顧新紅，王亞民，蔡海建，范輝，徐偉松，劉玉峰

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常見(jiàn)的消化系急癥，尤其重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病人有較高的致死率，有文獻(xiàn)報(bào)道，SAP病死率為15%～40%［1］。AP病人早期處于全身炎癥反應(yīng)綜合征（system inflammation response syndrome，SIRS）階段，病人體內(nèi)的大量炎癥介質(zhì)會(huì)導(dǎo)致病人多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）及多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF），引起病人死亡。病人腸黏膜屏障受損，腸道細(xì)菌易位，引起內(nèi)毒素血癥和菌血癥，后期的繼發(fā)感染會(huì)產(chǎn)生第二死亡高峰。而在SIRS發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，AP病人的腸黏膜屏障功能和免疫功能也發(fā)生相應(yīng)變化，在AP病人治療過(guò)程中給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有較好的輔助治療作用。為評(píng)價(jià)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）在治療過(guò)程中的價(jià)值，筆者進(jìn)行此項(xiàng)研究，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2020年12月在南通市第一人民醫(yī)院及南通市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的AP病人160例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病人均符合2019年《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》；（2）發(fā)病至入院在24 h之內(nèi)；（3）無(wú)惡性腫瘤及傳染性疾病等；（4）無(wú)孕婦及哺乳期婦女；（5）近期未使用影響本研究檢測(cè)的藥物；（6）臨床資料齊全；（7）所有病人或其近親屬均簽署了書(shū)面知情同意書(shū)，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。采用隨機(jī)數(shù)字表法將AP病人分為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（觀察組1，n=85），其中輕癥急性胰腺炎（MAP）55例，重癥急性胰腺炎（SAP）30例，男性49例，女性36例，年齡（45.6±11.5）歲，范圍為23～72歲。常規(guī)營(yíng)養(yǎng)組（觀察組2，n=75），其中MAP 53例，SAP 22例，男性42例，女性33例，年齡（45.9±10.6）歲，范圍為24～71歲。兩組間性別、年齡、體質(zhì)量和病情嚴(yán)重程度均可比（P＞0.05）。選擇同期來(lái)南通市第二人民醫(yī)院健康體檢的72例志愿者為對(duì)照組，男39例，女33例，年齡（41.6±12.8）歲，范圍為26～75歲。

1.2 方法

1.2.1 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法 病人入院后在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，采用胃鏡或X線引導(dǎo)下置入螺旋型鼻腸管，營(yíng)養(yǎng)管遠(yuǎn)端放入空腸上段。營(yíng)養(yǎng)制劑釆用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液SP（紐迪希亞）。根據(jù)病人所需要的總熱卡來(lái)調(diào)整滴速和劑量，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液與靜脈輸液量的總量約75～100 mL·kg-1·d-1。益生菌使用雙歧桿菌三聯(lián)活菌散制劑，由營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)注入，每次2 g，每日3次。

1.2.2 腸黏膜屏障功能相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)AP病人腸黏膜損傷相關(guān)指標(biāo)測(cè)定：分別在病人入院第1、7、14天，操作過(guò)程按照說(shuō)明書(shū)嚴(yán)格執(zhí)行。（1）血清內(nèi)毒素濃度：使用鱟試劑動(dòng)態(tài)比濁法測(cè)定。病人于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血5 mL，標(biāo)本放入無(wú)熱原試管中，離心速度3 500 r/min，離心時(shí)間12 min。（2）尿乳果糖和甘露醇比值（L/M）測(cè)定：采用離子色譜法測(cè)定尿乳果糖和甘露醇濃度，并計(jì)算L/M值。（3）D-乳酸測(cè)定：使用酶學(xué)分光光度檢測(cè)，空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血離心后血漿置于試管中，采用濃度為4.6 mmol/L煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（nicotinamide adenine dinucleotide，NAD+）的碳酸鹽溶液混合。待測(cè)試管中注入50 μL D-乳酸脫氫酶，空白管加入50 μL蒸餾水，以空白管調(diào)零于340 nm處測(cè)定吸光度。

1.2.3 血清免疫球蛋白G（immunoglobulin，IgG）、免疫 球 蛋 白M（immunoglobulin，IgM）濃 度 的 檢 測(cè)IgG、IgM的測(cè)定分別在病人入院第1、7、14天，空腹抽取上肢靜脈血5 mL，EDTA抗凝，以3 000 r/min離心5 min，取上清液，采用免疫比濁法測(cè)定免疫球蛋白IgG、IgM濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料使用表示，多組間計(jì)量資料采用單因素方差分析，進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，如方差齊采用ANOVA檢驗(yàn)；如方差不齊，采用Welch檢驗(yàn)；組間效應(yīng)比較、時(shí)間效應(yīng)比較、組間時(shí)間交互效應(yīng)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析或Huynh-Feldt檢驗(yàn)校正。取P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸黏膜屏障功能相關(guān)指標(biāo)比較入院第1天，觀察組1、觀察組2血清內(nèi)毒素、D-乳酸水平、尿乳果糖/甘露醇排泄率顯著高于對(duì)照組；觀察組1、觀察組2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入院第7天，觀察組1血清內(nèi)毒素、D-乳酸水平、尿乳果糖/甘露醇排泄率顯著低于觀察組2，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。第14天，觀察組1血清內(nèi)毒素、D-乳酸水平、尿乳果糖/甘露醇排泄率顯著低于觀察組2，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組間血清內(nèi)毒素、D-乳酸水平、尿乳果糖/甘露醇排泄率不同時(shí)間點(diǎn)的變化/

表1 三組間血清內(nèi)毒素、D-乳酸水平、尿乳果糖/甘露醇排泄率不同時(shí)間點(diǎn)的變化/

注：①與同組第1天比較，P＜0.05。②與同組第7天比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組第1天第7天第14天觀察組1第1天第7天第14天觀察組2第1天第7天第14天整體分析（HF系數(shù)）組間F，P值時(shí)間F，P值交互F，P值例數(shù)7 2 85 75內(nèi)毒素/（μg/L）0.69±0.08 0.71±0.08 0.68±0.07 2.06±0.39 1.61±0.11①0.81±0.15①②2.08±0.38 1.91±0.12①1.42±0.31①②1 261.96，＜0.001 492.44，＜0.001 152.86，＜0.001 D-乳酸/（μg/L）3.06±0.90 3.12±0.79 3.15±0.82 13.48±0.75 4.85±1.58①4.12±0.78①②13.39±1.23 8.12±1.62①4.28±0.65①②1 175.43，＜0.001 2 464.20，＜0.001 688.35，＜0.001尿乳果糖/甘露醇排泄率0.16±0.10 0.17±0.10 0.15±0.10 0.51±0.21 0.45±0.15 0.19±0.08①②0.50±0.17 0.53±0.18①0.41±0.06①②236.91，0.110 87.97，＜0.001 34.87，＜0.001

2.2 血清免疫球蛋白IgG、IgM濃度比較入院第1天，觀察組1、觀察組2血清免疫球蛋白IgG、免疫球蛋白IgM的濃度顯著低于對(duì)照組；觀察組1與觀察組2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入院第7天，觀察組1、觀察組2血清免疫球蛋白IgG、免疫球蛋白IgM的濃度組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入院第14天，觀察組1血清免疫球蛋白IgG、IgM的濃度顯著高于觀察組2。見(jiàn)表2。

表2 三組間血清免疫球蛋白IgG、IgM濃度不同時(shí)間點(diǎn)的比較/（g/L，）

表2 三組間血清免疫球蛋白IgG、IgM濃度不同時(shí)間點(diǎn)的比較/（g/L，）

注：IgG為免疫球蛋白G，IgM為免疫球蛋白M。①與同組第1天比較，P＜0.05。②與同組第7天比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組第1天第7天第14天觀察組1第1天第7天第14天觀察組2第1天第7天第14天整體分析（HF系數(shù)）組間F，P值時(shí)間F，P值交互F，P值例數(shù)72 72 72 85 85 85 75 75 75 IgG 18.84±2.12 18.91±2.25 18.93±2.27 14.32±2.45 16.89±1.54①20.23±1.96①②14.27±2.39 14.98±1.38①17.65±1.52①②114.37，＜0.001 161.05，＜0.001 47.48，＜0.001 IgM 1.83±0.36 1.87±0.41 1.89±0.37 1.59±0.42 1.71±0.42 2.65±0.55①②1.48±0.33 1.49±0.51 1.81±0.42①②49.11，＜0.001 89.85，＜0.001 35.38，＜0.001

3 討論

AP的病理生理過(guò)程是急性全身性炎癥反應(yīng)綜合征、繼發(fā)性感染，如果同時(shí)出現(xiàn)全身多臟器功能受損、功能衰竭等，即為SAP。在AP的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，胰腺自身消化、壞死的過(guò)程是不可逆的進(jìn)行性過(guò)程，SAP的病程中病人出現(xiàn)兩次死亡高峰，早期的SIRS期和其后繼發(fā)感染期之間沒(méi)有明確分界。SAP繼發(fā)性感染細(xì)菌絕大多數(shù)來(lái)源于腸道細(xì)菌易位，腸道細(xì)菌易位與內(nèi)毒素血癥可加重SIRS、誘發(fā)MODS與MOF［2］。此外，AP發(fā)展過(guò)程中，病人免疫功能紊亂也是病情加重的重要因素。在治療AP過(guò)程中加強(qiáng)腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的維護(hù)具有重要意義，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)AP的價(jià)值一方面滿足了病人對(duì)能量的需求，另外一方面還具有維護(hù)病人腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)功能作用［3-4］。

AP病人在SIRS期間大量體液進(jìn)入腹腔，有效循環(huán)量降低后導(dǎo)致微循環(huán)不暢，毛細(xì)血管處于淤積、“泥化”狀態(tài)，引起多器官受損，腸道黏膜屏障功能受損、破壞，細(xì)菌從黏膜面向漿膜面、周圍組織、淋巴結(jié)等處易位引起繼發(fā)感染。由于腸腔內(nèi)食物提供腸黏膜所需的70%營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致腸道黏膜缺少營(yíng)養(yǎng)成分增加了黏膜屏蔽損傷的機(jī)會(huì)，細(xì)菌及內(nèi)毒素易位引起胰腺壞死繼發(fā)感染及全身膿毒血癥［5-8］。王文、吳仕平［9］研究發(fā)現(xiàn)，SAP病人入院48 h內(nèi)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效改善SAP病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少血清淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、平均住院時(shí)間。本研究結(jié)果中，AP病人入院第1天，血清內(nèi)毒素、D-乳酸水平、尿乳果糖/甘露醇排泄率顯著高于對(duì)照組；表明腸黏膜屏障功能較正常人群受損明顯。林浩等［10］研究發(fā)現(xiàn)，大鼠AP造模后8～18 h出現(xiàn)腸道細(xì)菌易位、繼發(fā)感染，和本研究結(jié)果相仿。張宏偉等［11］研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療SAP能提高臨床治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究AP病人入院第7天、14天，觀察組1血清內(nèi)毒素、D-乳酸水平、尿乳果糖/甘露醇排泄率顯著低于觀察組2，結(jié)果表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可顯著降低腸道細(xì)菌易位發(fā)生率和程度，對(duì)于改善AP病人黏膜屏障功能具有較好作用。此外，AP早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充益生菌可抑制腸內(nèi)致病菌在黏膜表面的定植和易位。

AP病人早期SIRS進(jìn)展過(guò)程中，引發(fā)機(jī)體代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征，產(chǎn)生大量抗炎癥反應(yīng)介質(zhì)，引起病人免疫功能損害。本研究結(jié)果中，AP病人入院第1天，觀察組1、觀察組2免疫球蛋白IgG、免疫球蛋白IgM的濃度顯著低于對(duì)照組，觀察組1、觀察組2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入院第7天，觀察組1、觀察組2間免疫球蛋白IgG、免疫球蛋白IgM的濃度組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明AP病人早期出現(xiàn)免疫功能受損。入院第14天，觀察組1免疫球蛋白IgG、免疫球蛋白IgM的濃度顯著高于觀察組2，給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)充益生菌后病人免疫功能有效改善。研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可提高免疫球蛋白的水平，降低繼發(fā)感染率，對(duì)腸道黏膜屏障功能積極保護(hù)，是控制重癥急性胰腺炎發(fā)展成多器官功能障礙綜合征及急性呼吸窘迫綜合征的重要方法［12-15］。

免疫抑制可促使病情急劇惡化，容易并發(fā)感染和MODS、MOF，成為MAP發(fā)展成SAP引起病人后期死亡的重要原因。從臨床實(shí)踐來(lái)看，早期改善AP病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、調(diào)節(jié)免疫功能是治療AP熱點(diǎn)之一，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合其他治療方法可有效降低AP病人腸黏膜通透性，對(duì)于調(diào)整AP病人炎癥反應(yīng)平衡、改善免疫功能、降低或減少腸道菌群易位引起的“二次打擊”具有較好的應(yīng)用價(jià)值［16-18］。此外，減少病人住院天數(shù)也有助于降低SAP合并胰腺壞死組織感染發(fā)生，劉芳［19］分析了61例SAP合并胰腺壞死組織感染IPN發(fā)現(xiàn)，減少SAP病人在ICU時(shí)間、縮短住院天數(shù)可有效減少醫(yī)源性感染發(fā)生，特別在降低多重耐藥性鮑曼不動(dòng)桿菌感染等方面更有價(jià)值。有研究表明，在病人生命體征平穩(wěn)的情況下，入院后24～72 h內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可顯著改善AP病人綜合療效［20-21］。

綜上所述，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合補(bǔ)充益生菌可較好地維護(hù)AP病人的腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，在一定程度上可改善病人免疫功能，是一種安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持方式。