患側肢體骨外側做長度為3-5cm的縱向切口。顯露出患者的骨折斷端，剝離骨膜和骨膜外深筋膜，清除骨折位置滯留的血塊，采用克氏針進行固定，待確認患者骨折復位滿意后，經由肌肉骨膜外隧道、胯骨骨折處，把鎖定加壓鋼板插進股骨干遠端，聯(lián)合使用克氏針固定其近端，確保骨折復位線滿意，必須進行置管操作進行引流，常規(guī)縫合切口，石膏固定，術畢。在手術治療中應注意如下幾點內容：①及時對骨折觀點進行解剖復位，鉆孔方向不可以出現(xiàn)偏差；②置入攻絲之前一定要確保骨道有足夠深度；③螺釘長短要適宜，復位治療后要保證關節(jié)面平滑；④規(guī)避部分骨塊進到關節(jié)腔而形成游離體的情況；⑤術后在有效保護下循序漸進的開始非負重康復訓練項目。針對脛骨遠端骨折患者，在麻醉成功后，患者取仰臥位于可透 X 線的手術臺上，患肢扎上止血帶，適度墊高患肢，常規(guī)消毒、鋪巾，止血帶充氣以進行止血。在C 型臂透視機透視協(xié)助下，對患肢進行對抗牽引聯(lián)合手法復位；如果患者復位有困難，則可以改用復位鉗經皮夾持脛骨骨折斷端實現(xiàn)復位，盡可能的糾正肢體的成角、短縮與旋轉畸形等不良情況。針對合并腓骨骨折者，可以先切開腓骨骨折采用1/3 管型鋼板或鎖定鋼板內固定完成復位。結合脛骨遠端骨折的類型、骨折線的長度選適宜的鎖定加壓鋼板(LCP)，并且要依照脛骨遠端的生理弧度進行預彎處理，通常在 5°-7°左右。在內側最突出點朝向做一個縱型切口，控制切口長度3-4cm，外露脛骨遠端內側面，配合使用骨膜剝離器沿著脛骨內側面朝向近端進行鈍性剝離，在皮下深筋膜與骨膜兩者之間把皮下隧道分離出來。插入前期預彎好的鋼板，使其跨越過骨折線，盡可能的維持骨折遠近端分別分布著4 個鎖定孔，使他們盡量貼靠在脛骨內側骨皮質之上。隨后再行透視確認鋼板長度、方位，可以采用同一型號、長度的鎖定鋼板與皮外精準布置出遠近端螺釘?shù)闹踩氩课?，分別取一個長度大概為1cm的小切口，分別采用1枚普通螺釘進行固定，借此方式使鋼板與脛骨內側面兩者有效貼合。C 型臂透視機透視下確定骨折及鋼板的方位良好以后，于皮外精準確定出其他螺釘?shù)闹踩氩课?，做出相應的小切口，螺釘擰進，通常于骨折遠近端分別需要 3-4 枚的螺釘。如果手術治療時探查到患者存在著較大的骨折塊，則可以在透視下進行拉力螺釘固定處理；如果部分患者有十分嚴重的骨缺損時，可以先進行骨折端有限切開植骨手術。常規(guī)安置引流條以后閉合切口，術后護送患者安全返回到病房。術后對患者進行持續(xù)心電監(jiān)護、低流量吸氧、適度抬高患肢，常規(guī)使用抗生素3-5天預防感染。結合患者實際情況在術后24-48小時內將引流條拔除，患肢切口進行常規(guī)換藥，通常每隔3天進行1次換藥。防控褥瘡、尿路感染等并發(fā)癥。在麻醉消退后，督導患者主動進行鍛煉[3]。

3 觀察指標：(1)手術相關指標。手術用時、術中出血量、手術切口長度及住院時間。(2)療效評價。①優(yōu)：治療后，切口達到了1級愈合，患者骨折在12周后愈合，骨折位置沒有出現(xiàn)延遲愈合或者不愈合的情況，骨折位置恢復到正常解剖位，關節(jié)活動正常且活動過程中沒有出現(xiàn)疼痛感，關節(jié)屈伸動作正常；②良：治療后，切口達到了1級愈合，骨折在16周后愈合，偶爾自感疼痛，關節(jié)活動時有輕微不適感，骨折處恢復到解剖位，屈伸活動受限且角度<10°；③尚可：治療后，病患骨折位置愈合時間較長，活動時出現(xiàn)明顯疼痛；④差：治療后，患者骨折斷端未實現(xiàn)愈合，骨折處沒有實現(xiàn)解剖復位，疼痛癥狀顯著[4]。(3)術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

5 結果

5.1 2組手術相關指標檢測情況比較：觀察組患者手術用時、術中出血量、手術切口長度及住院時間分別為(46.35±7.31)分鐘、(56.74±7.30)ml、(4.55±0.78)cm、(15.24±1.37)天，對照組以上4項指標對應值依次為(88.74±10.27)分鐘、(123.41±10.25)ml、(13.32±2.65)cm、(17.98±1.09)天，組間數(shù)據(jù)差異明顯(t分別是6.541、9.141、11.205、3.054，P分別是0.000、0.000、0.000、0.042，P均<0.05)。

5.2 2組臨床療效比較：觀察組治療優(yōu)良率為94.29%(33/35)，其中優(yōu)、良、尚可、差依次有24例、9例、2例、0例；對照組符合優(yōu)、良、尚可、差評價標準的分別有14例、12例、6例、3例，優(yōu)良率為74.29%(26/35)。觀察組優(yōu)良率高于對照組，經專業(yè)軟件分析，確認數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學意義(x2=4.058，P=0.034<0.05)。

5.3 2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：四肢骨折患者術后并發(fā)癥以關節(jié)僵硬、骨延遲愈合及切口感染為主，觀察組分別有1例、0例、1例，對照組依次有3例、2例、2例。在術后并發(fā)癥發(fā)生率指標比較上，觀察組vs對照組為5.71%(2/35)vs20.00%(7/35)，2組術后并發(fā)癥相比較，觀察組發(fā)生率低于對照組(x2=6.238，P=0.000<0.05)。

討 論

近些年我國交通、建筑行業(yè)快速發(fā)展，與之相伴隨的是意外事故增多，四肢骨折發(fā)生率相應增加。大部分情況下，四肢骨折屬于爆裂性損傷，臨床表現(xiàn)以軟組織、骨骼及肌腱連續(xù)損傷較為常見。若四肢骨折患者所受損區(qū)域血供條件較差，還會增加感染、壞死等情況發(fā)生的風險，進而引起繼發(fā)性的損傷，明顯降低身體健康，干擾正常生活及工作活動的推進過程，患者的生活質量勢必會降低。既往，臨床多采用傳統(tǒng)切開復位內固定治療四肢骨折疾病，但因術中需剝離患側肢體的軟組織，很可能對血管與神經造成不同程度的損傷，損傷患者的血運條件，且部分患者骨折愈合后形成肉眼清晰可見的瘢痕，一方面無法滿足患者的審美要求，另一方面也不利于患肢功能的恢復[5]。

鎖定鋼板屬于一種行為像外固定模式，有鋼板內固定，外支架固定的優(yōu)點。尾帽帶有螺紋的螺釘被擰進有螺紋孔的鋼板以后鎖定鋼板與螺釘，且螺釘進而鋼板各自均具有固定角度，鎖定鋼板自身具備了鋼板內固定以及外固定支架的雙重優(yōu)點。常規(guī)鋼板利用鋼板與骨骼兩者形成的摩擦力進行加壓，而鎖定鋼板利用自帶的交鎖結構達到有效固定，可以將其看成是一種樣式特別的內固定支架，緊密的固定鋼板和螺釘。任何可以擰進具有一定角度固定的螺釘或螺栓的鋼板實際上都屬于鎖定鋼板的范疇。在臨床治療中，單獨的鎖定孔很難有效應用鎖定鋼板，故而近些年研發(fā)了新型鎖定加壓鋼板(LCP),其最大的特點是具備可使用鎖定頭螺釘?shù)逆i定孔及非鎖定螺釘?shù)膫鹘y(tǒng)螺釘孔的雙重功能，其具備傳統(tǒng)鋼板對骨折端加壓時提供的絕對穩(wěn)定，鎖定鋼板提供相對穩(wěn)定的雙重特征，進而拓展鎖定鋼板的使用范疇。LCP的出現(xiàn)，使骨科醫(yī)生能夠結合臨床需求選擇適宜的加壓或者鎖定治療手段，進而取得相對較理想的效果，在關節(jié)周圍骨折、骨質疏松骨折疾病等治療領域已經被證實。2005年Bottlang等在世界骨科 Orthopaedic Research Association 會議上首次提出了FCL的概念，MotionLoc 螺釘、近鋼板側皮質孔擴大開槽法等技術，有效解除了LP結構剛度偏高、骨折斷端兩側應力失衡等實際問題，其實現(xiàn)了骨折斷端間平行微動，生物力學特性已經得到了檢驗證實[6]。微創(chuàng)接骨板是近些年開發(fā)的新型外科治療術，其是以微創(chuàng)理念為基礎發(fā)展起來的，是骨外科在生物學內固定技術研究中做出的重大創(chuàng)新之一。微創(chuàng)接骨板技術應用的重點之一是規(guī)避出現(xiàn)暴露骨折斷端的情況，力爭用最短的切口最大限度的保護骨折碎片的活力，創(chuàng)造出相對穩(wěn)定的生物學環(huán)境，有益于提升骨折的愈合效果[7]。并且本術式應用階段采用了鎖定加壓鋼板，于患者骨折兩端側進行橋接，規(guī)避傳統(tǒng)手術操作階段骨骼需和鋼板緊湊貼合而對正常骨組織形成較大壓迫的情況，較好的保護病患骨折斷端于骨膜血供功能，強化了手術位置的安穩(wěn)性，進一步保障了手術治療效果。和傳統(tǒng)內固定手術相比較，微創(chuàng)接骨板的優(yōu)勢主要有[8]：(1)有解剖型設計，促進骨骼干骺端和接骨板近側端貼合過程，通常無需進行預彎處理；(2)接骨板近端穩(wěn)定性較優(yōu)良，對人體局部骨皮質沒有做出特別的要求；(3)接骨板上的螺孔具備較好鎖定與加壓功能，能靈活使用，且釘板形成的鎖定機制能進一步優(yōu)化內固定治療效果,減少或規(guī)避了術后松脫等不良情況。在本次研究中，觀察組患者手術用時、術中出血量、手術切口長度及住院時間分別為(46.35±7.31)分鐘、(56.74±7.30)ml、(4.55±0.78)cm、(15.24±1.37)天，對照組以上4項指標對應值依次為(88.74±10.27)分鐘、(123.41±10.25)ml、(13.32±2.65)cm、(17.98±1.09)天，組間數(shù)據(jù)差異明顯，表明微創(chuàng)接骨板治療四肢骨折，能短縮手術操作時間、手術切口較為短小、術中出血量少且住院時間較為短暫，以上均是改善患者預后的重要基礎。且觀察組患者治療優(yōu)良率為94.29%，更高于對照組的74.29%，說明微創(chuàng)接骨板治療效果良好。徐耀[5]為證實微創(chuàng)接骨板內固定術治療老年四肢骨折疾病的有效性，按照隨機原則將60例患者分成對照組、觀察組，每組各30例，分別采用傳統(tǒng)鋼板、微創(chuàng)接骨板內固定手術治療，統(tǒng)計結果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術中出血量、下床活動時間、術后住院時間、骨折愈合時間分別是(81.71±13.05)ml、(2.15±0.28)天、(10.98±2.19)天、(4.25±0.21)個月，和對照組(102.84±13.09)ml、(4.19±0.21)天、(13.95±2.15)天、(6.19±0.29)個月相比較，差異均有統(tǒng)計學意義，并且觀察組患者總愈合率達到了90.00%，顯著高于對照組的66.67%。結合以上觀察數(shù)據(jù)，徐耀指出，微創(chuàng)接骨板內固定手術治療四肢骨折疾病，能減少患者術中出血量，短縮術后下床活動時間，促進骨折盡快愈合，以及患者早日康復出院，本文與其部分觀點一致。鎖定鋼板自身具有角的穩(wěn)定性，特別是采用其治療老年人的骨質疏松的干骺端骨折疾病，能較好地規(guī)避因骨折復位出現(xiàn)的部分關節(jié)面高度遺失以及2次塌陷等不良情況，鎖定鋼板固定能協(xié)助患者關節(jié)獲得早期功能鍛煉，規(guī)避骨折移位或者塌陷等隱患因素。鎖定鋼板固定治療時配合間接復位方法，手術治療階段無需進行塑形，操作過程更加簡便，可控性很高；當采用鎖定鋼板進行生物固定，在確認間接復位抵達骨折位置對位、對線良好即可，借此方式有效規(guī)避發(fā)生局部軟組織剝離的情況，且還能最大限度的保護骨折斷端血供；從不同方向擰進螺釘，真正實現(xiàn)了多角度固定，現(xiàn)已經證實，鎖定螺釘成角固定在骨質疏松、粉碎骨折治療中表現(xiàn)出較強的抗拉力和錨合力，較好的防控了防止內固定物松動、脫落情況；縫合孔能幫助鋼板更好的進行臨時固定等，尤其是接骨板遠端應用LCP 復合孔，發(fā)揮了傳統(tǒng)加壓接骨板和帶鎖髓內釘兩類內固定技術的優(yōu)勢。關于鎖定鋼板臨床應用時的注意事項，當下國內外達成共識是應用相對較長的接骨板(長力臂)，盡可能的減少螺釘數(shù)目，并且鋼板安置方位一定要準確。接骨板跨距率和接骨板螺釘密度對接骨板長度起到決定性作用，前者實質上就是接骨板長度和骨折總長度的比率。既往有臨床研究表明，在粉碎性骨折上接骨板跨距率要高于 2.3：1，單純骨折需要高于8-10：1。后者即為置入的螺釘數(shù)目與接骨板孔的比例，推薦數(shù)值小低于0．4-0．5，實質上就是小于一半的釘孔置釘。對于螺釘?shù)膶嶋H使用數(shù)量和分布狀態(tài)，螺釘?shù)臄?shù)目直接影響著扭轉強度，故而臨床針對肱骨、橈骨等扭轉應力較大位置的骨折疾病，建議使用較多螺釘固定。與數(shù)量相比，螺釘置入的位置即分布更加重要[10]。雖然當下鎖定鋼板已經成為生物學固定技術領域的重要構成部分，且在疾病臨床治療中有廣泛應用，和傳統(tǒng)鋼板相比有很多優(yōu)勢，但客觀的講其自身也存在著一些缺陷。鎖定鋼板的螺釘自身有一定的方向性，要順著準確的方向打進螺釘，否則容易造成鎖釘不能整體旋道螺紋，此時其就會變成 1 枚普通螺釘和鋼板形進行“冷焊接”。另外，盡管鎖釘和普通螺釘較粗，但臨床使用時還是容易發(fā)生斷板、斷釘?shù)痊F(xiàn)象，進而增加骨折不愈合或畸形愈合情況的發(fā)生率。為修復以上缺陷，有人員重新設計并改進了鎖定鋼板，將其命名成萬向鎖定鋼板，其在治療粉碎性的關節(jié)周圍骨折及骨質疏松性骨折疾病方面已經取得了滿意效果。和傳統(tǒng)鎖定鋼板相比，萬向鎖定鋼板不僅有角穩(wěn)定性，還能在30°范圍中自由選擇螺釘固定方向，且還能有效規(guī)避因內固定技術操作不當而引發(fā)的并發(fā)癥，后對骨折端持續(xù)加壓，進而生成可持續(xù)的應力刺激，對骨折愈合過程形成良好的促進作用。

總之，臨床上對于四肢骨折患者，建議選擇微創(chuàng)接骨板手術治療，其優(yōu)點較多，手術時間少，切口較為短小，術后出血量和后遺癥較少，對康復住院過程有很大促進作用，能取得較好的臨床療效，具有較高的推廣價值。