盧秀蘭，孫建軍，張冬梅

傳染病一直是全人類面臨的重大挑戰(zhàn)和威脅，2019年12月底，中國(guó)湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）病人，隨后在一個(gè)多月內(nèi)迅速蔓延全國(guó)，成為對(duì)人民健康及公共安全具嚴(yán)重威脅的重大疫情［1-2］。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2020年將COVID-19列入乙類傳染病，同時(shí)按照甲類傳染病進(jìn)行預(yù)防及控制［3］。引起COVID-19的冠狀病毒稱為2019-nCoV，于2020年1月7日被分離出來(lái)，是目前已知第七種可以感染人的冠狀病毒，研究提出其中間宿主可能為穿山甲［4-5］。COVID-19病人一般預(yù)后效果較好，病情嚴(yán)重者可能出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，并迅速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭、膿毒癥休克等，嚴(yán)重威脅病人生命安全［6-7］。C反應(yīng)蛋白（CRP）是一種急性時(shí)相蛋白，主要由肝臟合成分泌，可激活補(bǔ)體，增加吞噬作用，發(fā)揮清除侵入病原體及凋亡組織細(xì)胞的作用，在機(jī)體免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，其水平在機(jī)體發(fā)生急性炎癥、組織損傷、心肌梗死等時(shí)均顯著升高。降鈣素原在機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染或器官衰竭時(shí)明顯升高，臨床廣泛用于評(píng)估感染嚴(yán)重程度，在全身性炎癥反應(yīng)的診斷中具較高應(yīng)用價(jià)值。降鈣素原、CRP均是反應(yīng)機(jī)體炎癥水平的常用血清標(biāo)志物，本研究旨在探討降鈣素原和CRP在COVID-19病人血清中的表達(dá)及其預(yù)后評(píng)估價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2020年2—3月四川綿陽(yáng)四0四醫(yī)院收治的119例COVID-19病人為研究對(duì)象，診斷方法為：篩選出疑似病例、臨床診斷病例，采集痰及咽拭子標(biāo)本進(jìn)行核酸檢測(cè)，結(jié)果呈陽(yáng)性者則為確診病例。收集病人性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、臨床體征、降鈣素原、CRP及預(yù)后生存狀況。將臨床分型為輕型、普通型者列為輕度組（93例），重型、危重型者列為重度組（26例），輕度組在普通隔離病房治療，重度組在重癥監(jiān)護(hù)病房治療，依據(jù)病人住院30 d預(yù)后結(jié)局分為存活組（112例）、死亡組（7例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合新型冠狀病毒確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18歲；（3）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液系統(tǒng)疾病者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）合并免疫系統(tǒng)缺陷者。所有研究對(duì)象或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳及國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中湖北省診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷［8］。

1.3 臨床分型輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)檢查無(wú)肺炎表現(xiàn)。普通型：有發(fā)熱、呼吸道等臨床癥狀，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示有肺炎表現(xiàn)。重型（符合以下任一條則為重型）：（1）呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/分；（2）靜息狀態(tài)下指氧飽和度≤93%；（3）動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mmHg。危重型（符合以下任一條則為危重型）：（1）出現(xiàn)呼吸衰竭，且需機(jī)械通氣；（2）出現(xiàn)休克；（3）合并其他器官功能衰竭，需ICU監(jiān)護(hù)治療［8］。

1.4 方法

1.4.1 標(biāo)本采集及檢測(cè) 咽拭子標(biāo)本：使用無(wú)菌植絨拭子采集病人發(fā)病3 d內(nèi)咽拭子標(biāo)本。痰標(biāo)本：采用內(nèi)裝2 mL的蛋白酶K（1 g/L）的一次性無(wú)菌旋蓋采集杯采集病人深咳嗽痰。119例病人共收集鼻咽、口咽拭子各119例，采用RT-PCR檢測(cè)核酸并復(fù)核確診。

1.4.2 血清降鈣素原、CRP水平檢測(cè) 研究對(duì)象確診后采集5 mL空腹靜脈血，離心，上層清液在-80℃保存。采用免疫放射法檢測(cè)血清降鈣素原水平，采用散射比濁法檢測(cè)血清CRP水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)（符合正態(tài)分布）或Mann-whitneyU檢驗(yàn)（不符合正態(tài)分布）；計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；采用logistic回歸模型分析影響COVID-19病人預(yù)后因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輕度組、重度組一般資料比較輕度組與重度組相比，性別、發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、乏力、頭痛均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與輕度組相比，重度組年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、呼吸困難比例均較高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 新型冠狀病毒肺炎病人119例一般資料比較

2.2 輕度組、重度組血清降鈣素原、CRP水平比較與輕度組相比，重度組血清降鈣素原、CRP水平均較高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 新型冠狀病毒肺炎病人119例血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平比較/

表2 新型冠狀病毒肺炎病人119例血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平比較/

組別輕度組重度組t值P值例數(shù)93 26降鈣素原/（μg/L）0.13±0.03 0.52±0.11 30.64＜0.001 C反應(yīng)蛋白/（mg/L）15.91±2.79 62.53±13.26 31.79＜0.001

2.3 存活組、死亡組血清降鈣素原、CRP水平比較與存活組相比，死亡組血清降鈣素原、CRP水平均較高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 新型冠狀病毒肺炎病人119例血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平比較/M（P25，P75）

2.4 影響COVID-19病人預(yù)后生存狀況的危險(xiǎn)因素分析以COVID-19病人預(yù)后生存狀況作為因變量，以年齡、合并基礎(chǔ)疾病、呼吸困難、降鈣素原、CRP水平為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析。將年齡＜60歲、無(wú)基礎(chǔ)疾病、無(wú)呼吸困難、低水平降鈣素原、低水平CRP均賦值為0，相應(yīng)地將年齡≥60歲、合并基礎(chǔ)疾病、呼吸困難、高水平降鈣素原、高水平CRP均賦值為1。多因素logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡≥60歲、合并基礎(chǔ)疾病、呼吸困難、高水平降鈣素原、高水平CRP均是影響COVID-19病人預(yù)后生存狀況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 影響COVID-19病人預(yù)后生存狀況的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

在國(guó)家的有效防控下，各地已逐步開(kāi)始復(fù)工、復(fù)學(xué)，但公眾不應(yīng)完全放松警惕，應(yīng)減少聚集性活動(dòng)，注重自身防護(hù)，出現(xiàn)可疑癥狀應(yīng)及時(shí)就診，對(duì)無(wú)癥狀感染者應(yīng)特別警惕［9］。COVID-19為任何年齡段普遍易感，具人傳人特征，傳播途徑多樣，可通過(guò)呼吸道飛沫、密切接觸傳播，長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠環(huán)境也可能感染2019-nCoV，同時(shí)不排除糞口傳播，流行病學(xué)資料顯示，其潛伏期一般為1～14 d，多為3～7 d［10-11］。2019-nCoV屬β屬冠狀病毒，有包膜，是一種單股正鏈RNA病毒，顆粒呈圓形或橢圓形，常為直徑為60～140 mm的多形性［12-13］。COVID-19病人臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽咳痰、腹瀉等，但并不是所有病人都以發(fā)熱、干咳、乏力癥狀起病，少數(shù)合并腹瀉、鼻塞。少數(shù)無(wú)癥狀者具傳染性，應(yīng)高度警惕，臨床應(yīng)加強(qiáng)流行病學(xué)排查及核酸檢測(cè)，避免漏診發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，與輕度組相比，重度組年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、呼吸困難比例均較高，提示老年人及合并基礎(chǔ)疾病者感染后病情更易加重，與既往研究結(jié)果一致［3］。

正常生理狀態(tài)下，CRP在血清中以較低水平存在，機(jī)體出現(xiàn)損傷或炎癥時(shí)，其水平上升，可敏感反映機(jī)體急性感染或慢性炎癥［14-15］。CRP能夠在較短時(shí)間對(duì)機(jī)體感染做出反應(yīng)，研究顯示，機(jī)體發(fā)生感染或損傷時(shí)，血清CRP在4～6 h即可迅速升高，40～50 h到達(dá)峰值，峰值可為正常生理狀態(tài)的100～1 000倍，半衰期較短，為4～6 h，是臨床檢測(cè)價(jià)值極高的血清學(xué)炎癥指標(biāo)［14-15］。降鈣素原是一種無(wú)激素活性前肽物質(zhì)，由116個(gè)氨基酸組成，相對(duì)分子量為13 KD，半衰期為25～30 h，在機(jī)體中具較高穩(wěn)定性，降鈣素原在機(jī)體出現(xiàn)細(xì)菌感染4 h后出現(xiàn)明顯升高，6～8 h達(dá)到高峰，24 h后仍可保持較高水平存在［14］。正常生理狀態(tài)下由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，血清水平極低，機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí)，甲狀腺以外的組織及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞可產(chǎn)生降鈣素原，使其水平升高，已成為臨床常用監(jiān)控細(xì)菌感染的生化指標(biāo)，與肺炎的發(fā)生、病情演變及預(yù)后均密切相關(guān)［16-17］。研究發(fā)現(xiàn)，肺炎病人血清降鈣素原、CRP水平升高，其水平對(duì)肺炎有一定診斷價(jià)值，還可預(yù)測(cè)預(yù)后生存狀況［16］。本研究發(fā)現(xiàn)，與輕度組相比，重度組血清降鈣素原、CRP水平均較高（P＜0.05）；與存活組相比，死亡組血清降鈣素原、CRP水平均較高（P＜0.05），提示降鈣素原、CRP水平可能參與COVID-19的病情演變，且與預(yù)后有關(guān)，原因可能是兩者通過(guò)共同參與全身性炎癥反應(yīng)參與COVID-19的發(fā)生及病情演變。logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、合并基礎(chǔ)疾病、呼吸困難、高水平降鈣素原、高水平CRP均是影響COVID-19病人預(yù)后生存狀況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），臨床應(yīng)對(duì)合并預(yù)后危險(xiǎn)因素的病人重點(diǎn)關(guān)注，以降低病死率。

綜上所述，COVID-19病人血清降鈣素原、CRP水平均較高，與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，是影響病人預(yù)后生存狀態(tài)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能成為評(píng)估COVID-19病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的輔助指標(biāo)。本研究存在一定局限性，為單中心小樣本研究，尚需后期收集更多病例進(jìn)行分析，且作用機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步研究，以期為COVID-19病人的病情及預(yù)后評(píng)估提供臨床參考依據(jù)。