龔玉勇，李寶，潘曉飛，張干

在過去的20年里，腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸腫瘤的治療中獲得了廣泛應用，但在常規(guī)腹腔鏡手術(shù)中，需在下腹行4～8 cm長的輔助切口以取出標本并置入吻合器，完成消化道重建，增加了術(shù)后疼痛、切口疝和切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，影響了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢［1-2］。目前更小的創(chuàng)傷與相似的腫瘤根治效果成為結(jié)直腸癌治療的趨勢，經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）應運而生，并在國內(nèi)外逐漸興起［3］。研究表明，其具有微創(chuàng)、美容、快速康復等優(yōu)點［4］。然而NOSES取標本途徑較為復雜，其延長了手術(shù)時間［5］，對于生理機能減退的老年病人能否達到快速康復的效果仍待進一步研究。同時筆者在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，部分病人由于腹壁僅有幾個戳卡孔，表現(xiàn)出更加積極的心態(tài)，目前關(guān)于NOSES對病人心理狀態(tài)的影響未見相關(guān)報道?；诖?，本研究探討NOSES在老年結(jié)直腸病人中的應用療效，并對病人術(shù)后心理狀態(tài)進行隨訪。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性隊列研究的方法，收集2017年1月至2019年12月皖西衛(wèi)生職業(yè)學院附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科收治的82例行手術(shù)治療的結(jié)直腸癌病人的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為研究組（NOSES組）42例和對照組（常規(guī)腔鏡組）40例。所有病人術(shù)前行腸鏡及病理學檢查確診，根據(jù)術(shù)前腹部超聲、CT和鋇劑灌腸進行術(shù)前評估，選擇合適的手術(shù)方案。本研究經(jīng)皖西衛(wèi)生職業(yè)學院附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批號LEAY-2017-012），所有病人近親屬均知情同意。

納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）T1-3期腫瘤；（3）臨床資料完整；（4）行NOSES病人同時滿足體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≤30 kg/m2、腫瘤長徑≤7㎝、直腸長度合適、無狹窄及憩室近端病變；（5）術(shù)后順利完成隨訪。排除標準：（1）腫瘤遠處轉(zhuǎn)移；（2）術(shù)前接受新輔助化療；（3）合并其他部位惡性腫瘤；（4）重要器官功能障礙，無法耐受手術(shù)；（5）精神障礙者，無法順利配合治療及術(shù)后隨訪。

1.2 治療方案對照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)進行治療。觀察組采用腹腔鏡下NOSES術(shù)治療，根據(jù)我國《結(jié)直腸腫瘤NOSES專家共識》要求［6］，本研究中NOSES組病人標本取出方式包括三種：（1）對于低位直腸腫瘤，將腫瘤標本經(jīng)直腸外翻到體外，并在體外切除腫瘤標本；（2）對于中位直腸腫瘤，將腫瘤標本經(jīng)直腸或陰道拉至體外，并在體外切除腫瘤標本；（3）對于高位直腸或結(jié)腸腫瘤，在體內(nèi)將腫瘤標本完全切除，并經(jīng)直腸或陰道將腫瘤標本拖出體外。本研究中部分術(shù)中操作圖片見圖1。

1.3 觀察指標（1）術(shù)中情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腸切除長度。（2）術(shù)后恢復情況：術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次下床時間、術(shù)后住院時間。（3）術(shù)后標本：腫瘤長徑、腫瘤部位、腫瘤距肛門距離、分化程度、腫瘤TNM分期。（4）術(shù)后并發(fā)癥：吻合口漏、腹腔感染、肺部感染、切口脂肪液化、深靜脈血栓。

1.4 術(shù)后隨訪

1.4.1 無進展生存時間（progress free survival，PFS） 所有病人出院后每隔3個月于門診復查腹盆腔CT，評估腫瘤有無進展，同時記錄病人PFS，PFS定義為出院第1天至病人死亡或腫瘤出現(xiàn)進展的時間。隨訪時間截止至2021年1月。

1.4.2 心理狀態(tài)隨訪 使用焦慮評定量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁評定量表（self-rating depression scale，SDS）于治療前后不同時間點對病人心理狀態(tài)進行評估，SAS、SDS共包20個評定項目，評定的臨界標準分值為50分，評估分數(shù)越低，代表病人的心理狀態(tài)越好［7］。評定的時間點分別為入院時、出院時、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月，每次評定前向病人及近親屬作詳細的解釋，征得同意后讓病人及近親屬自行填寫。

1.5 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，對于重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析，使用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間差異采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基線資料比較本研究中所有手術(shù)均順利進行，術(shù)后病理均診斷為腺癌，切緣陰性，無中轉(zhuǎn)開腹病例。其中研究組中NOSESⅠ式7例、Ⅱ式9例、Ⅲ式7例、Ⅳ式12例、Ⅶ式7例。兩組間年齡、性別、BMI、腫瘤位置、分化程度、分期、基礎(chǔ)疾病等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 結(jié)直腸癌82例基線資料比較

2.2 兩組術(shù)中、術(shù)后恢復指標比較兩組間術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及腸切除長度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究組手術(shù)時間長于對照組，但術(shù)后首次排氣時間、下床時間及術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 結(jié)直腸癌82例手術(shù)相關(guān)指標比較/

表2 結(jié)直腸癌82例手術(shù)相關(guān)指標比較/

組別對照組研究組t（χ2）值P值例數(shù)40 42手術(shù)時間/（min，images/BZ_16_614_1572_708_1611.png）123.28±23.87 139.59±24.43 3.06 0.003術(shù)中預估失血量/（mL，images/BZ_16_614_1572_708_1611.png）30.51±6.16 28.31±4.63 1.83 0.070清掃淋巴結(jié)數(shù)目/（個，images/BZ_16_614_1572_708_1611.png）18.92±8.65 17.02±7.31 1.08 0.285腸切除長度/（cm，images/BZ_16_614_1572_708_1611.png）18.25±5.12 17.58±4.31 0.64 0.523術(shù)后首次排氣時間/（d，images/BZ_16_614_1572_708_1611.png）2.68±0.91 2.11±0.72 3.15 0.002術(shù)后首次下床時間/（d，images/BZ_16_614_1572_708_1611.png）3.54±1.32 2.82±1.10 2.69 0.009術(shù)后住院時間/（d，images/BZ_16_614_1572_708_1611.png）8.34±1.89 6.28±2.09 4.67＜0.001

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較與處理吻合口漏、腹腔感染、肺部感染、切口脂肪液化、深靜脈血栓，研究組分別為2例、0例、2例、0例、1例，對照組分別為1例、1例、1例、2例、1例；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.9%（5/42），對照組為15.0%（6/40），兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.17，P=0.681）。兩組術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏病人予以加強營養(yǎng)支持、控制感染、局部引流沖洗換藥等治療后自愈，未行二次手術(shù)或造口治療。出現(xiàn)感染病人予以升級抗生素等對癥治療后感染癥狀漸控制。對照組2例切口脂肪液化病人術(shù)后定期換藥，切口漸愈合。出院深靜脈血栓病人予以抗凝、溶栓治療后，行B超復查顯示血栓消失。所有病人經(jīng)治療后均康復出院，無住院期間死亡病例。

2.4 兩組術(shù)后生存情況隨訪所有病人術(shù)后均順利完成隨訪，隨訪時間為12～48個月，中位隨訪時間為30個月。研究組42例病人中位PFS為26個月，對照組40例病人中位PFS為28.5個月，經(jīng)Log-rank檢驗分析顯示，兩組病人間無進展生存時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.93，P=0.335）。

2.5 兩組病人心理狀態(tài)隨訪結(jié)果比較兩組病人心理狀態(tài)SAS、SDS評分隨訪結(jié)果比較采用重復測量方差分析，結(jié)果：①不同時間點SAS、SDS評分差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）；②兩組間SAS、SDS評分比較差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），觀察組低于對照組；③兩組SAS、SDS評分的變化趨勢差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。見表3，圖1。

表3 結(jié)直腸癌82例SAS、SDS評分比較/（分，）

表3 結(jié)直腸癌82例SAS、SDS評分比較/（分，）

注：SAS為焦慮自評量表，SDS為抑郁自評量表。

組別對照組入院時出院時術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月研究組入院時出院時術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月整體分析（HF系數(shù)）組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數(shù)40 42 SAS評分43.29±5.82 40.11±4.21 35.39±3.81 30.25±4.59 28.54±3.29 45.01±6.01 36.21±4.82 32.17±4.21 22.06±2.09 21.39±2.19 25.108 75.24，＜0.001 65.23，＜0.001 32.41，＜0.001 SDS評分46.08±4.82 35.69±3.04 31.28±3.19 28.21±2.97 29.47±3.14 43.01±5.85 33.85±3.51 28.51±3.05 23.51±2.19 20.39±2.97 24.537 82.07，＜0.001 71.26，＜0.001 28.11，＜0.001

3 討論

隨著微創(chuàng)外科及加速康復外科理念的不斷發(fā)展，經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)方興未艾，在無切口理念的引導下，腹腔鏡下結(jié)直腸切除結(jié)合NOSES技術(shù)逐漸發(fā)展［8］。研究顯示，與常規(guī)腹腔鏡切除術(shù)相比，采用NOSES技術(shù)進行腹腔鏡直腸切除術(shù)安全有效、術(shù)后恢復更快，同時術(shù)后切口美容效果較好，僅有5個戳卡孔，切口并發(fā)癥發(fā)生率較低［9］。然而作為一種新興的手術(shù)方式，其技術(shù)難點在于復雜的取標本程序及全腔鏡下重建消化道，這一過程往往延長了手術(shù)時間［10］，最近的一項Meta分析結(jié)果也顯示NOSES術(shù)會延長手術(shù)時間［11］。老年病人由于身體各項功能減退，麻醉時間的延長可能影響術(shù)后康復［12-13］。目前NOSES技術(shù)應用于腹腔鏡老年結(jié)直腸癌病人手術(shù)中能否達到快速康復的效果仍缺乏可靠的循證醫(yī)學證據(jù)。

本研究結(jié)果表明，研究組病人雖然手術(shù)時間有所延長，但術(shù)后排氣下床時間及住院時間均明顯縮短，這一結(jié)果與既往多項臨床研究一致［14-15］。因此只要選擇合適的病例，NOSES術(shù)應用于老年結(jié)直腸癌病人仍安全有效，同時促進病人恢復。筆者認為，NOSES術(shù)中腹壁切口的消失，不僅避免了術(shù)后切口瘢痕，同時減輕了腹部切口創(chuàng)傷的刺激，病人術(shù)后疼痛感明顯減輕，更愿意早期下地活動，術(shù)后恢復更快［16］。切口是病人及家屬對手術(shù)最直接的印象，切口不僅影響美觀，也會對病人心理產(chǎn)生影響，據(jù)筆者觀察，多數(shù)病人術(shù)后不敢早期下床活動及用力咳痰的重要原因就是擔心切口裂開。NOSES術(shù)取標本過程中需切開腸管，經(jīng)肛門置入抵釘座，這些操作是否會導致腹部感染發(fā)生率增加。同時取出標本時，由于自然腔道大小的限制，可能會對腫瘤產(chǎn)生額外的擠壓，增加腫瘤播散的風險［9］。本研究中兩組病人術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)對癥治療后均得到有效控制，同時兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，術(shù)后經(jīng)過長時間的隨訪，兩組病人PFS并無差異。這表明規(guī)范地采用NOSES技術(shù)不會增加術(shù)后并發(fā)癥風險，同時也能達到與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相當?shù)哪[瘤根治效果。

筆者團隊結(jié)合相關(guān)文獻［17］及臨床實施經(jīng)驗，認為在老年結(jié)直腸癌病人中成功開展NOSES術(shù)應注意以下幾點：（1）嚴格把握手術(shù)適應證，使用多學科診斷方式綜合評估選擇合適的病人［18-19］；（2）熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，術(shù)者和持鏡醫(yī)師之間默契地配合，術(shù)中結(jié)合術(shù)者自身習慣，選用最熟練的方法固定抵釘座；（3）術(shù)前有效的腸道準備，嚴格執(zhí)行術(shù)中無菌、無瘤操作，離斷遠端直腸前的結(jié)扎腸管，術(shù)中放置抵釘座、切開腸管及取出標本前，大量碘伏及蒸餾水清洗術(shù)區(qū)，并于腸腔內(nèi)置入無菌保護套拖出標本，拖出過程中拉直保護套及標本，輕慢牽拉；（4）術(shù)前通過充分的肛門指檢以評估腫瘤大小及肛門松緊，取標本前15 min均勻持久擴肛，可擴至四指，拉出時均勻用力、四處晃動，必要時使用潤滑劑及肌松藥，減輕對腫瘤的擠壓及直腸殘端的過度擴張，以減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，同時避免種植轉(zhuǎn)移；（5）對于腫瘤直徑較大的女性病人，經(jīng)肛門難以取出時，可選擇經(jīng)陰道取出標本，于陰道后穹窿處選擇切口，此處沒有明顯的神經(jīng)和血管分布，因此不會影響性功能，也不會增加出血的風險，同時術(shù)中應注意切口縫合確切，以避免直腸陰道瘺的發(fā)生。

現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學模式在關(guān)注人體自然屬性的同時，更加強調(diào)病人的社會屬性及心理特征［20］，以NOSES術(shù)為代表的無瘢痕手術(shù)不僅能夠促進病人早期恢復，同時改善病人術(shù)后不良情緒。本研究采用SAS及SDS量表對兩組病人術(shù)后進行1年的隨訪，結(jié)果顯示研究組病人SAS及SDS評分更低，這表明NOSES術(shù)在改善病人術(shù)后焦慮、抑郁情緒方面具有很高的應用價值。據(jù)筆者隨訪中觀察，多數(shù)病人未見明顯因腫瘤所致的不良情緒，同時還有部分病人并不知道自己所患為腫瘤性疾病。這可能與腹壁瘢痕的消失及研究地區(qū)老年病人整體文化程度偏低等多種原因相關(guān)。醫(yī)學以人為本，NOSES術(shù)不僅僅是避免了病人的身體瘢痕，更避免了心理瘢痕，其強調(diào)了病人的內(nèi)心價值與尊嚴，充分體現(xiàn)了21世紀人文醫(yī)學的精神實質(zhì)。

綜上所述，NOSES術(shù)用于老年結(jié)直腸癌病人可促進病人早期康復，達到與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)相同的腫瘤學根治目的，同時改善病人術(shù)后心理不良情緒。然而本研究為回顧性研究，且樣本量偏小，未來仍需開展大樣本的前瞻性臨床隨機對照研究證實。