李青，楊明，田雪

膿毒癥是創(chuàng)傷、感染及休克等疾病的常見并發(fā)癥之一，其病情兇險(xiǎn)，死亡率極高［1］。相關(guān)研究報(bào)道［2］，膿毒癥作為應(yīng)激源，腸道內(nèi)毒素和細(xì)菌感染可破壞腸黏膜屏障完整性，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。但目前對(duì)于腸黏膜屏障功能的監(jiān)測(cè)缺乏特異指標(biāo)，臨床診斷有一定難度。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腸黏膜細(xì)胞受損、壞死后能夠刺激二胺氧化酶（DAO）釋放入血，增加血漿及腸腔DAO活性，其可作為腸黏膜損傷早期診斷的敏感指標(biāo)［3］。腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（IFABP）作為一種胞質(zhì)蛋白，在腸上皮對(duì)長(zhǎng)鏈脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝調(diào)節(jié)中有重要作用，能夠準(zhǔn)確反映腸上皮損傷。另外腸黏膜屏障受損又可增加腸通透性，D-乳酸為細(xì)菌的代謝產(chǎn)物，能夠經(jīng)受損黏膜入血，監(jiān)測(cè)其濃度能夠及時(shí)反映黏膜通透性改變及損傷程度［4］。本研究主要探討膿毒癥病人腸黏膜屏障功能損傷與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2016年9月至2019年9月河北省廊坊市人民醫(yī)院收治的126例膿毒癥病人為研究對(duì)象。所有病人中男74例，女52例；年齡（56.19±6.41）歲，范圍22～78歲；泌尿系統(tǒng)感染23例，腹腔感染（急性化膿性膽囊炎、闌尾周圍膿腫、盆腔膿腫、化膿性輸卵管炎所致）56例，肺部感染47例。另選同期門診健康體檢者57例作為對(duì)照組，男30例，女27例；年齡（56.13±5.77）歲，范圍22～74歲。各組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期出現(xiàn)急性胃腸道疾??；慢性胃腸道疾??；惡性腫瘤；胃腸道手術(shù)切除史；對(duì)DAO、D-乳酸、IFABP水平有影響的其他疾?。婚L(zhǎng)期免疫功能低下或接受免疫抑制劑治療；不可復(fù)蘇的臨終狀態(tài)；嚴(yán)重冠心病、高血壓等基礎(chǔ)疾病；入院48 h內(nèi)出院、死亡病人，或死于除膿毒癥以外的其他疾病。

1.2 病人組資料及亞組設(shè)計(jì)126例病人包含膿毒癥61例，膿毒癥休克65例。膿毒癥中男34例，女27例；年齡（56.28±6.23）歲，范圍22～77歲；泌尿系統(tǒng)感染10例，腹腔感染29例，肺部感染22例。膿毒癥休克中男40例，女25例；年齡（56.11±6.58）歲，范圍23～76歲；泌尿系統(tǒng)感染13例，腹腔感染27例，肺部感染25例。126例病人依據(jù)重癥病人急性胃腸損傷分級(jí)（AGI）分為胃腸功能正常22例，Ⅰ級(jí)（存在胃腸功能風(fēng)險(xiǎn)）20例、Ⅱ級(jí)（胃腸功能紊亂）35例、Ⅲ級(jí)（胃腸功能衰竭）43例、Ⅳ級(jí)（胃腸功能嚴(yán)重衰竭）6例。

依據(jù)重癥病人急性胃腸損傷分級(jí)分組（膿毒癥腸黏膜屏障功能不同損傷程度組）：①胃腸功能正常病人：男12例，女10例；年齡（55.98±6.43）歲，范圍24～76歲；泌尿系統(tǒng)感染3例，腹腔感染9例，肺部感染10例。②膿毒癥組+AGIⅠ級(jí)病人：男11例，女9例；年齡（56.01±6.36）歲，范圍22～77歲；泌尿系統(tǒng)感染3例，腹腔感染7例，肺部感染10例。③膿毒癥組+AGIⅡ級(jí)病人：男21例，女14例；年齡（56.11±6.25）歲，范圍22～75歲；泌尿系統(tǒng)感染7例，腹腔感染16例，肺部感染12例。④膿毒癥組+AGIⅢ級(jí)病人：男26例，女17例；年齡（56.46±6.58）歲，范圍22～78歲；泌尿系統(tǒng)感染9例，腹腔感染20例，肺部感染14例。膿毒癥組+AGIⅣ級(jí)中男4例，女2例；年齡（56.09±6.22）歲，范圍24～76歲；泌尿系統(tǒng)感染1例，腹腔感染4例，肺部感染1例。

依據(jù)出院結(jié)局分組（生存組85例和死亡組41例）：①生存組：男50例，女35例；年齡（56.02±6.31）歲，范圍22～77歲；泌尿系統(tǒng)感染19例，腹腔感染41例，肺部感染25例；膿毒癥胃腸功能正常22例，膿毒癥+AGIⅠ級(jí)20例，膿毒癥+AGIⅡ級(jí)28例，膿毒癥+AGIⅢ級(jí)15例。②死亡組：男24例，女17例；年齡（56.54±6.62）歲，范圍23～76歲；泌尿系統(tǒng)感染4例，腹腔感染15例，肺部感染22例；膿毒癥+AGIⅡ級(jí)7例，膿毒癥+AGIⅢ級(jí)28例，膿毒癥組+AGIⅣ級(jí)6例。

1.3 觀測(cè)內(nèi)容及方法⑴所有病人均參照2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南［5］進(jìn)行規(guī)范抗感染和液體復(fù)蘇治療。收集病人入院后24h內(nèi)靜脈血，采用腸道屏障功能生化指標(biāo)分析系統(tǒng)酶法測(cè)定DAO、D-乳酸和IFABP水平；⑵急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分［6］：包含慢性健康狀況、年齡、急性生理評(píng)分，總分為0～71分，病情程度與分?jǐn)?shù)成正比；⑶序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）［7］：包含腎臟、神經(jīng)、循環(huán)、肝、凝血和呼吸系統(tǒng)，分?jǐn)?shù)越高表明器官衰竭越明顯；⑷用血?dú)夥治鰞x測(cè)定二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23.0進(jìn)行研究資料分析。觀測(cè)資料中的計(jì)量數(shù)據(jù)，均通過正態(tài)性檢驗(yàn)，以x±s描述。兩組間的比較為成組t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)。多組間的比較為單因素方差分析+兩兩比較HSD-q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率描述。組間比較為χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。此外，相關(guān)分析為Pearson相關(guān)檢驗(yàn)。預(yù)測(cè)診斷評(píng)估價(jià)值分析為ROC分析。統(tǒng)計(jì)推斷的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組DAO、D-乳酸、IFABP、APACHEⅡ、SOFA評(píng)分和血?dú)庵笜?biāo)分析各組DAO、D-乳酸、IFABP、APACHEⅡ、SOFA評(píng)分和血?dú)庵笜?biāo)資料列于下表。整體比較知：各指標(biāo)整體均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多重比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：膿毒癥休克組DAO、D-乳酸、IFABP、APACHEⅡ、SOFA評(píng)分及PCO2高于膿毒癥組且高于對(duì)照組，PaO2低于膿毒癥組且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 膿毒癥病人126例與健康體檢者57例DAO、D-乳酸、IFABP、APACHEⅡ、SOFA評(píng)分和血?dú)庵笜?biāo)分析/x±s

2.2 膿毒癥腸黏膜屏障功能不同損傷程度組DAO、D-乳酸、IFABP、APACHEⅡ、SOFA評(píng)分和血?dú)庵笜?biāo)分析膿毒癥腸黏膜屏障功能不同損傷程度組DAO、D-乳酸、IFABP、APACHEⅡ、SOFA評(píng)分和血?dú)庵笜?biāo)資料列于下表。整體比較知：各指標(biāo)整體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多重比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：膿毒癥組+AGIⅣ級(jí)組DAO、D-乳酸、IFABP、APACHEⅡ、SOFA評(píng)分及PCO2高于膿毒癥組+AGIⅢ級(jí)、膿毒癥組+AGIⅡ級(jí)、膿毒癥組+AGIⅠ級(jí)和膿毒癥胃腸功能正常組，PaO2低于膿毒癥組+AGIⅢ級(jí)、膿毒癥組+AGIⅡ級(jí)、膿毒癥組+AGIⅠ級(jí)和膿毒癥胃腸功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 膿毒癥病人126例腸黏膜屏障功能不同損傷程度組DAO、D-乳酸、IFABP、APACHEⅡ、SOFA評(píng)分和血?dú)庵笜?biāo)分析/x±s

2.3 膿毒癥不同預(yù)后情況組DAO、D-乳酸、IFABP、APACHEⅡ、SOFA評(píng)分和血?dú)庵笜?biāo)分析死亡組DAO、D-乳酸、IFABP、APACHEⅡ、SOFA評(píng)分及PCO2高于生存組，PaO2低于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 膿毒癥病人126例不同預(yù)后情況組DAO、D-乳酸、IFABP、APACHEⅡ、SOFA評(píng)分和血?dú)庵笜?biāo)分析/x±s

2.4 膿毒癥病人DAO、D-乳酸、IFABP和各指標(biāo)的相關(guān)性分析以Pearson相關(guān)分析法，行膿毒癥病人DAO、D-乳酸、IFABP和各指標(biāo)的相關(guān)性分析。結(jié)果：膿毒癥病人DAO、D-乳酸、IFABP和APACHEⅡ、SOFA評(píng)分及PCO2呈正相關(guān)（P＜0.05），和PaO2呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表4。

表4 膿毒癥病人DAO、D-乳酸、IFABP和各指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.5 DAO、D-乳酸、IFABP對(duì)膿毒癥病人預(yù)后的預(yù)測(cè)分析進(jìn)一步探討DAO、D-乳酸、IFABP對(duì)膿毒癥病人預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，以死亡組（n=41）為陽性樣本，以生存組為陰性樣本（n=85），建立ROC預(yù)測(cè)分析模型，并采用組段建模模式：被分析指標(biāo)按樣本總水平數(shù)值范圍劃分為若干個(gè)組段，建立ROC曲線。再以軟件擬合之ROC曲線讀取約登指數(shù)最大值點(diǎn)，對(duì)應(yīng)計(jì)算理論閾值、靈敏度和特異度。經(jīng)ROC分析提示其診斷價(jià)值較高。見表5，圖1。

圖1 DAO、D-乳酸、IFABP對(duì)膿毒癥病人預(yù)后的預(yù)測(cè)分析

表5 DAO、D-乳酸、IFABP對(duì)膿毒癥病人預(yù)后的預(yù)測(cè)分析結(jié)果

3 討論

膿毒癥已成為非心臟病危重病人死亡的主要原因，盡管近年來器官功能支持及抗感染治療手段已得到不錯(cuò)的發(fā)展，但膿毒癥病人預(yù)后仍不甚理想［8］。膿毒癥休克容易引起器官功能障礙，目前普遍研究認(rèn)為胃腸道是膿毒癥最常受累的臟器之一，腸道是免疫防疫、分泌排泄及消化吸收的重要器官，正常腸黏膜有屏障功能，可充分阻斷腸腔中毒素、細(xì)菌的吸收，且可避免電解質(zhì)和水分的丟失，抑制微生物和抗原進(jìn)入體內(nèi)［9］。嚴(yán)重感染時(shí)內(nèi)臟血管旋轉(zhuǎn)性收縮，導(dǎo)致胃腸道缺血、上皮壞死及脫落，引起腸道屏障功能損傷，增加通透性，且缺血再灌注又可引起細(xì)胞功能障礙、細(xì)胞死亡，損傷腸屏障功能［10］。另外腸道菌群失調(diào)及細(xì)菌移位又可破壞胃腸道內(nèi)微生態(tài)平衡，加重膿毒癥病情，甚至誘發(fā)多器官功能障礙綜合征［11］。調(diào)查研究報(bào)道，膿毒癥病人腸黏膜屏障功能損傷可能是導(dǎo)致此類病人預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，明顯增加膿毒癥病人的病死率［12］。臨床通過早期預(yù)測(cè)腸道功能，能夠提供及時(shí)的臨床預(yù)警和病情評(píng)估，對(duì)膿毒癥的治療有重要的指導(dǎo)作用，從而利于危重癥病人的病情恢復(fù)。

目前腸道功能障礙的診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，既往通過測(cè)定尿乳果糖和甘露醇（L/M）比值反應(yīng)腸黏膜屏障功能狀態(tài)，但L/M標(biāo)本采集較復(fù)雜，且影響因素較多，有一定局限性［13］。DAO為細(xì)胞內(nèi)氧化酶，其活性較強(qiáng)，腸道組織內(nèi)的含量較多，腸黏膜上皮細(xì)胞受損后DAO可吸收入血，增加腸腔和血漿中DAO的濃度［14］。DAO在外周血中的活性較穩(wěn)定，能夠反映腸黏膜情況，且可評(píng)價(jià)腸黏膜上皮細(xì)胞受損后的修復(fù)情況。膿毒癥能夠降低機(jī)體免疫防御功能，引起腸黏膜功能受損，增加屏障功能通透性，導(dǎo)致細(xì)菌增生和腸道菌群失調(diào)，增加D-乳酸濃度，D-乳酸為腸道固有細(xì)菌的代謝產(chǎn)物，通過測(cè)定其水平可預(yù)測(cè)腸黏膜屏障通透性情況［15］。IFABP為低分子量胞質(zhì)蛋白，機(jī)體正常狀態(tài)下血液中IFABP的濃度極低，腸黏膜炎癥或腸缺血早期，導(dǎo)致腸絨毛吸收細(xì)胞損傷，引起IFABP釋放入血［16］。張傳寶等［17］研究發(fā)現(xiàn)，IFABP能夠反映腸黏膜屏障受損程度，和小腸缺血/再灌注損傷時(shí)間有直接關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥病人DAO、D-乳酸和IFABP水平顯著高于健康對(duì)照組，膿毒癥休克組以上指標(biāo)又高于膿毒癥組，提示膿毒癥能夠?qū)е虏∪四c道屏障功能損傷，發(fā)生休克者腸道黏膜屏障功能受損更明顯。AGI分級(jí)能夠反映病人胃腸道功能障礙程度，本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥病人AGI分級(jí)越高DAO、D-乳酸和IFABP濃度越高，表明腸黏膜屏障功能受損程度越明顯越可刺激DAO、D-乳酸和IFABP分泌［18］。通過分析生存組和死亡組發(fā)現(xiàn)，死亡組AGIⅢ級(jí)及AGIⅣ級(jí)占比率高于生存組，且死亡組DAO、D-乳酸和IFABP濃度較高，表明腸黏膜屏障功能程度越重病人預(yù)后越差。

APACHEⅡ評(píng)分是臨床評(píng)價(jià)危重癥病人病情程度和預(yù)后的客觀指標(biāo)，通過年齡、慢性健康狀態(tài)、急性生理狀態(tài)對(duì)病人進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)［19］。SOFA評(píng)分有利于識(shí)別病人病情情況，指導(dǎo)臨床治療，量化其死亡風(fēng)險(xiǎn)［20］。但APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分系統(tǒng)檢測(cè)指標(biāo)較多，且動(dòng)態(tài)性有限。膿毒癥隨著病情進(jìn)展能夠?qū)е律M織酸中毒，影響組織氧合計(jì)酸堿情況，PaO2和PCO2能夠較準(zhǔn)確地反映細(xì)胞呼吸，對(duì)于膿毒癥病人預(yù)后評(píng)估有重要作用［21］。相關(guān)性分析顯示，膿毒癥病人DAO、D-乳酸、IFABP和APACHEⅡ、SOFA評(píng)分及PCO2呈正相關(guān)，和PaO2呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步表明臨床通過監(jiān)測(cè)DAO、D-乳酸、IFABP濃度能夠反映機(jī)體病情的嚴(yán)重程度。ROC曲線分析顯示，DAO、D-乳酸、IFABP對(duì)膿毒癥病人預(yù)后的曲線下面積均大于0.70，提示其對(duì)膿毒癥病人的預(yù)后均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，膿毒癥病人腸黏膜屏障功能損傷能夠增加病人病死率，臨床測(cè)定腸黏膜屏障功能情況能夠反映病人病情嚴(yán)重程度，且對(duì)預(yù)后有一定預(yù)測(cè)作用。但本研究觀察指標(biāo)不夠全面，且樣本量有限，需進(jìn)一步增加樣本量，減少隨機(jī)誤差，增加結(jié)論的可靠性。