王 晶(通訊作者) 趙家安 何秀明 劉烈斌 陳亞影 歐陽(yáng)海洋

( 中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院骨科 ， 廣東 中山 528437 )

膝關(guān)節(jié)半月板損傷是中老年人群常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病，以膝關(guān)節(jié)周?chē)窒尢弁礊橹饕R床表現(xiàn)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前半月板損傷手術(shù)治療的首選方案，而關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常遺留膝關(guān)節(jié)疼痛降低了患者的舒適度，影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，降低患者對(duì)手術(shù)的滿意度[1]。富血小板血漿 (Platelet-rich plasma，PRP) 是通過(guò)離心法從周?chē)蟹蛛x出的血小板濃縮物，其不僅具有傳統(tǒng)認(rèn)為的促進(jìn)組織修復(fù)的作用，而且可能具有抑制炎性反應(yīng)、控制感染及構(gòu)建生物支架的潛能[2-3]。體外和體內(nèi)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，有許多證據(jù)表明，PRP對(duì)半月板損傷修復(fù)有積極作用，對(duì)減輕術(shù)后患者疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)均具有積極影響,但其臨床療效尚不明確[4]。本研究擬探討中老年半月板損傷患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后應(yīng)用富血小板血漿治療的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧性分析 2019年1月-2019年10月我院收治的 76 例半月板損傷患者的臨床資料，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成對(duì)照組(關(guān)節(jié)鏡組)和觀察組(關(guān)節(jié)鏡+PRP組)，每組38例。其中對(duì)照組男21例，女17例；年齡42-69(52.75±9.02)歲；病程3-41(17.33±9.04)個(gè)月；損傷類型：慢性退變性損傷24例，交通意外傷1例，運(yùn)動(dòng)損傷5例，走路扭傷8例；其中單純內(nèi)側(cè)半月板損傷10例，單純外側(cè)半月板損傷18例，內(nèi)外側(cè)半月板均損傷10例；半月板損傷程度：II度11例，III度27例。觀察組男25例，女13例；年齡40-65(50.38±5.42)歲；病程1-46(15.61±8.45)個(gè)月；慢性退變性損傷19例，交通意外傷3例，運(yùn)動(dòng)損傷6例，走路扭傷10例；其中單純內(nèi)側(cè)半月板損傷11例，單純外側(cè)半月板損傷12例，內(nèi)外側(cè)半月板均損傷15例；半月板損傷程度：II度13例，III度25例。根據(jù) Kellgren-Lawrence(K-L)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ級(jí) 12 例，Ⅲ級(jí) 64 例。損傷分級(jí)：Ⅱ度 13 例，Ⅲ度45 例，Ⅳ度 18 例。2組在性別、年齡、病程、損傷類型、損傷部位等一般資料之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。且本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前患者主訴為膝關(guān)節(jié)疼痛，伴或不伴有膝關(guān)節(jié)腫脹、彈響等關(guān)節(jié)交鎖癥狀；麥?zhǔn)险麝?yáng)性；術(shù)前經(jīng)MRI檢查證實(shí)半月板損傷，初次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；術(shù)前雙下肢血管彩超檢查未見(jiàn)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶損傷；既往有深靜脈血栓類病史；凝血功能障礙；血友病、嚴(yán)重心肺肝腎功能不全者。

2 手術(shù)方法：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均采用椎管內(nèi)麻醉，常規(guī)采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)及前外手術(shù)入路，依次探查膝內(nèi)、外側(cè)半月板損傷類型、損傷部位和損傷程度，視術(shù)中情況行半月板部分或全切成形術(shù)。對(duì)軟骨損傷部位采用刨刀修整處理。對(duì)照組關(guān)節(jié)鏡術(shù)后加壓包扎。觀察組在此基礎(chǔ)上予以自體富血小板血漿(PRP)關(guān)節(jié)腔注射治療。PRP制作過(guò)程如下：通過(guò)肘前靜脈采血的形式，全血與抗凝劑枸櫞酸鈉注射液的比例9：1(抽取靜脈血18 ml，抗凝血枸櫞酸鈉2ml)，共計(jì)20ml，對(duì)其進(jìn)行搖勻，拔除并丟棄穿刺針于銳器盒，采用無(wú)菌螺旋套口活塞密封注射器管口，拔除推芯后采用無(wú)菌貼膜密閉后放置離心機(jī)(白洋醫(yī)療BY400B型)中，離心力40×10g，轉(zhuǎn)速1495rpm，在離心 10分鐘后，將在下層中沉積的紅血球分離，未分離出的血漿再以離心力70×10g，轉(zhuǎn)速1978rpm離心，時(shí)間為 10分鐘。將處于樣本上方的貧血小板血漿去除掉，收集下方PRP共3ml，于關(guān)節(jié)鏡術(shù)畢注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。每周1次，共3次。注射完畢后緩慢被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)5-10次，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)患肢肌肉收縮鍛煉及關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):觀察2組患者治療前及治療后3、6、12個(gè)月的康復(fù)情況并采用疼痛視覺(jué)模擬(Visual analogue scales，VAS)評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)疼痛程度，應(yīng)用Lysholm評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，評(píng)估治療12個(gè)月時(shí)的手術(shù)療效，并記錄2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

5 結(jié)果

5.1 2組患者總有效率比較：所有患者均獲得12個(gè)月以上隨訪。末次隨訪時(shí)觀察組總有效率為97.36%，高于對(duì)照組的81.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者總有效率對(duì)比(n,%)

5.2 2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛比較:所有患者治療后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后3、6、12個(gè)月時(shí)VAS 評(píng)分較對(duì)照組下降更顯著，2組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者膝關(guān)節(jié)VAS 評(píng)分比較

5.3 2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能比較：2組治療后3、6、12個(gè)月時(shí)的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分均較治療前有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組治療后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分較對(duì)照組改善更顯著，2組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者Lysholm評(píng)分比較

5.4 2組并發(fā)癥比較：所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者經(jīng)過(guò)治療后均痊愈，所有患者均無(wú)關(guān)節(jié)內(nèi)感染、深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者并發(fā)癥情況比較(n,%)

討 論

半月板為半月型的纖維軟骨組織，其內(nèi)無(wú)血管結(jié)構(gòu)，供血主要來(lái)自于膝周邊血管包括膝下側(cè)內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈，膝中、膝上內(nèi)側(cè)、膝降動(dòng)脈，以及膝后內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈，這些動(dòng)脈繞半月板形成周?chē)鷦?dòng)脈環(huán)。由于其無(wú)血管性的特征，半月板體部白區(qū)缺乏充足的血液供應(yīng)，因而損傷后常難于自行修復(fù)。并且半月板損傷后撕裂形成的漂浮物會(huì)卡在關(guān)節(jié)之間，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)牽拉撕裂緣進(jìn)而刺激關(guān)節(jié)，產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限癥狀。若不能及時(shí)治療，將引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨磨損，關(guān)節(jié)炎癥出現(xiàn)，甚至喪失行走功能。所以及時(shí)診治半月板損傷非常必要。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、效果顯著等優(yōu)勢(shì)，是目前半月板損傷手術(shù)治療的首選方案。本研究結(jié)果顯示，76 例患者中，對(duì)照組38例中有效31例，有效率達(dá)81.59%，觀察組治療的39例患者中有效37例，有效率97.36，說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡半月板部分或全切手術(shù)治療半月板損傷的效果顯著。但部分患者術(shù)后會(huì)存在不同程度的膝周疼痛，從而延緩康復(fù)進(jìn)程，影響其日常生活質(zhì)量。許瑋等研究認(rèn)為患者年齡≥ 55歲、合并關(guān)節(jié)軟骨損傷、術(shù)后開(kāi)始負(fù)重的時(shí)間<7天，以及術(shù)后未行肢體冷敷為發(fā)生疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。本研究中，2組并發(fā)癥主要集中在關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)積血，且經(jīng)積極治療后均痊愈，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染及深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。

PRP能夠提高半月板細(xì)胞活性、促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)中硫酸化糖胺聚糖的合成[5]。濃度為全血3-6倍的PRP 中合成細(xì)胞因子的濃度要高于全血，可促進(jìn)II型膠原蛋白合成[6]，同時(shí)抑制炎癥因子 IL1、IL6、TNF-α等，對(duì)軟骨再生具有促進(jìn)作用[7-9]。因此PRP是治療軟骨損傷的一種理想選擇[8]。盡管目前對(duì)PRP在半月板撕裂治療方面的研究還很有限,在促進(jìn)半月板手術(shù)修復(fù)或作為單純治療方案已顯示出希望[10]。既往研究認(rèn)為PRP中生長(zhǎng)因子水平在7天時(shí)達(dá)到峰值，隨后開(kāi)始逐漸下降[11]。為彌補(bǔ)這一缺失，觀察組在治療后1周進(jìn)行補(bǔ)充，并連續(xù)3次注射，以維持PRP的有效治療濃度。術(shù)后膝關(guān)節(jié)交鎖癥狀均消失，膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，運(yùn)動(dòng)功能得到不同程度的恢復(fù)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分和Lysholm 評(píng)分均較術(shù)前有顯著提高。在治療后 3、6及12個(gè)月，患者的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分和Lysholm 評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與國(guó)內(nèi)李朝輝等[12]的研究一致，且本研究證實(shí)PRP的治療作用可至少持續(xù)12個(gè)月以上。Kaminski等[13]通過(guò)單中心、前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行試驗(yàn)納入了37例半月板紅白區(qū)完全垂直樣撕裂的患者，在關(guān)節(jié)鏡修復(fù)手術(shù)后，分別注射PRP或0.9%的無(wú)菌生理鹽水，觀察18周后，PRP治療組半月板愈合率明顯高于對(duì)照組(85%對(duì)47%，P= 0.048)。2組患者在治療42個(gè)月后的功能結(jié)果明顯優(yōu)于治療前水平。PRP治療組IKDC評(píng)分、WOMAC、KOOS等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且均未出現(xiàn)治療相關(guān)并發(fā)癥。Kemmochi等[14]通過(guò)對(duì)17例關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)患者采用富血小板纖維蛋白(PRF)和PRP治療，另外5例僅行半月板修復(fù)術(shù)為空白對(duì)照組。研究發(fā)現(xiàn)所有患者術(shù)后Lysholm和IKDC評(píng)分均有改善，而PRP和PRF組均優(yōu)于對(duì)照組。而何罕亮等[4]人研究顯示PRP聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡與單純關(guān)節(jié)鏡治療患者相比，僅疼痛和體育運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Lysholm 評(píng)分等其他觀察指標(biāo)間無(wú)顯著性差異。Dai等[15]通過(guò)對(duì)29例膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤(pán)狀半月板撕裂的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡修復(fù)治療，觀察組在修復(fù)同時(shí)進(jìn)行PRP治療，對(duì)照組未采用PRP治療，通過(guò)多變量的單因素分析發(fā)現(xiàn)，只有年齡越小(P= 0.004)與更好的功能改善顯著相關(guān)。因此，認(rèn)為在關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)盤(pán)狀半月板撕裂的臨床評(píng)價(jià)方面，PRP組在中期隨訪疼痛緩解和功能改善方面與非PRP組相似。分析原因可能與研究者選擇盤(pán)狀半月板撕裂為研究對(duì)象及均采用關(guān)節(jié)鏡半月板縫合修復(fù)治療效果有關(guān)。

綜上所述，中老年膝關(guān)節(jié)半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后應(yīng)用PRP治療的效果明顯優(yōu)于單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，且同樣具有創(chuàng)傷小，不增加術(shù)后并發(fā)癥，安全性高的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。但存在樣本量少，隨訪時(shí)間不足，中遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定性如何，以及 PRP 治療半月板損傷的理論基礎(chǔ)等一系列問(wèn)題尚待解決。