王 芳，王 英

(1. 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031;2. 西安市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710021)

慢性腎臟病是各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙超過3個月以上的一種常見病，其進程緩慢，3期及以上預后較差、病死率高[1-2]。據(jù)統(tǒng)計，我國成人慢性腎臟病發(fā)病率約為10.8%，發(fā)病人數(shù)約1.2億，且每年發(fā)病人數(shù)不斷增加[3]。惡心、嘔吐、食欲不振等是慢性腎臟病患者最早并持續(xù)出現(xiàn)的消化系統(tǒng)癥狀，多為代謝性酸中毒所致，其持續(xù)時間長且癥狀反復，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[4]。目前，臨床上西醫(yī)多應用抑酸、增加胃動力藥治療，但惡心嘔吐癥狀仍會反復出現(xiàn)。近年來，多種中藥特色干預方式受到患者和醫(yī)護的重視，其中中藥灌腸和耳穴壓豆干預有較好療效[5-6]，但二者聯(lián)合應用的研究少見。本研究觀察了中藥灌腸聯(lián)合耳穴壓豆對慢性腎臟病伴惡心嘔吐患者癥狀、腎功能、生活質(zhì)量的影響，旨在為該病提供有效的干預方法，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 慢性腎臟病符合2012年改善全球預后腎臟病組織頒布的慢性腎臟病評估及管理臨床實踐指南[7]中相關診斷標準，出現(xiàn)白蛋白尿、尿沉渣異常、腎小管相關病變、組織學異常、影像學結構異常、腎移植病史等多種腎臟損傷標志異常，或不明原因腎小球濾過率(GFR)下降[低于60 mL/(min·1.73 m2)]超過3個月；惡心嘔吐參照WHO化療后惡心嘔吐不良反應分級為2～4級。中醫(yī)辨證參考《中醫(yī)內(nèi)科學》[8]水腫和嘔吐的診斷標準，主癥：全身水腫、乏力、惡心、嘔吐、食欲不振；次癥：心悸、氣短、腰痛、四肢厥冷、口臭、嘔血、精神不振、反應遲鈍、抽搐、納差、少尿或無尿、大便干、便血、舌淡、苔白、脈弦細。

1.2納入標準 符合上述中醫(yī)和西醫(yī)診斷標準，依據(jù)慢性腎臟病評估及管理臨床實踐指南[7]腎臟病分期為3a～4期[GFR 15～59 mL/(min·1.73 m2)]；既往無消化系統(tǒng)疾??；患者年齡30～70歲；患者生命體征平穩(wěn)，可配合并接受相關干預措施；無耳郭、耳道疾病及異常者；患者均簽署知情同意書。

1.3排除標準 已進行過腎臟替代治療者；患精神疾病者；神經(jīng)性嘔吐者；伴梅尼埃綜合征者；妊娠期、月經(jīng)期女性；伴心、肝、腦等臟器嚴重功能障礙者。

1.4一般資料 納入2017年6月—2019年6月在安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎病科治療的90例慢性腎臟病伴惡心嘔吐患者，按照隨機數(shù)表法將患者分為3組：中藥灌腸組30例，男15例，女15例；年齡44～63(56.8±4.1)歲；慢性腎臟病病程4～11(6.5±1.7)年；分期參照美國腎臟病基金會制定標準，3a期13例,3b期12例,4期5例。耳穴埋豆組30例，男17例，女13例；年齡46～67(58.2±4.7)歲；慢性腎臟病病程4～10(6.3±1.6)年；分期：3a期12例，3b期12例，4期6例。聯(lián)合組30例，男14例，女16例；年齡46～65(56.9±5.0)歲；慢性腎臟病病程4～11(6.5±1.8)年：分期：3a期13例，3b期11例，4期6例。3組患者年齡、性別、慢性腎臟病病程、分期等基本情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學要求。

1.5干預方法 3組均給予常規(guī)原發(fā)病治療及護理，保持病房安靜，限制探視時間，做好病房宣教工作；及時監(jiān)測體溫、脈搏、血壓、呼吸等；按照護理等級并評估患者日常生活能力后實施護理；做好皮膚護理，預防褥瘡；積極與患者溝通，盡量消除其不良情緒；控制蛋白質(zhì)、總熱量的攝入，維持營養(yǎng)均衡；做好嘔吐物量、色、質(zhì)的記錄。中藥灌腸組給予黃芩解毒泄?jié)犷w粒(院內(nèi)制劑12345678)灌腸治療，準備150 mL常溫藥液，患者取側臥位，用吸痰管置入肛門約20 cm，灌入中藥后保留1 h，1次/d。耳穴埋豆組給予耳穴埋豆治療，患者取坐位，用探棒尋找陽性敏感點，將貼在0.6×0.6 cm膠布上的王不留籽貼壓于耳穴胃穴、賁門穴、小腸穴，按壓3 min /次，5次/d，每3 d更換1貼。聯(lián)合組給予中藥灌腸和耳穴埋豆干預。3組均干預15 d。

1.6觀察指標

1.6.1惡心嘔吐分級情況 記錄2組患者干預前后惡心嘔吐分級情況。參照WHO化療后惡心嘔吐不良反應分級，0 級：無惡心嘔吐；1級：僅惡心但無嘔吐，未影響進食；2級：明顯惡心，嘔吐可控，但進食、生活受影響；3級：頻繁惡心、嘔吐，不能耐受，需治療；4級：嚴重嘔吐、難以控制。

1.6.2腎功能 分別于干預前后應用全自動生化分析儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號：TC9080)測定2組患者SCr、血尿素氮(BUN)、Ccr、腎小球濾過率(GFR)。

1.6.3生活質(zhì)量評分 分別于干預前后應用健康調(diào)查簡表(SF-36評分)評價2組患者生活質(zhì)量，包含心理健康、認知功能、生理功能、社會職能4方面內(nèi)容，其中有11大項、若干小項，每個問題的6個答案分別給予1～6分，總分100分，分值越高患者生活質(zhì)量越高。

1.6.4臨床療效 參考WHO化療后惡心嘔吐不良反應分級制定評定標準，有效：惡心嘔吐分級為0～1級；顯效：惡心嘔吐分級為2級；無效：惡心嘔吐分級為3～4級?？傆行? (有效+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.13組患者惡心嘔吐分級情況比較 3組患者干預前惡心嘔吐分級比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。干預后，3組患者惡心嘔吐癥狀分級降低(P均<0.05)，聯(lián)合組惡心嘔吐0級率明顯高于其他2組(P均<0.05)，3級發(fā)生率明顯低于其他2組(P均<0.05)。見表1。

表1 3組慢性腎臟病伴惡心嘔吐患者干預前后惡心嘔吐分級情況比較 例(%)

2.23組患者腎功能比較 3組患者干預前SCr、BUN、Ccr、GFR比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。3組干預15 d后SCr、BUN水平均明顯低于干預前(P均<0.05)，聯(lián)合組均明顯低于其他2組(P均<0.05)，中藥灌腸組均明顯低于耳穴埋豆組(P均<0.05)；3組干預15 d后Ccr、GFR均明顯高于干預前(P均<0.05)，聯(lián)合組均明顯高于其他2組(P均<0.05)，中藥灌腸組明顯高于耳穴埋豆組(P均<0.05)。見表2。

表2 3組慢性腎臟病伴惡心嘔吐患者干預前后腎功能比較

2.33組患者SF-36評分比較 3組患者干預前心理健康、認知功能、生理功能、社會職能評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；3組干預15 d后上述各項評分均明顯高于干預前(P均<0.05)，聯(lián)合組均明顯高于其他2組(P均<0.05)，中藥灌腸組與耳穴埋豆組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 3組慢性腎臟病伴惡心嘔吐患者干預前后SF-36評分比較分)

2.43患者惡心嘔吐療效比較 中藥灌腸組總有效率為73.3%，耳穴埋豆組為76.7%，聯(lián)合組為96.7%，聯(lián)合組明顯高于其他2組(P均<0.05)，耳穴埋豆組與中藥灌腸組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組慢性腎臟病伴惡心嘔吐患者干預15 d后惡心嘔吐療效比較 例(%)

3 討 論

慢性腎臟病引起惡心嘔吐的機制較為復雜，一般認為是由于腎衰竭使得BUN升高，腸道中細菌的尿霉素不斷將尿素分解為氨，從而刺激胃腸道黏膜而出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀[4，9]。此外，機體代謝性酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂以及酸中毒引發(fā)的自主神經(jīng)功能紊亂也是造成惡心嘔吐的重要原因[9]。因此，對本病的干預重點不僅要緩解患者惡心嘔吐癥狀，還要從根本上改善腎功能，但目前西醫(yī)治療方法有限。

中醫(yī)學認為慢性腎臟病伴惡心嘔吐基本病機為脾腎虧虛、脾失健運、胃氣上逆，機體水液運行失常，積于體內(nèi)，蘊結成濁毒，脾胃升降失常，脾氣不升，胃氣不降，胃氣上逆發(fā)為惡心嘔吐，因此，治療當以補脾益腎、和胃降逆、解毒泄?jié)釣樵瓌t。中藥灌腸、針刺、耳穴壓豆均是治療本病的特色療法，其中中藥灌腸可使藥物直接經(jīng)腸道吸收，不經(jīng)過門靜脈，極大提高了藥物的生物利用度，且避免了口服中藥本身引起的惡心嘔吐[10]；另外中藥灌腸從“本”出發(fā)，改善患者腎臟代謝功能，去除患者發(fā)生惡心嘔吐的根本原因。耳穴壓豆具有疏通經(jīng)絡、調(diào)節(jié)臟腑功能的作用，該法從“標”出發(fā)，可直接緩解患者惡心、嘔吐癥狀，與中藥灌腸合用有“標本同治”之意。

本研究所用灌腸中藥方中生大黃性寒、味苦，具有瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)的功效；槐米性苦、微寒，具有涼血止血、清肝瀉火的功效；六月雪性淡、微辛、涼，具有疏風解表、清熱利濕、舒筋活絡的功效；丹參具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛、涼血消癰之功；諸藥合用，共奏解毒泄?jié)?、化瘀通絡之功。另外現(xiàn)代藥理學表明，大黃有蒽衍生物類、揮發(fā)油類、鞣質(zhì)類、蛋白質(zhì)、氨基酸等多種有效成分，有調(diào)節(jié)腸胃功能、保護腎臟、免疫調(diào)節(jié)、利尿等多種作用[11]。金麗霞等[12]認為，大黃可通過糾正酸堿平衡紊亂、抗氧化應激從而提高GFR，最終延緩慢性腎臟病進展。溫偉倫等[13]研究表明，大黃水煎劑灌腸可有效改善慢性腎臟病患者腎功能，降低IL-6水平。槐米含有蘆丁、槲皮素、山奈酚等黃酮類成分和白樺脂醇、槐花二醇等醇類成分，具有抗氧化、抗腫瘤、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[14]。丹參中含有二萜醌類、酚酸類成分，可保護心肌、抗氧化、改善腎功能、抗炎[15]。動物實驗結果顯示丹參酮ⅡA可減輕慢性腎臟病大鼠腎臟病理組織損傷，延緩腎間質(zhì)纖維化[16]。

耳穴壓豆取穴中胃穴可行氣消食、解毒清熱、養(yǎng)血安神，是治療脾胃疾病的要穴之一。賁門穴和胃止嘔、增進食欲；小腸穴可清熱化滯、調(diào)理胃腸、利氣寧心。按壓上述穴位，共奏和胃降逆止嘔之功。

本研究結果顯示，聯(lián)合組干預后SCr、BUN水平和惡心嘔吐3級率均明顯低于其他2組，Ccr、GFR和生活質(zhì)量各項評分、惡心嘔吐0級率、惡心嘔吐治療總有效率均明顯高于其他2組。提示中藥灌腸聯(lián)合耳穴壓豆護理可有效改善慢性腎臟病患者惡心嘔吐癥狀，有助于改善腎功能，提高患者生活質(zhì)量，且治療方法容易被患者所接受，值得臨床推廣應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。