楊 兮，熊朝暉，金 鑫，田石琦

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

球后視神經(jīng)炎是發(fā)生于眶內(nèi)段、管內(nèi)段或者顱內(nèi)段的視神經(jīng)炎癥，病變可累及視神經(jīng)多個(gè)部位，累及軸心部位稱為軸性球后視神經(jīng)炎，累及鞘膜及周圍神經(jīng)纖維束稱為球后視神經(jīng)周圍炎，累及視神經(jīng)全部橫斷面稱為橫斷性視神經(jīng)炎[1]。臨床多單眼發(fā)病，可緩慢發(fā)病或突發(fā)性、亞急性發(fā)生視力降低、失明，伴或者不伴眼痛，伴或者不伴亮度覺和色覺的改變以及與受累及病變神經(jīng)有關(guān)的視野缺損。西醫(yī)主要采用激素治療該病，但是不良反應(yīng)明顯，且停藥后易復(fù)發(fā)，臨床需要聯(lián)合其他手段治療達(dá)到“穩(wěn)步根治”的效果[2]。中醫(yī)認(rèn)為球后視神經(jīng)可分為肝郁氣滯證、肝腎陰虛證、氣血兩虛證以及濕濁上泛證，臨床以肝腎陰虛證多見。復(fù)明片具有養(yǎng)陰生津、滋補(bǔ)肝腎、清肝明目之效，多用于青光眼的治療，可保護(hù)患者視功能[3]，但用于球后視神經(jīng)炎的治療研究少見。本研究基于球后視神經(jīng)炎肝腎陰虛的主要病機(jī)和復(fù)明片的功效，觀察了復(fù)明片聯(lián)合甲潑尼龍治療球后視神經(jīng)炎的臨床療效，并與單純甲潑尼龍治療進(jìn)行對(duì)照，探討中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《眼、耳鼻咽喉科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中球后視神經(jīng)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①視力劇減，甚至可在短期內(nèi)導(dǎo)致失明；②常伴有頭痛、眶內(nèi)疼痛，在眼球轉(zhuǎn)動(dòng)或者外力壓迫眼球時(shí)尤其加重；③視野內(nèi)可有啞鈴狀中心盲區(qū)暗點(diǎn)；④瞳孔對(duì)光反射出現(xiàn)遲鈍；⑤眼底正?；蛘咭暠P發(fā)生輕度充血、邊緣模糊，并且可隨病情發(fā)展出現(xiàn)顳側(cè)視盤色淡；⑥視誘發(fā)電位(VEP)出現(xiàn)異常；⑦經(jīng)臨床表現(xiàn)和眼底、視盤檢查確診。

1.1.2中醫(yī)診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 球后視神經(jīng)炎中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診療標(biāo)準(zhǔn)與方劑選用》[5]中“視瞻昏渺”依據(jù)：①視物模糊，逐漸加重，或者眼前有暗影遮擋，外眼無翳障氣色；②眼底檢查黃斑區(qū)、視神經(jīng)乳頭或者其他部位可查見相關(guān)疾病。中醫(yī)辨證屬肝腎陰虛證：視物昏蒙，眼干澀不爽，眼前有暗影遮擋，病程若久或伴頭暈耳鳴、五心煩熱，舌紅苔薄，脈細(xì)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)和中醫(yī)球后視神經(jīng)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為肝腎陰虛證；年齡15～60歲；患者自愿參與研究，能接受定期隨訪，簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①屈光不正、癔癥及偽盲者；②視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞者；③視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞者；④視盤血管炎、缺血性視神經(jīng)病變、視盤水腫、假性視盤水腫、弱視者；⑤妊娠及哺乳者；⑥伴重要臟器功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病者；⑦有激素使用禁忌證者。

1.4一般資料 本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，入選2020年6月—2021年6月在河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院眼科門診就診的92例球后視神經(jīng)炎患者，按照隨機(jī)平行法分成2組：觀察組46例，男13例，女33例；年齡16～51(37.6±8.3)歲；病程1～45(20.3±2.2)d；單眼發(fā)病40例，雙眼發(fā)病6例。對(duì)照組46例，男14例，女32例；年齡15～52(35.3±7.7)歲；病程1～43(21.1±2.7)d；單眼發(fā)病41例，雙眼發(fā)病5例。2組入組時(shí)基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治療方法

1.5.1對(duì)照組 予甲潑尼龍沖擊治療：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(重慶華邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143136，40 mg/支)520 mg溶于0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜脈滴注，每日1次，連續(xù)靜滴7 d；之后改為甲潑尼龍片(天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020224，4 mg/片)口服，20 mg/次，3次/d，每7 d減量4 mg/次，4周之后減至4 mg/次，3次/d；5周后減至4mg/次，2次/d；6周后減至4 mg/次，1次/d。同時(shí)予常規(guī)西藥治療：復(fù)合維生素B片(山西省臨汾健民制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H14021431)口服，3片/次，每日3次；甲鈷胺膠囊(南通華山藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070103，0.5 mg/粒)口服，0.5 mg/次，每日3次；硝酸甘油片(北京益民藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021022，0.5 mg/片)含化，0.5 mg/次，每日1次，出現(xiàn)頭痛則減半或者停用；法莫替丁膠囊(宜昌長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053266，20 mg/粒)口服，20 mg/次，每日2次。以上治療持續(xù)8周。

1.5.2觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予復(fù)明片(西安碑林藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z61021134，0.3g/片)口服，5片/次，3次/d，連服8周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1視力、視野情況 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表燈[北京市通州京東醫(yī)療儀器有限公司，京藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2004第1200535號(hào)]檢測(cè)2組患者治療前后視力；應(yīng)用MD-820全自動(dòng)視野儀[天津邁達(dá)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，津食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第2220008號(hào)]檢測(cè)2組治療前后平均視野缺損(MD)、模式標(biāo)準(zhǔn)差(PSD)、平均光敏感度(MS)。

1.6.2血清炎癥因子指標(biāo) 應(yīng)用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司BS-800M全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)2組治療前后血清腫瘤壞死因子(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)、血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。

1.6.3免疫功能指標(biāo) 應(yīng)用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司BS-800M全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)2組治療前后血清免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)水平。

1.6.4臨床療效 參照《中醫(yī)病證診療標(biāo)準(zhǔn)與方劑選用》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：視力及視野恢復(fù)正常，眼底檢查病變基本消退；好轉(zhuǎn)：視力及視野部分恢復(fù)正常，眼底檢查病變趨向消退；未愈：視力及視野無改善，眼底檢查病變無消退。

1.6.5不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)2組用藥過程中急性眼球脹痛、刺痛、虹視、眼壓升高、瞳孔擴(kuò)大及面部潮紅、急性頭痛、心律失常、失眠、頑固性呃逆、消化道出血、庫(kù)欣綜合征等發(fā)生情況。

1.6.6復(fù)發(fā)情況 6個(gè)月后隨訪，比較2組球后視神經(jīng)炎復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后視力、視野情況比較 治療后，2組視力均較治療前明顯提高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；2組MD、PSD、MS均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組球后視神經(jīng)炎患者治療前后視力、視野情況比較

2.22組治療前后血清學(xué)炎癥因子指標(biāo)比較 與治療前比較，2組血清TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組球后視神經(jīng)炎患者治療前后血清學(xué)炎癥因子指標(biāo)比較

2.32組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 與治療前比較，2組血清IgG、IgA水平均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組球后視神經(jīng)炎患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較

2.42組臨床療效比較 治療8周后，觀察組治愈率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組球后視神經(jīng)炎患者治療8周后臨床療效比較 例(%)

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組用藥過程中均未發(fā)生急性眼球脹痛、刺痛、虹視、眼壓升高、瞳孔擴(kuò)大及消化道出血、庫(kù)欣綜合征。觀察組出現(xiàn)面部潮紅1例(2.2%)、心律失常1例(2.2%)，未出現(xiàn)急性頭痛、失眠、頑固性呃逆，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.3%(2/46)；對(duì)照組出現(xiàn)面部潮紅8例(17.4%)、急性頭痛1例(2.2%)，心律失常7例(15.2%)、失眠3例(6.5%)、頑固性呃逆2例(4.3%)，不良反應(yīng)發(fā)生率為45.6%(21/46)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.62組復(fù)發(fā)情況比較 6個(gè)月后隨訪，觀察組無復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)5例(11.4%)，觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

球后視神經(jīng)炎為感染或者自身免疫系統(tǒng)障礙導(dǎo)致的視神經(jīng)周圍小靜脈局灶性炎癥，炎性細(xì)胞破壞血液-視神經(jīng)屏障后，炎癥介質(zhì)滲漏、釋放，造成視神經(jīng)軸索水腫、缺血，軸漿傳輸受阻，神經(jīng)傳導(dǎo)功能阻滯，神經(jīng)纖維逐漸萎縮并被增生的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞替代，加重阻滯視神經(jīng)傳導(dǎo)功能，導(dǎo)致視力受損[6]。張嫻等[7]研究表明，球后視神經(jīng)炎患者的病情程度與血清炎癥因子IL-18、TNF-α水平呈正相關(guān)，檢測(cè)血清炎性因子水平可以評(píng)估病情變化及轉(zhuǎn)歸。另外視神經(jīng)炎的發(fā)生多與抗原抗體反應(yīng)、免疫復(fù)合物沉積、膠原血管病變引起的炎性改變有關(guān)[8]，而且免疫相關(guān)指標(biāo)與復(fù)發(fā)密切相關(guān)[9]。所以本研究著重觀察了炎性因子TNF-α、hs-CRP、IL-6和免疫球蛋白中主要抗感染作用的IgG、IgA水平變化[10]。

激素沖擊治療為球后視神經(jīng)炎的首選治療方法，藥物常選用甲潑尼龍，該藥具有很強(qiáng)的抗炎免疫抑制以及抗過敏作用，可以快速、高效對(duì)抗炎癥。但大劑量激素治療在迅速控制病情的同時(shí)，容易引發(fā)眼部及全身的諸多不良反應(yīng)，甚至誘發(fā)高眼壓、青光眼、白內(nèi)障[6，11]。故在激素治療同時(shí)常配合硝酸甘油片擴(kuò)張眼部血管、控制眼壓，補(bǔ)充抑制胃酸藥物減輕胃腸道反應(yīng)，并給予復(fù)合維生素B片促進(jìn)蛋白質(zhì)、糖、脂肪的代謝，甲鈷胺膠囊促進(jìn)軸突再生和加強(qiáng)軸突運(yùn)輸功能。即使經(jīng)過上述措施干預(yù)，仍有部分患者會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)，治療效果不理想。夏燕婷等[12]研究認(rèn)為，配合中藥治療球后視神經(jīng)炎可以整體緩解激素的不良反應(yīng)，發(fā)揮減毒、增效的功效。

中醫(yī)將球后視神經(jīng)炎歸為“目系暴盲”“視瞻昏渺”等范疇?！耙曊盎杳臁痹凇秾徱暚幒分杏涊d為“此證謂目?jī)?nèi)外無癥候，但自視昏渺蒙昧不清也。有神勞，有血少，有元?dú)馊?，有元精虧而昏渺者?！笔莾?nèi)因氣血失調(diào)，精氣不能上榮于目，又逢邪實(shí)犯經(jīng)，導(dǎo)致外眼視之無異而視物昏蒙。多由情志抑郁，玄府不利，或者肝腎不足，陰血不能及時(shí)濡養(yǎng)目系，或者心脾兩虛，氣血不足，脾失健運(yùn)，無以運(yùn)化水谷精微，水濕上泛所致，發(fā)病可急可緩，多本虛標(biāo)實(shí)，也可標(biāo)本兼實(shí)，臨床辨證以肝腎陰虛多見。而西醫(yī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，屬重用純陽(yáng)辛溫傷陰之品，迅速控制病情發(fā)展的同時(shí)攻伐太過，克伐脾腎，抑氣制陰，肝腎本已陰虛為患，虛陽(yáng)熾盛更加傷陰，或蒸灼陰精，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，形成陰虛夾雜濕熱之勢(shì)[13-14]。故治療時(shí)宜配合扶陰抑陽(yáng)中藥以疏肝滋陰、降火祛濕，補(bǔ)腎健脾中藥以益氣養(yǎng)陰、扶助正氣。

復(fù)明片是由24味中藥組成的配方中成藥，方中熟地黃補(bǔ)血滋陰、填髓益精，枸杞子益精明目、滋補(bǔ)肝腎，人參生精養(yǎng)血、補(bǔ)脾益肺，山藥補(bǔ)脾生津、補(bǔ)腎澀精，石斛滋陰清熱、生津，女貞子滋補(bǔ)肝腎，菟絲子補(bǔ)益肝腎、固精，山茱萸肉補(bǔ)益肝腎、收澀固脫，菊花平肝明目、散風(fēng)清熱，木賊明目退翳、疏散風(fēng)熱，黃連清熱燥濕，夏枯草清肝明目、瀉火散結(jié)，決明子清熱明目，谷精草明目退翳、疏散風(fēng)熱，牡丹皮清熱、活血涼血，生地黃清熱養(yǎng)陰、涼血生津，木通清熱消腫，車前子清熱滲濕，茯苓健脾滲濕，澤瀉泄熱利水滲濕，檳榔行氣殺蟲、利水消積，羚羊角清肝明目、平肝熄風(fēng)，蒺藜平肝活血，石決明平肝潛陽(yáng)、清肝明目。全方配伍合理，共奏疏肝滋陰降火、益氣養(yǎng)陰生津、清肝益精明目、清熱利濕之功效。

網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)明片內(nèi)含的有效成分對(duì)3種碳酸酐酶同工酶具有較強(qiáng)的結(jié)合活性，可以抑制碳酸酐酶的活性，使H2CO3生成減少，抑制房水生成，降低眼壓[15]，從而糾正由此引起的視力障礙和視野缺損。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，復(fù)明片可以降低糖尿病性干眼大鼠淚液炎性因子水平[16]。相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)明片可以通過抑制毛細(xì)血管通透性，減少滲出及腫脹，可增強(qiáng)視網(wǎng)膜神經(jīng)供血，降低血管阻力，改善視野缺損；還能降低房水和血清中 IL -6 表達(dá)水平，有抗炎及保護(hù)視神經(jīng)功能的作用[17-18]。

本研究結(jié)果表明，觀察組視力、血清IgG和IgA水平及治愈率均明顯高于對(duì)照組， MD、PSD、MS及血清炎癥因子水平、不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組。說明復(fù)明片聯(lián)合甲潑尼龍治療球后視神經(jīng)炎可以明顯改善視力、視功能，減輕炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體免疫功能，有明顯增效減毒作用，且可降低復(fù)發(fā)率。但本研究結(jié)論有待大樣本研究驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。