李文濤

( 蓋州市中心醫(yī)院骨科 ， 遼寧 蓋州 115200 )

手作為十分具有特色的一項器官，對于人體十分重要，可幫助完成多項精細且高難度動作。手部健康十分重要，并與人們生活息息相關。手部骨骼及關節(jié)等結構較為復雜，并且易發(fā)生骨折，臨床較常見的骨折類型為復雜型關節(jié)內部骨折。以往臨床對于該類型骨折通常采取內固定方式進行治療，但由于此類治療方法需要長期對手關節(jié)進行固定，進而引發(fā)手部關節(jié)出現(xiàn)僵硬或者握力下降等系列癥狀，嚴重者甚至造成關節(jié)畸形等情況，影響患者日后手部功能恢復[1]。因此，手部復雜型關節(jié)內骨折應采取何種方式進行治療，是臨床工作的重點。有研究指出，微型外固定有助于維持骨折部位穩(wěn)定性，而克氏針能夠準確置入，防止骨折部位周邊神經(jīng)以及軟組織等結構受到損傷[2]。由此推測，兩者聯(lián)合應用可能具有一定的協(xié)同互補作用，繼而達到促進患者早日康復的目的。鑒于此，本文通過研究微型外固定架與克氏針對手部復雜關節(jié)內骨折患者的療效及安全性影響，旨在尋找最佳手術治療方案，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇從2019年3月-2020年3月在我院接受手術治療的手部復雜關節(jié)內骨折患者88例作為觀察對象。納入標準：(1)有手術指征，且已接受手術者；(2)年齡≥20歲；(4)患者已知情此次研究，且已簽署了同意書；(5)均經(jīng)相關影像學檢查確診為手部復雜關節(jié)內骨折。排除標準：(1)有其他類別的骨折者；(2)有惡性腫瘤者；(3)資料數(shù)據(jù)缺失者；(4)心、肝、腎等臟器存在病變者；(5)研究期間因故退出或失訪者；(6)合并嚴重感染性疾病或免疫系統(tǒng)疾病者；(7)妊娠期或哺乳期女性。按隨機數(shù)表法分成觀察組及對照組各44例，其中觀察組男25例，女19例；年齡21-68歲，平均為(46.85±1.34)歲；骨折區(qū)域：腕掌關節(jié)5例，掌指關節(jié)21例，近側的指間關節(jié)16例，遠側的指間關節(jié)2例；體質量指數(shù)19-32kg/m2，平均為(23.25±1.26)kg/m2；合并基礎疾?。焊哐獕?例，糖尿病4例，高脂血癥3例；文化程度：初中及以下18例，高中及以上26例。對照組男27例，女17例；年齡22-69歲，平均為(46.90±1.40)歲；骨折區(qū)域：腕掌關節(jié)6例，掌指關節(jié)19例，近側的指間關節(jié)15例，遠側的指間關節(jié)4例；體質量指數(shù)19-32kg/m2，平均為(23.31±1.28)kg/m2；合并基礎疾病：高血壓8例，糖尿病4例，高脂血癥4例；文化程度：初中及以下20例，高中及以上24例。2組的一般資料相比，差異不顯著(P>0.05)。

2 研究方法：(1)治療方式。2組患者采用臂叢阻滯麻醉，對照組常規(guī)內固定治療，觀察組則采用微型外固定架與克氏針聯(lián)合固定，按照患者的骨折類型和穩(wěn)定情況，以及受累關節(jié)的情況科學選用外固定架和直徑為1.0-1.2mm的克氏針，在X線透視下經(jīng)手法復位結果滿意之后實施固定，若復位欠佳，則可對手指的側方正中亦或是掌背的側方作縱向弧形的有限切口，并按皮膚損傷的情況進行設計，在直視下進行復位及固定。但需注意克氏針無需貫穿關節(jié)，保持尾部露在皮膚外。(2)標本獲取。分別于治療前1天以及治療1個月后，采集所有患者的晨起空腹靜脈血5ml，以8cm為離心半徑，實施時長為10分鐘的3000r/min離心處理，獲取血清保存至-80℃冰箱中備用。

3 觀察指標：隨訪6個月，對比2組療效，手術指標，并發(fā)癥情況，治療前后血清炎癥因子水平及生活質量變化情況。其中手術指標包含術中出血量和住院時間，以及骨折愈合時間。

4 療效評價[3]：根據(jù)TAM功能評分量表進行評價，其中分值≥90分記為優(yōu)；80-89分記為良；≤79分記為差。優(yōu)良率為優(yōu)及良的比例之和。血清炎癥因子包括白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)以及C反應蛋白(CRP)，檢測方式均為酶聯(lián)免疫吸附法，具體操作以試劑盒說明書為準，相關試劑盒選用深圳晶美生物科技有限公司產(chǎn)品。生活質量的評估主要是通過生活質量量表(QOL)實現(xiàn)，該量表主要內容涵蓋社會功能、軀體功能、角色功能以及認知功能4個維度，每個維度總分0-100分，得分越高預示生活質量越好。

6 結果

6.1 2組療效對比：觀察組的優(yōu)良率是97.73%，較對照組的84.09%明顯更高(P<0.05)，見表1。

表1 2組療效對比(n,%)

6.2 2組手術指標的對比:觀察組的術中出血量和住院時間，以及骨折愈合時間分別較對照組的差異均不顯著(P>0.05)，見表2。

表2 2組手術指標的對比

6.3 2組并發(fā)癥對比:觀察組并發(fā)癥的總發(fā)生率是4.55%，較對照組的20.45%明顯更低(P<0.05)，見表3。

表3 2組并發(fā)癥對比(n,%)

6.4 2組治療前后炎癥因子水平對比:觀察組治療后血清IL-6、IL-8及CRP水平分別為(98.47±21.58)ng/L、(78.42±20.09)ng/L、(3.10±0.57)mg/L，均低于對照組的(142.70±32.94)ng/L、(109.24±26.72)ng/L、(5.69±0.78)mg/L，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組治療前后炎癥因子水平對比

6.5 2組治療前后QOL評分對比:觀察組治療后社會功能、軀體功能、角色功能以及認知功能評分分別為(83.15±4.60)分、(83.75±4.06)分、(84.59±6.22)分、(85.10±4.26)分，均高于對照組的(75.02±4.37)分、(74.19±4.02)分、(79.40±5.87)分、(80.06±3.21)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組治療前后QOL評分對比(分，

討 論

手部掌及指骨等部位十分容易發(fā)生骨折，撞擊或者高強度暴力傷害等均會引起手部位骨折現(xiàn)象，其中以關節(jié)內骨折類型居多。經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，手內關節(jié)所發(fā)生的骨折通常較為復雜，且累及較多部位，當骨折類型為粉碎性或者多發(fā)性骨折時，通常會伴隨一定程度手部軟組織損傷，進而加大臨床治療難度[4]。手部復雜關節(jié)內骨折臨床常見并發(fā)癥包含指骨縮短以及外旋畸形等，通常伴有關節(jié)間隙較狹窄情況。因此，該類型骨折治療方式的選擇是目前外科手術的重點研究內容。臨床研究發(fā)現(xiàn)，單純內固定方式治療該類型骨折，患者骨折部位并未得到完全穩(wěn)定效果，因此患者早期階段無法實施功能訓練，易造成畸形愈合甚至不愈合的不良情況，較大程度地影響到患者的手部功能恢復[5]。而將微型外固定架與克氏針相結合治療手部復雜關節(jié)內骨折，可能有助于彌補傳統(tǒng)療法的不足。

本文研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的優(yōu)良率是97.73%，較對照組的84.09%明顯更高(P<0.05)，這提示了觀察組所用術式所產(chǎn)生的療效更佳。分析原因，微型外固定架對于患者手部骨折部位穩(wěn)固較為有利。同時，該方式臨床操作比較簡單易行，所造成的組織創(chuàng)傷也相對較小，對患者骨以及骨周圍軟組織等均不會產(chǎn)生較嚴重傷害。臨床研究證實，該固定方法可幫助降低患者術后創(chuàng)傷型炎癥嚴重程度，有利于提高其預后效果[6-7]。并且其可以緩解患處所受應力作用，提高骨折端在復位之后解剖對位效果以及穩(wěn)定性等，有利于患者及早恢復。由于合并伴有關節(jié)脫位的患者，其復位之后穩(wěn)定性相對較差，微型外固定架可幫助維持復位。而存在關節(jié)塌陷程度較深的患者，外固定架則可幫助牽開關節(jié)，幫助手術復位以及固定等工作順利完成。此外，其還有助于患者術后盡早進行手部活動練習，幫助其獲得功能恢復。復雜性手部骨折通常伴有掌骨或者指骨關節(jié)等多處碎裂，如單純采取外固定無法確保骨折部位完整性，且骨塊間連接也存在不穩(wěn)定性[8-9]。所以，臨床建議對于發(fā)生移位現(xiàn)象的關節(jié)面，首先應使用克氏針針對碎裂骨塊實施支撐復位操作，進而確保穩(wěn)定性[10-11]?？耸厢樀膶嵤┻^程中，無需對患者皮膚組織等進行切開，且愈合后也不會造成較明顯疤痕?？耸厢樇饶芙档托g中軟組織受損程度，又能減輕手術之后肌腱粘連，利于患者恢復。此外克氏針相對費用較低，患者經(jīng)濟壓力較小，且其方便取出，減少患者痛苦?？耸厢樐軌驗橥夤潭軇?chuàng)造合適的放置條件及位置。將二者相結合應用，不僅可以幫助關節(jié)內細小骨折碎塊的復位及愈合，還有助于減輕骨折碎塊之間接觸，降低骨折不愈合風險。本文還發(fā)現(xiàn)，觀察組的術中出血量和住院時間，以及骨折愈合時間分別較對照組的差異均不顯著(P>0.05)，這表明了觀察組所用微型外固定以及克氏針聯(lián)合術式不會對患者造成較大的手術損害，同時也有利于患者的臨床預后。事實上，本文觀察組產(chǎn)生的并發(fā)癥的總發(fā)生率是4.55%，較對照組的20.45%明顯更低(P<0.05)，這再次證實了觀察組所用手術方案的安全性較高。原因主要是由于微型外固定架的應用可以確?？耸厢樧陨碡摵?，并且維護關節(jié)間隙，在保證充足安全邊界的基礎上，避免關節(jié)粘連以及韌帶攣縮等不良癥狀發(fā)生，因此安全性更高。這在Vergote等[12]的報道中也存在類似的結論證實。另外，觀察組治療后血清IL-6、IL-8及CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。這反映了觀察組治療方案對患者造成的手術應激程度相對較小。這在陸道軍等人[13]的研究報道中得以佐證：微型外固定架聯(lián)合克氏針治療手部復雜關節(jié)內骨折患者，可顯著降低血清炎性因子水平?？紤]原因，可能是在人體局部組織細胞遭受損害之時，身體固有細胞免疫會被激活，繼而導致大量的炎性因子合成、分泌，繼而導致局部炎癥發(fā)生。且手術作為一種應激源，亦會導致患者機體出現(xiàn)相應的應激反應，從而增加炎性因子水平。若炎癥無法得到積極有效的控制，可能會導致防御過度，最終對健康造成不利影響。而觀察組治療方式對患者造成的創(chuàng)傷相對較小，故此炎癥恢復較快，上述相關炎癥指標水平較低。然而，上述陸道軍等人的研究并未對2組患者治療前的各項炎癥因子水平進行分析，從而可能導致研究結果出現(xiàn)偏頗，而本研究則可彌補這一不足之處，繼而為臨床研究提供更為可靠、全面的數(shù)據(jù)。同時，本研究觀察了IL-8這一炎癥因子，這亦是本研究的創(chuàng)新之處。本文結果還顯示了觀察組治療后各項QOL評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。這提示了觀察組治療方案可能更有利于手部復雜關節(jié)內骨折患者生活質量的改善。分析原因，手指的早期功能鍛煉以及解剖復位的骨折恢復是關節(jié)恢復的重中之重，其中微型外固定架可利用關節(jié)周圍韌帶有效牽引實現(xiàn)對骨折部位的間接復位，從而有利于畸形的矯正，間接保護骨折斷端血供，繼而減小對軟組織以及骨膜的損害，可促進患者的早日康復。

綜上所述，微型外固定架聯(lián)合克氏針對手部復雜關節(jié)內骨折患者的療效較好，且安全性也較高，值得推廣。