崔應(yīng)譜，孫兆男，劉想，王霄英

膀胱癌是最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，是全球范圍內(nèi)排名第10位的惡性腫瘤，每年約有549000例新發(fā)病例和200000例死亡病例[1]。膀胱癌在男性比女性多見，男性的發(fā)病率約是女性的4倍。膀胱癌是男性第6常見的腫瘤。膀胱癌可發(fā)生于任何年齡，但通常發(fā)生于中老年。

膀胱上皮性腫瘤包括尿路上皮癌、鱗癌、腺癌和小細(xì)胞癌。膀胱尿路上皮癌是最常見的膀胱癌的亞型，約占所有膀胱惡性腫瘤的90%以上[2]。TNM分期是對(duì)腫瘤累及范圍的規(guī)范描述，對(duì)臨床治療決策以及腫瘤預(yù)后評(píng)估十分重要。2016年底美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(american joint committee on cancer,AJCC) 發(fā)布了第8版AJCC癌癥分期手冊(cè)(AJCC Cancer Staging Manual)[3]，并于2018年正式臨床應(yīng)用[4]。TNM分期分為臨床分期和病理分期。全面病理分期需要行膀胱切除術(shù)以及淋巴結(jié)切除清掃。但對(duì)于將行新輔助治療的患者，也可應(yīng)用臨床分期。臨床分期是基于體格檢查、影像檢查以及膀胱鏡活檢或經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(Transurethral resection of the bladder tumor,TURBT)的病理結(jié)果。

CT和MRI影像檢查的任務(wù)

膀胱癌的確診主要依靠膀胱鏡活檢，膀胱癌的術(shù)前分期主要依靠影像檢查。腫瘤浸潤(rùn)深度(T分期)是局限性膀胱癌預(yù)后和治療的最重要決定因素。在臨床工作中將基于治療的考慮膀胱癌分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer,non-MIBC)(Ta，T1和Tis)和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer,MIBC)(≥T2期)，兩者治療方法不同。non-MIBC通常采用TURBT加或不加膀胱內(nèi)或全身輔助治療，MIBC通常采用部分或根治性膀胱切除加盆腔淋巴結(jié)清掃、新輔助或輔助化療和放療[5,6]。

CT增強(qiáng)檢查和MR功能成像是膀胱癌影像檢查中最常用的方法，對(duì)顯示癌灶和分期有一定作用[5]。CT對(duì)膀胱癌病灶檢出的準(zhǔn)確率可達(dá)91%，但分期準(zhǔn)確率欠佳，為35%～55%[7,8]。MRI對(duì)T分期有優(yōu)勢(shì)，基于多參數(shù)MRI分期的曲線下面積(area under curve,AUC)能達(dá)到0.87～0.94[9-11]。但對(duì)于N分期而言，CT和MRI表現(xiàn)均欠佳，20%～30%在CT上診斷為臨床淋巴結(jié)陰性的病例，淋巴結(jié)清掃的最終病理結(jié)果顯示為陽性[12]。

因此，膀胱癌CT和MRI影像檢查需要報(bào)告的內(nèi)容包括：①膀胱癌位置及數(shù)量；②膀胱癌TNM分期；③是否存在影響手術(shù)難度的重要征象。筆者結(jié)合膀胱癌TNM分期[3]、影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Vesical Imaging-Reporting And Data System,VI-RADS)[13]以及本單位的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建了膀胱癌結(jié)構(gòu)化報(bào)告(圖1)，期望提高報(bào)告的規(guī)范性及可讀性，為臨床醫(yī)師制訂治療方案提供參考。

膀胱癌的結(jié)構(gòu)化報(bào)告組成部分和報(bào)告樣式

膀胱癌的結(jié)構(gòu)化報(bào)告模塊包括臨床評(píng)估、技術(shù)評(píng)估及影像評(píng)估三個(gè)部分，其中影像評(píng)估又分為整體評(píng)估、病灶列表、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及掃描范圍內(nèi)的其他影像表現(xiàn)(圖1)。

膀胱癌影像檢查規(guī)范

膀胱癌的影像檢查與其他盆腔掃描的區(qū)別是強(qiáng)調(diào)膀胱適度充盈，以方便檢出病變?？诜a(bǔ)液、靜脈補(bǔ)液和靜脈注射利尿劑均有利于膀胱充盈。沒有增強(qiáng)掃描禁忌證的患者，均應(yīng)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描以利于檢出病變。掃描范圍上界至少到腰4-5間盤水平，下界到盆底。CT掃描序列包括平掃、增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、靜脈期和分泌期。MRI檢查序列包括T2WI、擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(dynamiccontrast-enhanced,DCE)。觀察圖像時(shí)應(yīng)注意識(shí)別增強(qiáng)后輸尿管口射尿征象，并識(shí)別對(duì)比劑逐漸排泌到膀胱過程中對(duì)比劑混合不均勻的表現(xiàn)，避免對(duì)腫瘤檢出的影響。后處理方法如多平面重組(multiplanar reformation,MPR)顯示膀胱癌與膀胱壁、周圍鄰近器官的關(guān)系。在寫報(bào)告之前，影像科醫(yī)師需要先對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)估，觀察有無圖像信噪比差、掃描時(shí)相不佳等圖像質(zhì)量問題。

膀胱癌影像報(bào)告要點(diǎn)和結(jié)構(gòu)化報(bào)告

1.病灶位置和數(shù)量

膀胱可以分為膀胱頂、左側(cè)壁、右側(cè)壁、前壁、后壁以及三角區(qū)、膀胱頸、后尿道、左輸尿管口、右輸尿管口(圖2)。同時(shí)還應(yīng)觀察有無膀胱憩室以及憩室內(nèi)有無腫瘤。尿路上皮癌容易多中心發(fā)生，因此膀胱癌的數(shù)量也應(yīng)記錄，若膀胱癌數(shù)量較多，難以計(jì)數(shù)，則直接在結(jié)構(gòu)式報(bào)告中選擇“多發(fā)”。

圖1 膀胱癌結(jié)構(gòu)化報(bào)告模板。a)臨床評(píng)估;b)技術(shù)評(píng)估；c)整體評(píng)估；d)病灶列表；e)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；f)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；g)其他所見。 圖2 膀胱癌分區(qū)模式圖。

2.病灶的特征性表現(xiàn)

疑似膀胱癌病變?cè)贑T上表現(xiàn)為軟組織密度，增強(qiáng)掃描一般可見強(qiáng)化，分泌期可見充盈缺損(圖3)。在MRI圖像上，疑似膀胱癌病變?cè)赥2WI上表現(xiàn)為中等信號(hào)，介于尿液和肌肉信號(hào)之間；在DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)，ADC上表現(xiàn)為低信號(hào)，DCE上表現(xiàn)為早期強(qiáng)化(圖4)[13]。膀胱癌結(jié)構(gòu)化報(bào)告書寫病灶列表示例如圖5所示。

圖3 膀胱癌增強(qiáng)CT各期檢查圖像。a) CT平掃圖像； b) 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期圖像； c) 增強(qiáng)掃描靜脈期圖像; d) 增強(qiáng)掃描分泌期圖像。

3.病灶形態(tài)和大小

腫瘤可能是內(nèi)生型(壁內(nèi)生長(zhǎng))、外生型(腔內(nèi)生長(zhǎng))、扁平(無腫塊效應(yīng))以及混合型。外生型可能是乳頭狀廣基底的或者乳頭狀帶蒂的，有蒂的乳頭狀腫瘤一般比無蒂或者廣基底的乳頭狀腫瘤預(yù)后要好。腫瘤的大小對(duì)膀胱癌分期也十分重要。

圖4 膀胱癌的多參數(shù)MRI圖像。a～c) 分別為VI-RADS 1分膀胱癌的T2WI、DWI及DCE-MRI圖像；d～f) 分別為VI-RADS 2分膀胱癌的T2WI、DWI及DCE-MRI圖像；g～i) 分別為VI-RADS 3分膀胱癌的T2WI、DWI及DCE-MRI圖像；j～l) 分別為VI-RADS 4分膀胱癌的T2WI、DWI及DCE-MRI圖像；m～o) 分別為VI-RADS 5分膀胱癌的T2WI、DWI及DCE-MRI圖像。

4.膀胱壁侵犯

CT圖像上不易判斷膀胱癌對(duì)肌層的浸潤(rùn)，對(duì)膀胱壁外侵犯的判斷依據(jù)是：膀胱周圍脂肪中增厚的索條、結(jié)節(jié)影。MRI因其良好的軟組織分辨率，對(duì)膀胱癌的局部T分期具有重要價(jià)值。2018年提出的VI-RADS旨在推動(dòng)膀胱癌MRI術(shù)前檢查及評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化及定量化[13]。MRI各序列圖像評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及VI-RADS得分見圖6。

5.腫瘤局部侵犯

膀胱癌的局部侵犯包括浸潤(rùn)至前列腺、精囊腺、子宮、陰道、盆壁、腹壁，需要在結(jié)構(gòu)化報(bào)告里加以描述。

6.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

在CT及MRI圖像上較難判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般來說出現(xiàn)以下征象時(shí)需考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)短徑大于1 cm；長(zhǎng)短徑比值趨近1或淋巴門結(jié)構(gòu)消失，并大于區(qū)域其它淋巴結(jié)時(shí)；淋巴結(jié)位于腫瘤引流區(qū)域；同時(shí)結(jié)合其它伴隨征象。

7.整體評(píng)估及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

結(jié)構(gòu)化報(bào)告還需要對(duì)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移(上腹部、骨等)進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于腹盆部其他病變可以寫在“其它”文本框內(nèi)即可。

8.膀胱癌的分期

按照AJCC第8版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(表1)，基于上述影像特征做出TNM分期。需說明的是，CT因無法精確識(shí)別膀胱壁各層而在準(zhǔn)確區(qū)分T1、T2與T3a方面有所限制，只有可能提供有關(guān)高級(jí)別T3b和T4腫瘤的膀胱周圍浸潤(rùn)信息[14]。MRI目前采用VI-RADS評(píng)分得到膀胱癌局部的T分期信息。如果檢出了VI-RADS評(píng)分為4分和5分的病灶，則進(jìn)一步進(jìn)行T分期。

表1 AJCC第8版膀胱癌TNM分期[3]

圖5 膀胱癌結(jié)構(gòu)化報(bào)告書寫病灶列表示例，病灶位于膀胱右側(cè)壁及膀胱三角區(qū)，累及膀胱右側(cè)輸尿管口，相應(yīng)的影像表現(xiàn)及測(cè)量參數(shù)如圖中所示。 圖6 VI-RADS評(píng)分示意圖。對(duì)類別1～3，第一列的T2WI應(yīng)該被考慮。對(duì)類別4～5，主要序列是DWI(首選，當(dāng)圖像質(zhì)量還行時(shí))和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列(次選)。SC=structural category, DW=diffusion-weighted category,CE=contrast-enhanced category

膀胱癌影像診斷和結(jié)構(gòu)化報(bào)告的應(yīng)用展望

目前膀胱癌影像診斷和結(jié)構(gòu)化報(bào)告主要應(yīng)用場(chǎng)景是膀胱鏡確診后的分期和術(shù)前評(píng)估，其原因是常規(guī)CT對(duì)膀胱癌的檢出能力有限，因此影像醫(yī)師對(duì)常規(guī)腹盆部掃描圖像中膀胱癌的檢出常不予關(guān)注。但在實(shí)際工作中，當(dāng)膀胱充盈良好且動(dòng)脈期成像覆蓋膀胱區(qū)域時(shí)，也可能發(fā)現(xiàn)無癥狀膀胱癌。另外，因血尿待查而行膀胱影像檢查的患者，也有很多未行膀胱鏡檢查，因此對(duì)可識(shí)別膀胱癌的檢出和鑒別是影像科醫(yī)生的任務(wù)[15]。

臨床多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multi disciplinary team，MDT)工作中，膀胱癌結(jié)構(gòu)化報(bào)告提供的信息應(yīng)用價(jià)值如下：①膀胱癌位置和數(shù)量的確切描述。膀胱癌的位置和數(shù)量可輔助TURBT術(shù)前評(píng)估，若膀胱癌數(shù)量較多，難于描述及計(jì)數(shù)，可點(diǎn)選結(jié)構(gòu)化報(bào)告的多發(fā)選項(xiàng)。對(duì)臨床較關(guān)心的腫瘤是否累及輸尿管，在結(jié)構(gòu)化報(bào)告中也有相應(yīng)的選項(xiàng)來提示醫(yī)師評(píng)估。②膀胱癌腫瘤負(fù)荷評(píng)估。對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，若患者不適合行根治性膀胱切除或希望能保留自體膀胱，經(jīng)適當(dāng)選擇的患者也可最大程度行TURBT術(shù)后給予放化療等輔助治療。③膀胱癌肌層浸潤(rùn)狀態(tài)評(píng)價(jià)。MRI對(duì)T分期有優(yōu)勢(shì)，尤其是基于MRI的VI-RADS評(píng)分;CT因軟組織分辨率有限，對(duì)膀胱癌肌層浸潤(rùn)狀態(tài)評(píng)價(jià)欠佳。但近年來隨著影像組學(xué)和人工智能技術(shù)的進(jìn)展，有望通過新技術(shù)達(dá)到或提高基于CT或MRI對(duì)膀胱癌肌層浸潤(rùn)狀態(tài)評(píng)估的效能，并自動(dòng)接入結(jié)構(gòu)化報(bào)告，實(shí)現(xiàn)膀胱癌肌層浸潤(rùn)狀態(tài)的自動(dòng)評(píng)估。④膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)。結(jié)構(gòu)化報(bào)告包含膀胱癌常見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位，能輔助醫(yī)師定位、分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)確定是否行淋巴結(jié)清掃以及清掃的范圍提供幫助。

綜上所述，使用醫(yī)學(xué)影像結(jié)構(gòu)化報(bào)告有利于規(guī)范報(bào)告內(nèi)容、提高報(bào)告完整性，還能增強(qiáng)影像醫(yī)師與臨床醫(yī)師的溝通效率，提高溝通的準(zhǔn)確性[16-20]。當(dāng)前結(jié)構(gòu)化報(bào)告的內(nèi)容全面、細(xì)致，影像醫(yī)生逐項(xiàng)評(píng)價(jià)耗時(shí)較長(zhǎng)，未來結(jié)構(gòu)化報(bào)告作為平臺(tái)，自動(dòng)接入影像組學(xué)以及人工智能等計(jì)算機(jī)輔助診斷的結(jié)果，可以提高影像醫(yī)師的工作效率[21,22]，并用于輔助臨床診斷決策。目前已有影像組學(xué)模型應(yīng)用于膀胱癌肌層浸潤(rùn)狀態(tài)的預(yù)測(cè)、膀胱癌預(yù)后判斷的相關(guān)研究，將其嵌入臨床，應(yīng)用于臨床可以拓展醫(yī)學(xué)影像在精準(zhǔn)醫(yī)療中的應(yīng)用價(jià)值[23-25]。

志謝：感謝北京賽邁特銳醫(yī)學(xué)科技有限公司張雖雖、趙治鋒、呂磊、段博文在結(jié)構(gòu)化報(bào)告構(gòu)建的貢獻(xiàn)，王祥鵬、李世佳參與AI工作的討論。