李拔森， 阮亞俊， 鄧輝， 李琴， 譚方琴， 韓云峰

前列腺癌(prostate cancer,PCa) 是老年男性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在全球男性癌癥中排名第2[1-3]。近年來在我國發(fā)病率逐年增加，死亡率亦呈上升趨勢。我國老齡化進程明顯加快，大多數(shù)PCa患者確診時已是中晚期，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療對于改善PCa預后非常重要[4]。MRI已成為PCa診斷和分期最有效的檢查手段。自前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(prostate imaging reporting and data system，PI-RADS)發(fā)布以來，PI-RADS廣泛運用于臨床工作中，得到了影像學及泌尿外科學領域的高度認可，其臨床價值得到了充分證實[5]?；赑I-RADS公布以來積累的經(jīng)驗、證據(jù)，PI-RADS 指導委員會于2019年發(fā)布了最新版PI-RADS v2.1及活檢指南[1,6]。為了增加有臨床意義前列腺癌(clinically significant PCa,csPCa)的檢出， 而減少無臨床意義PCa的過度診斷，將多參數(shù)磁共振成像(multi-parametric MRI,mpMRI)納入常規(guī)臨床實踐指導穿刺活檢給予了建議[7]。

前列腺穿刺活檢病理是PCa診斷的金標準。目前前列腺穿刺活檢最常用的方法是經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasonography,TRUS)引導，但是TRUS有其局限性，如超聲對PCa敏感性低、易漏診csPCa而導致治療延誤、對無臨床意義PCa檢出后造成過度治療等[8,9]。mpMRI與TRUS融合靶向穿刺活檢是近年來新發(fā)展的一種前列腺穿刺方法，其兼具超聲實時引導及mpMRI精準定位的優(yōu)點，故操作簡單、準確性高[10,11]。目前，國內外基于PI-RADS v2.1前列腺靶向穿刺活檢對于csPCa的應用價值報道較少，本研究旨在比較聯(lián)合穿刺、靶向穿刺與系統(tǒng)穿刺對于PI-RADS v2.1≥3分患者診斷PCa、csPCa的效能。

材料與方法

1.病例資料

表1 前列腺mpMRI掃描序列及具體掃描參數(shù)

回顧性分析2020年5月-2022年2月在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院行前列腺mpMRI檢查患者的病例資料。病例納入標準：①臨床可疑PCa行前列腺mpMRI檢查，檢查諸序列資料完整，包括T1WI、T2WI、擴散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)、磁共振動態(tài)增強掃描(dynamic contrast enhancement magnetic resonance imaging,DCE-MRI)，符合PI-RADS v2.1技術規(guī)范；②PI-RADS v2.1≥3分者；③均在mpMRI檢查后1個月內行前列腺穿刺活檢。病例排除標準：①臨床資料不齊全或圖像質量不佳；②患者檢查前有手術史、腫瘤病史或檢查前接受過治療；③穿刺術前1個月內有尿路感染史。

共180例男性患者納入本研究，年齡52～87歲，平均(67±10)歲，實驗室檢查： PSA范圍為5.23～936.01 ng/mL，平均(91.20±159.62) ng/mL。所有患者在穿刺術前均簽署知情同意書。

2.前列腺MRI檢查方法

前列腺mpMRI檢查采用德國西門子3.0T磁共振(Siemens Skyra)掃描儀，18通道腹部相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位，掃描中心對準恥骨聯(lián)合上方約2.0 cm。mpMRI掃描序列和參數(shù)按照PI-RADS v2.1推薦技術規(guī)范(表1)。掃描序列包括軸面/矢狀面/冠狀面T2WI、軸面T1WI、DWI和DCE-MRI，掃描層厚3 mm，層間距0 mm。DWI掃描完成后，表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)圖由MRI掃描儀自帶后處理軟件自動生成。經(jīng)肘靜脈注射對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)后行DCE-MRI掃描，對比劑注射流率和劑量分別為2.0 mL/s、0.1 mmol/kg，注射完畢后用生理鹽水20 mL沖管。

3.前列腺PI-RADS v2.1評分

將mpMRI所采集圖像傳入圖像存儲與傳輸系統(tǒng)。PI-RADS v2.1評分過程在搜集可入組患者資料后再進行。由2位分別有5年、15年前列腺MRI診斷工作經(jīng)驗的醫(yī)師采用雙盲法獨立對患者的圖像參照PI-RADS v2.1評分標準進行評分，評分完畢意見不一致時由雙方共同協(xié)商達成一致意見。

4.前列腺穿刺方法

患者先行常規(guī)普通灌腸。術前由泌尿外科穿刺醫(yī)師使用MIM Symphony軟件對前列腺mpMRI的T2WI、DWI或DCE-MRI圖像進行輪廓勾畫及可疑靶病灶標注，制定詳細和完備的穿刺計劃。全麻狀態(tài)下進行穿刺，患者處于截石位，充分暴露會陰部，所有患者均經(jīng)會陰完成穿刺。靶向穿刺、系統(tǒng)穿刺分別各由1位具有豐富穿刺經(jīng)驗的泌尿外科主治醫(yī)師完成，其中行系統(tǒng)穿刺的醫(yī)師不知曉其mpMRI圖像和報告。將患者mpMRI圖像(DICOM格式原始數(shù)據(jù))與超聲診斷儀(BK3000)圖像進行融合、匹配，對mpMRI圖像所示可疑靶病灶行2針靶向穿刺。靶向穿刺完成后行常規(guī)的標準12針系統(tǒng)穿刺活檢。在直腸超聲定位下，通過穿刺模板經(jīng)會陰行前列腺穿刺。穿刺針道自前列腺尖部至底部，穿刺針與直腸探頭平行，分別于左、右側葉外周帶上、中、下區(qū)域，移行帶上、中、下區(qū)域進行穿刺。穿刺完畢后，消毒、加壓包扎穿刺點，操作醫(yī)師準確記錄穿刺點位置。聯(lián)合穿刺結果定義為靶向穿刺+系統(tǒng)穿刺結果。

5.病理分析

穿刺完成后，對穿刺標本按照相應的分區(qū)進行一一標記，并用10%甲醛固定。由1位經(jīng)驗豐富的泌尿專業(yè)病理醫(yī)師對病理切片進行仔細觀察并作出相應診斷和報告，包含病變位置及其病理結果。每個分區(qū)內只要有一針是癌灶，則視該區(qū)為癌區(qū)；若一個區(qū)兩針的Gleason分級不一致，取其分級高者。參照PI-RADS v2.1指南，PCa定義為Gleason≥(3+3)分，csPCa則定義為Gleason≥(3+4)分的PCa。

6.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0和MedCalc 19.0.7軟件進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以率或百分比表示。3種穿刺方法對PCa、csPCa診斷效能的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。兩兩比較采用Bonferroni法校正，以P<0.0167為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

180例患者均順利完成穿刺，穿刺術中及術后均未出現(xiàn)相關并發(fā)癥。180例患者中檢出PCa 132例，其中csPCa 105例(圖1)。132例陽性病例中Gleason 3+3分者27例，Gleason 3+4分者34例，Gleason 4+3分者32例，Gleason ≥8分者39例。

圖1 前列腺癌患者，男，64歲，PSA 15.6 ng/mL，PI-RADS v2.1評分為5分。a)軸面T2WI示前列腺體部右側移行帶內一邊界清晰的低信號結節(jié)(箭)，大小約為16 mm×13 mm；b)軸面DWI示病灶呈明顯高信號(箭)；c)ADC圖示病灶呈明顯低信號(箭)；d)軸面DCE-MRI圖像示病灶早期明顯強化(箭)；e)MRI-TRUS融合靶向穿刺圖像融合定位圖，紅色圓圈為可疑靶病灶(箭)；f)穿刺病理圖示前列腺移行帶癌Gleason評分為Gleason 4+3分(×20，HE)。

系統(tǒng)穿刺共2160針，MRI-TRUS融合靶向穿刺共360針，聯(lián)合穿刺共2520針。聯(lián)合穿刺、MRI-TRUS融合靶向穿刺、系統(tǒng)穿刺對于PCa的檢出率分別為73.33%(132/180)、65.56%(118/180)、59.44%(107/180)，3種方法的檢出率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.786，P=0.020)；其中聯(lián)合穿刺與系統(tǒng)穿刺差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0167)，聯(lián)合穿刺與MRI-TRUS融合靶向穿刺差異無統(tǒng)計學意義(P>0.0167)，MRI-TRUS融合靶向穿刺與系統(tǒng)穿刺差異無統(tǒng)計學意義(P>0.0167)。聯(lián)合穿刺、MRI-TRUS融合靶向穿刺、系統(tǒng)穿刺對csPCa的檢出率分別為58.33%(105/180)、52.22%(94/180)、48.33%(87/180)，3種方法的檢出率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.672，P=0.159)。

PI-RADS v2.1評分3分組、4分組、5分組的病例數(shù)分別為54例、80例、46例。隨著PI-RADS v2.1評分升高，聯(lián)合穿刺、MRI-TRUS融合靶向穿刺、系統(tǒng)穿刺對PCa、csPCa的檢出率均逐漸升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001，表2、3)。

表2 3種穿刺方法在PI-RADS v2.1≥3分時對PCa的檢出情況 [%(n/N)]

表3 3種穿刺方法在PI-RADS v2.1≥3分時對csPCa的檢出情況 [%(n/N)]

對于PI-RADS v2.1評分3分組，聯(lián)合穿刺、MRI-TRUS融合靶向穿刺、系統(tǒng)穿刺對PCa(χ2=0.579，P=0.749)、csPCa(χ2=0.139，P=0.933)的檢出率差異無統(tǒng)計學意義。

對于PI-RADS v2.1評分4分組，3種穿刺方法對PCa的檢出率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.313，P=0.026)，其中聯(lián)合穿刺與系統(tǒng)穿刺差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0167)，聯(lián)合穿刺與靶向穿刺差異無統(tǒng)計學意義(P>0.0167)，靶向穿刺與系統(tǒng)穿刺差異無統(tǒng)計學意義(P>0.0167)。3種穿刺方法對csPCa的檢出率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.631，P=0.001)，其中聯(lián)合穿刺與靶向穿刺差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0167)，聯(lián)合穿刺與系統(tǒng)穿刺差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0167)，靶向穿刺與系統(tǒng)穿刺差異無統(tǒng)計學意義(P>0.0167)。

對于PI-RADS v2.1評分5分組，3種穿刺方法對PCa的檢出率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.431，P=0.024)，其中聯(lián)合穿刺與系統(tǒng)穿刺差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0167)，聯(lián)合穿刺與靶向穿刺差異無統(tǒng)計學意義(P>0.0167)，靶向穿刺與系統(tǒng)穿刺差異無統(tǒng)計學意義(P>0.0167)。3種穿刺方法對csPCa的檢出率差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.819，P=0.664)。

討 論

1.前列腺穿刺方法

目前，臨床診斷PCa的金標準是穿刺活檢，主要通過經(jīng)直腸或經(jīng)會陰彩超引導下完成。1989年，Hodge等[12]首次提出超聲引導經(jīng)直腸的6點系統(tǒng)穿刺法，但對于PCa檢出的假陰性率高至49%[13]。本研究均采用經(jīng)會陰穿刺，其主要優(yōu)點在于：①避免直腸損傷，極大降低了感染并發(fā)癥的發(fā)生率，故術前無需使用抗生素；②縮短前列腺穿刺活檢至手術的間隔時間。系統(tǒng)穿刺主要為盲穿，其主要缺點是穿刺針數(shù)多、創(chuàng)傷大、易感染、漏診率高。隨著影像技術發(fā)展及穿刺技術的進步，基于mpMRI、超聲造影、超聲彈性成像的靶向穿刺、機器人結合靶向穿刺以及融合穿刺的發(fā)展，PCa檢出的陽性率有了很大提高。mpMRI是目前公認的前列腺最佳影像學檢查方法[14,15]，敏感感為85%～90%[16]。mpMRI對于csPCa的檢出率可高達92%[17,18]。MRI引導靶向穿刺方法主要包括3種，即MRI/MRI融合引導靶向穿刺、MRI認知融合靶向穿刺、MRI-TRUS圖像融合引導靶向穿刺。

2.前列腺穿刺活檢對PCa的診斷價值

經(jīng)會陰前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術的局限性主要是假陰性、漏診高危PCa和過度診斷。如何在提高穿刺陽性率的同時避免過度診斷是PCa早期診斷中面臨的巨大挑戰(zhàn)。近年來，MRI-TRUS圖像融合引導靶向穿刺在發(fā)現(xiàn)csPCa、避免過度診療、減少穿刺針數(shù)方面體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢[19]。MRI-TRUS兼具US實時引導及mpMRI精準定位的優(yōu)勢[20,21]，該技術于2002年由Kaplan等[22]首先提出。mpMRI基于PI-RADS評分對csPCa評估的陰性預測值較高，故較多患者由于其csPCa的可能性低，可避免立即進行穿刺活檢，而不影響csPCa的檢出率。MRI-TRUS圖像融合引導靶向穿刺能準確評估PCa的Gleason評分和病灶體積[23,24]，此兩者是決定PCa臨床顯著性的重要因素[21,25]。祁峰等[26]基于bpMRI的認知融合靶向穿刺與系統(tǒng)穿刺在PI-RADS評分≥3分患者對于csPCa檢出率方面差異無統(tǒng)計學意義(分別為30.00% 和34.09%，P=0.120)。本研究中對于PI-RADS v2.1評分為3分、5分的患者，3種穿刺方式檢出csPCa陽性率差異無統(tǒng)計學意義，與祁峰等[26]、劉禹等[27]的研究結果一致。前列腺靶向穿刺也存在一定不足[28]，如對于不典型PCa病灶，mpMRI顯示為正常，易導致漏診，出現(xiàn)假陰性，在這種情況下需行聯(lián)合穿刺。另外，若經(jīng)直腸行靶向穿刺，置入超聲探頭，可導致前列腺受到擠壓，造成靶病灶移位，從而使得其與mpMRI掃描的圖像無法完全一一配準，導致一定誤差，增加較小靶病灶(<5 mm)的穿刺難度。

本研究中PI-RADS v2.1評分4分組，聯(lián)合穿刺要優(yōu)于MRI-TRUS融合靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺，因此，靶向穿刺是對系統(tǒng)穿刺的有益補充，聯(lián)合穿刺可在不增加無臨床意義PCa的基礎上最大程度降低csPCa漏診率。

3.基于PI-RADS v2.1對患者風險分層的價值及聯(lián)合穿刺的優(yōu)勢

PI-RADS v2.1在PI-RADS v2.0基礎上對技術規(guī)范進行了細化，對評分標準進行了修訂，其主要目的在于提高評分的一致性，并簡化PI-RADS評估[1,29]。國內學者張丹等[30]研究發(fā)現(xiàn)PI-RADS v2.1的一致性較PI-RADS v2.0有所提高。以PI-RADS評分3分作為穿刺指征，PI-RADS v2.1、PI-RADS v2.0分別讓39.81% (43/108)和40.74% (44/108)的患者避免不必要穿刺，前者漏診csPCa僅1例，而后者則漏診csPCa 2例。因此，利用mpMRI行PI-RADS v2.1評分可根據(jù)風險對患者進行分層，從而為患者提供更好的治療選擇。本研究基于PI-RADS v2.1評分對患者進行分層，能增加csPCa的檢出，減少無臨床意義PCa的過度診斷。

本研究中PI-RADS v2.1評分為3分的患者，3種穿刺方法的檢出率差異無統(tǒng)計學意義。PI-RADS v2.1評分為3分提示PCa的可能性為中等，不能確定CsPCa是否存在，可作為活檢的條件。Walker等的研究顯示PI-RADS v2.1評分為3分病灶的csPCa檢出率僅為14.8%，本研究結果與其相近。究其原因，考慮3分病灶中良性病變占比較多，采用何種方法穿刺出癌灶的概率都大致相似。本研究中PI-RADS v2.1評分為4分的患者，聯(lián)合穿刺檢出PCa的陽性率高于系統(tǒng)穿刺，差異有統(tǒng)計學意義，聯(lián)合穿刺檢出csPCa的陽性率高于靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺，考慮原因為單純靶向穿刺或系統(tǒng)穿刺會存在一定的漏診，故聯(lián)合穿刺會提高對PCa、csPCa的檢出陽性率。本研究中PI-RADS v2.1評分為5分的患者，3種穿刺方法對csPCa的檢出率差異無統(tǒng)計學意義，考慮與該評分的依據(jù)(前列腺病灶最大徑≥1.5 cm)相關。在病灶比較大的情況下，聯(lián)合穿刺、融合穿刺、系統(tǒng)穿刺穿到病灶的概率都顯著提升，因此對此類人群，聯(lián)合穿刺的獲益可能并不明顯。本研究結果顯示，隨著PI-RADS v2.1評分逐漸升高，PCa、csPCa的檢出率均逐漸升高，這與PI-RADS v2.1評分標準也是相對應的，表明PI-RADS v2.1評分系統(tǒng)對選擇合適病例進行穿刺活檢有重要指導作用。

對于前列腺3種穿刺方式的診斷效能，國內外已有相關文獻報道，但結果迥異，需要大樣本、多中心、前瞻性的研究來進一步驗證。本研究PI-RADS v2.1評分4分組中聯(lián)合穿刺對csPCa的診斷效能優(yōu)于MRI-TRUS融合靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺。盡管隨著前列腺PI-RADS v2.1評分的升高，MRI-TRUS融合靶向穿刺的優(yōu)勢得到了進一步體現(xiàn)，但其診斷效能在PI-RADS v2.1評分4分時仍不如聯(lián)合穿刺，與何為等[31]、Ahdoot等[32]的研究結果一致。

4. 本研究的局限性

本研究存在以下局限性：①本研究樣本量較少，為單中心回顧性分析，可能會對結果產(chǎn)生偏倚，尚需進一步前瞻性研究聯(lián)合穿刺、MRI-TRUS融合引導下前列腺靶向穿刺在PCa及csPCa中的應用價值；②本研究僅分析了mpMRI發(fā)現(xiàn)PCa可疑病灶(PI-RADS v2.1≥3分)擬行前列腺穿刺活檢的患者，而對于mpMRI陰性的患者未納入本研究，故具有選擇偏倚，對診斷效能可能會產(chǎn)生影響；③采用PI-RADS v2.1對前列腺病變進行評分，以靶向聯(lián)合系統(tǒng)穿刺的結果作為金標準，穿刺所得病理結果與根治術后大體標本Gleason評分不一致。

綜上所述，對于前列腺 PI-RADS v2.1 評分為4分的患者，聯(lián)合穿刺為最佳的穿刺方法，能有效提高csPCa的檢出率。