李 娜

( 大連市中醫(yī)醫(yī)院 ， 遼寧 大連 116003 )

STRS是拇指或腕部活動頻繁，使肌腱在腱鞘隧道中頻繁活動，長期的機械刺激，引起肌腱和腱鞘水腫，繼而鞘壁增厚，管腔狹窄，阻礙肌腱滑動，導(dǎo)致肌腱與腱鞘局部出現(xiàn)滲出、水腫、纖維化狀態(tài)，致使肌腱無法在腱鞘內(nèi)正?；瑒?，以橈骨莖突部隆起、疼痛、局部壓痛等為臨床特征，主要包括兩方面，一方面為局部疼痛，一方面為功能障礙。其中局部疼痛患者主要表現(xiàn)為橈骨莖突部的局限性疼痛，輕度腫脹，壓痛明顯，可向手及前臂放散，有時可在局部觸及硬結(jié)。腕部及拇指的活動會導(dǎo)致疼痛加重，出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)酸脹、無力的感覺，同時伴有摩擦感或彈響；而功能障礙主要表現(xiàn)為拇指的伸展活動受限，針對病程較長的患者，會因為拇指廢用而導(dǎo)致大魚際肌肉萎縮。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎具有起病隱匿等特點，且疼痛可向上下放散，寒冷的刺激可導(dǎo)致患者病情加重，調(diào)查發(fā)現(xiàn)該病多見于家庭婦女、手工操作者、更年期女性，及早診斷、治療是控制病情的關(guān)鍵[1]。既往輔助檢查STRS方案較少，臨床多通過握拳尺偏試驗等進行鑒別，隨著近年醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，高頻超聲因無創(chuàng)、可重復(fù)操作等優(yōu)勢被應(yīng)用在肌肉、肌腱等疾病診斷中，為明確其診斷STRS價值，本文選擇2019年2月-2020年2月接收STRS患者50例研究，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：此次研究入選患者共計50例，均為STRS患者，選取時間為2019年2月-2020年2月，并對其均采取高頻超聲診斷。50例患者中包括男性患者17名，女性患者33名，年齡最小者25歲，年齡最大者60歲，平均年齡為(41.42±12.05)歲；病程最短5個月，最長3年，平均病程為(1.52±0.25)年；其中35歲以下患者有26例，35歲以上患者有24例。(1)納入標準：①經(jīng)手術(shù)證實者；②握拳尺偏試驗陽性者；③無檢查禁忌證者；④腕關(guān)節(jié)橈骨莖突處疼痛和觸痛者；⑤提重物時疼痛加劇者；⑥自愿入組并簽署“知情同意書”者[2]。(2)排除標準：①伴心理及精神疾病者排除；②伴認知及溝通障礙者排除；③自愿退出本次研究者排除[3]。

2 方法：納入研究50例患者均實施高頻超聲檢查，檢查前由醫(yī)務(wù)人員對患者進行健康教育及心理疏導(dǎo)，首先為其講解該病發(fā)生原因、治療方案、檢查必要性等，同時使其了解檢查流程及注意事項，使其積極配合進行檢查；對患者心理狀態(tài)進行評估，若心理狀態(tài)較差可及時進行心理干預(yù)，使其積極配合進行檢查，避免影響檢查結(jié)果。檢查時選擇彩色多普勒超聲診斷儀，設(shè)置頻率為5-12MHz，指導(dǎo)患者選擇坐立位，位于檢查者對面；其次將受檢者腕關(guān)節(jié)放置于檢查床上，尺側(cè)向下，橈側(cè)向上，采用直接掃描法，從多切面掃描其腕關(guān)節(jié)病變部位，觀察其血流情況[4]。

3 診斷標準：(1)腱鞘厚度<1 mm為正常范圍；(2)超聲未顯示腱鞘積液為正常；(3)肌腱呈橢圓形為正常。

4 觀察指標：(1)以手術(shù)結(jié)果為金標準，分析高頻超聲檢出率、準確率、靈敏性、特異性。(2)分析50例患者血流動力學(xué)表現(xiàn)，將血流分為4級： 0級未見血流，1級探及1-2處血流，2級探及少量血流，但分布不超過50%探查面積，3級探及豐富血流，同時血流分布超過50%的探查面積。

5 統(tǒng)計學(xué)方法：本文以SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件包作為統(tǒng)計學(xué)差異性的判定標準，軟件包中涉及t值檢驗和卡方(x2)值檢驗，本文涉及整理數(shù)據(jù)為高頻超聲檢出率以及高頻超聲準確率、靈敏性、特異性，其均屬于計數(shù)資料，遂選取統(tǒng)計學(xué)軟件包中的卡方值檢驗進行處理，結(jié)果以例數(shù)百分比(n,%)為單位，并觀察P值，當組間對比P值<0.05，說明組間對比數(shù)據(jù)差異明顯，2組對比有統(tǒng)計學(xué)意義，如果組間P>0.05，說明組間對比數(shù)據(jù)差異不明顯，2組對比無統(tǒng)計學(xué)意義。

6 結(jié)果

6.1 統(tǒng)計高頻超聲檢出率：以手術(shù)結(jié)果為金標準，高頻超聲共計檢出48例，檢出率為96.00%，與金標準對比無差異(P>0.05)。見表1。

表1 高頻超聲檢出率(n,%)

6.2 統(tǒng)計高頻超聲準確率、靈敏性、特異性:以手術(shù)結(jié)果為金標準，高頻超聲準確率96.00%、靈敏性96.14%、特異性95.61%，與金標準相比無差異(P>0.05)。見表2。

表2 高頻超聲準確率、靈敏性、特異性(n,%)

6.3 統(tǒng)計高頻超聲血流分級:高頻超聲檢查18.00%未見血流信號，82.00%見血流信號，其中1級50.00%、2級28.00%、3級4.00%，詳見表3。

表3 血流分級(n,%)

6.4 統(tǒng)計高頻超聲表現(xiàn):50例患者中腱鞘增厚48例(96.00%)，增厚厚度約3.5-5.2mm；合并腱鞘積液者10例(20.00%)，液性暗區(qū)1.1-4.5mm；肌腱不同程度腫脹、增厚者25例(50.00%)，其中16例(32.00%)APL、EPB均腫脹、7例(14.00%)APL腫脹、2例(4.00%)EPB腫脹，經(jīng)動態(tài)觀察14(28.00%)例可見肌腱在增厚腱鞘內(nèi)滑行受阻。

討 論

高頻超聲是指中心頻率為10MHz以上的超聲，在醫(yī)學(xué)中，主要用于對生物組織進行高分辨力無損探查。一臺超聲儀配有不同頻率的探頭，頻率越高，淺表區(qū)分辨率越好，但深部穿透聲越差，分辨率也越差。而頻率越低淺表區(qū)分辨差，穿透性好，深部分辨也就越好。通常肌腱的位置表淺，與皮膚平行，呈直線走行。探頭的頻率選擇依被肌腱的深度而定。高頻抬頭(7.5M或10M)可產(chǎn)生理想的空間可對比分析力，但因觀察深度淺而受到限制，一般不超過3-4cm，且視野狹窄，因此，在換高頻探頭前應(yīng)先用5mHz探頭觀察肌腱的全貌。

拇長展肌及拇短伸肌的肌腱經(jīng)過橈骨莖突部淺在骨溝，上有韌帶覆蓋， 形成一纖維骨性鞘管。肌腱出鞘后折成一定的角度分別止于拇指及第1掌骨。當拇指及腕活動時，此折角加大，從而更加增加肌腱與腱鞘管壁的摩擦，久之可發(fā)生肌腱的滑膜炎，肌腱局部變粗，腱鞘管壁變厚而出現(xiàn)癥狀。多數(shù)STRS緩慢發(fā)病，偶因手腕部過度用力活動，自覺腕部橈側(cè)疼痛，提物乏力而發(fā)現(xiàn)患病。橈骨莖突部可微有腫脹，局部有壓痛。疼痛嚴重者可放射到全手，甚至夜不能寐。有時于橈骨莖突部可觸及有摩擦音。亦有因疼痛而拇指運動無力，以握拳時為甚。臨床認為STRS是腕背第1伸肌間隔內(nèi)的拇長展肌(APL)、拇短伸肌肌腱滑膜鞘(EPB)的炎癥反應(yīng)誘發(fā)，該病的發(fā)生與組織生理解剖、慢性勞損、性別及年齡等密切相關(guān)，(1)生理解剖：橈骨莖突部存在一個淺而窄的骨溝，底面凹凸不平，溝面覆以腕背橫韌帶，從而形成骨纖維性鞘管，拇長展肌腱、拇短伸肌腱通過此鞘管后會形成一定的角度，當拇指、腕部活動時角度會擴大，反復(fù)、高頻率活動會增加肌腱與鞘管壁的摩擦，導(dǎo)致組織發(fā)生病變[5]。(2)慢性勞損：本研究50例中35歲以下26例，占比52.00%，隨著電腦、手機等電子產(chǎn)品的普及，人們與電子產(chǎn)品接觸時間延長，且反復(fù)機械電極鼠標、屏幕，敲擊鍵盤等會導(dǎo)致雙手食指及連帶的肌肉、神經(jīng)、韌帶處于不間歇的疲勞狀態(tài)，導(dǎo)致軟組織出現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng)，繼而導(dǎo)致腱鞘增厚、肌腱增粗。(3)性別及年齡：本研究中女性33例，占比66.00%，年齡均值在41歲，臨床認為雌激素水平的生理變化亦可影響腱鞘支持韌帶的血液供應(yīng)，導(dǎo)致某一特定生理時期的女性更易出現(xiàn)腱鞘損傷，出現(xiàn)鞘管出現(xiàn)狹窄，誘發(fā)組織病變[6]。STRS是組織充血、水腫、滲出等引起的無菌性炎癥反應(yīng)，正常情況下腱鞘厚度<1mm，受內(nèi)外各種因素影響，一旦腱鞘組織增厚，便會導(dǎo)致管腔形成環(huán)形狹窄，出現(xiàn)內(nèi)容物肌腱等滑行受阻，繼而誘發(fā)STRS[7]。其次正常腱鞘組織內(nèi)部存在滲液或液性暗區(qū)，當局部組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)后會影響腱鞘組織后充血、水腫，繼而引起腱鞘積液，所以一旦超聲檢查時出現(xiàn)液性暗區(qū)，證實腱鞘組織發(fā)生病變，出現(xiàn)STRS，該結(jié)論與本次研究結(jié)果一致，結(jié)果顯示：腱鞘增厚96.00%，增厚厚度約3.5-5.2mm；合并腱鞘積液者20.00%，液性暗區(qū)1.1-4.5mm；肌腱不同程度腫脹、增厚者50.00%，其中32.00%APL、EPB均腫脹、14.00%APL腫脹、4.00%EPB腫脹，經(jīng)動態(tài)觀察28.00%可見肌腱在增厚腱鞘內(nèi)滑行受阻。經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)，高頻超聲檢出率96.00%，與金標準對比無差異，其中左側(cè)44.00%、右側(cè)48.00%、雙側(cè)4.00%；高頻超聲準確率96.00%、靈敏性96.14%、特異性95.61%，與金標準相比無差異。證實高頻超聲診斷STRS與金標準具有同等優(yōu)勢，可作為術(shù)前診斷方案，分析：STRS鑒別方案有MRI、高頻超聲2種，前者雖可清晰顯示肌腱、腱鞘狀態(tài)，但檢查價格昂貴、耗時，不可作為首選鑒別方案，而高頻超聲在鑒別中快速，且具有反復(fù)操作、價格低廉等優(yōu)勢，可作為鑒別STRS首選方案[8]。結(jié)果顯示：高頻超聲檢查18.00%未見血流信號，82.00%見血流信號，其中1級50.00%、2級28.00%、3級4.00%。分析：STRS為炎癥反應(yīng)，血流信號在2級以上，證實炎癥處于活躍期，腱鞘滑膜面滑膜組織增生，毛細血管出現(xiàn)病理改變，因此可作為診斷STRS標準之一。為確保檢查結(jié)果準確性，在高頻超聲檢查動態(tài)掃描中，需適當活動拇指，避免出現(xiàn)誤診、漏診情況，且在檢查中需注意以下幾點：(1)正常的APL、EPB呈平行線條強回聲，當拇指活動時，平行線條滑行通暢，證實腱鞘呈裂隙樣低回聲，不存在積液，一旦滑行不通暢，證實腱鞘內(nèi)存在積液，以此為標準可鑒別STRS。(2)若受檢者病灶平面不平整，為避免掃描中出現(xiàn)偽影，需在病灶區(qū)域涂抹耦合劑，使掃描探頭與病灶有更好的接觸，提高掃描質(zhì)量，為臨床醫(yī)師診斷提供更高質(zhì)量參考。(3)若病灶區(qū)域出現(xiàn)腫塊，臨床需加強與腱鞘囊腫的鑒別，其中腱鞘囊腫為圓形、類圓形[9-10]。疾病鑒別：橈骨莖突狹窄性腱鞘炎在診斷過程中極易與腕舟骨骨折、下尺橈關(guān)節(jié)損傷等混淆，腕舟骨骨折腕橈側(cè)深部疼痛鼻咽窩部腫脹及壓痛；第1、2掌骨遠端腕部叩擊痛(+)；X線檢查呈外展位，?？稍缙诿鞔_診斷；下尺橈關(guān)節(jié)損傷間接扭傷為常見原因；下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱，握物無力，有擠壓痛、異常錯動感，轉(zhuǎn)腕可出現(xiàn)響聲，前臂旋前尺骨小頭向背側(cè)突出。疾病治療及預(yù)防：(1)局部避風(fēng)寒，保暖；治療期間盡量減少腕部的屈伸活動。(2)冬天洗東西時，最好用溫水，防止手部受寒。(3)連續(xù)工作時間不宜過長，工作結(jié)束后，要揉搓手指和手腕，再用熱水泡泡手。

綜上，高頻超聲在STRS診斷中靈敏度、特異度較高，可作為診斷STRS方案，但基于本研究設(shè)計方案較為簡單，存在研究范圍窄、樣本數(shù)量小、對比指標少等問題，通過對比雖可證實高頻超聲可提高橈骨莖突狹窄性腱鞘炎診斷準確率，亦可明確其分級變化，但未對患者診斷價值進行評估，亦無法規(guī)避研究偏畸性，鑒于此后期需對研究存在問題進行解決，旨在為臨床診斷橈骨莖突狹窄性腱鞘炎提供更豐富參考。