任阿紅，劉軍，楊大為，徐輝，賈素蘭，王振常，楊正漢

肝囊性病變?cè)谂R床上很常見(jiàn)，普通人群的發(fā)病率高達(dá)20%[1-3]，其中囊型包蟲(chóng)病(cystic echinococcosis，CE)是由細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)所致的感染性病變，65%～80%發(fā)生于肝臟，基本病變?yōu)楦文倚哉嘉籟4]。肝粘液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasm,MCN)是一組罕見(jiàn)的起源于肝膽管的囊性腫瘤(以前稱(chēng)為膽管囊腺瘤/癌)，在病理學(xué)上分為低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤、高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤和浸潤(rùn)癌，影像學(xué)上常表現(xiàn)為多房囊性腫塊[2,5]。肝囊型包蟲(chóng)病與粘液性囊性腫瘤在影像學(xué)上均可表現(xiàn)為復(fù)雜囊性病變，術(shù)前影像學(xué)檢查有助于治療方案的選擇[1,2,5,6]。本文旨在總結(jié)分析肝囊型包蟲(chóng)病與粘液性囊性腫瘤的CT、MRI鑒別診斷要點(diǎn)。

材料與方法

1.病例資料

回顧性分析2015年1月至2022年4月在我院接受 CT 和/或 MRI 檢查并發(fā)現(xiàn)肝囊性病變患者的臨床、影像學(xué)和病理資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者行肝 CT 或 MRI 增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)肝囊性病變；②經(jīng)肝穿刺活檢或局部切除手術(shù)明確肝內(nèi)囊性病變的病理診斷為囊型包蟲(chóng)病或粘液性囊性腫瘤者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前CT或MRI增強(qiáng)掃描圖像不全或圖像質(zhì)量差無(wú)法評(píng)估；②肝內(nèi)囊性病變數(shù)目>5 個(gè)。

2.檢查方法

CT檢查采用Aquilion One (Cannon Medical Systems USA)、LightSpeed VCT (GE Healthcare,Boston) 或 Brilliance iCT 256 (Philips Healthcare)CT掃描儀，患者取仰臥位。掃描范圍自膈頂至肝右葉下緣，常規(guī)掃描層厚5 mm，層間隔5 mm，管電壓120 kV，管電流使用自動(dòng)調(diào)節(jié)控制技術(shù)，掃描時(shí)相包括平掃、動(dòng)脈晚期和門(mén)脈期，部分病例包括延遲期，分別在注射對(duì)比劑后25～35 s、60～70 s、3～5 min進(jìn)行掃描；每期圖像均可進(jìn)行多平面重組。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用歐乃派克(350 mg I/mL)，以 2～3 mL/s流率注射80～100 mL。

MRI檢查采用1.5T(GE Signa HDxt)或3.0T(GE Discovery 750W、Simens Prisma和Philips Ingenia)MR掃描儀，采用8通道或16通道體部相控陣線圈。檢查前患者空腹4 h以上，采用仰臥位、頭先進(jìn)。常規(guī)掃描序列包括定位相、橫軸面和冠狀面T2WI、同反相位橫軸面T1WI及屏氣動(dòng)態(tài)增強(qiáng)T1WI。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用馬根維顯，經(jīng)手背靜脈由高壓注射器推注，劑量0.1 mmol/kg，注射流率2.0 mL/s。在預(yù)掃描后，采用LAVA、VIBE或e-THRIVE序列行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，在注射對(duì)比劑后25～35 s、60～70 s、3～5 min分別行動(dòng)脈晚期、門(mén)脈期和延遲期掃描，掃描范圍自膈頂至肝右葉下緣。

3.圖像分析

在不知道病理結(jié)果的前提下，所有患者的CT或MRI圖像由兩位分別具有14、15年腹部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師在PACS工作站上采用盲法共同閱片并獲得一致意見(jiàn)。CT或MRI圖像判讀內(nèi)容包括：肝內(nèi)囊性病變的數(shù)目、位置、形態(tài)、最大徑、有無(wú)囊壁、囊壁有無(wú)強(qiáng)化、囊液是否均勻、囊內(nèi)有無(wú)出血，有無(wú)壁結(jié)節(jié)、壁結(jié)節(jié)有無(wú)強(qiáng)化、有無(wú)分隔、分隔有無(wú)強(qiáng)化，肝靜脈/門(mén)靜脈/下腔靜脈有無(wú)血栓或癌栓，以及病變上游肝內(nèi)膽管有無(wú)擴(kuò)張。另外，在CT圖像上判讀囊壁有無(wú)鈣化，在MRI圖像上判讀囊液有無(wú)T1WI高信號(hào)，病灶在DWI及ADC圖像上有無(wú)擴(kuò)散受限。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 對(duì)CT和MRI圖像上肝囊型包蟲(chóng)病與粘液性囊性腫瘤的臨床和影像學(xué)特征進(jìn)行比較，所有計(jì)量資料均以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以計(jì)數(shù)或百分比表示。計(jì)量資料的組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床特征

本研究最終納入22例患者(表1)，其中包括 12 例囊型包蟲(chóng)病患者(共20個(gè)病灶)和10例粘液性囊性腫瘤患者(10個(gè)病灶)。在12例肝囊型包蟲(chóng)病患者中，7例為單發(fā)病灶，4例有2個(gè)病灶，1例有5個(gè)病灶。10例肝囊型包蟲(chóng)病患者(17個(gè)病灶)和9例肝粘液性囊性腫瘤患者(9個(gè)病灶)行CT增強(qiáng)檢查。9例肝囊型包蟲(chóng)病患者(12個(gè)病灶)和6例肝粘液性囊性腫瘤患者(6個(gè)病灶)行MRI增強(qiáng)檢查。肝囊型包蟲(chóng)病與粘液性囊性腫瘤在病灶數(shù)目和形態(tài)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在患者年齡、性別和病灶大小上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表 1)。

表1 肝囊型包蟲(chóng)病與粘液性囊性腫瘤患者的基本資料比較

肝粘液性囊性腫瘤以單發(fā)為主，病灶形態(tài)多為分葉狀或不規(guī)則形；而肝囊型包蟲(chóng)病常為多發(fā)病灶，病灶形態(tài)以圓形或類(lèi)圓形為主。

圖1 經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的肝囊型包蟲(chóng)病患者，男，26 歲，超聲體檢發(fā)現(xiàn)肝占位1個(gè)月。a) T2WI示肝S7/8交界處囊性病變，內(nèi)見(jiàn)分隔(箭)；b) DWI(b=800mm2/s)圖像示病變內(nèi)無(wú)擴(kuò)散受限; c) ADC圖像示病變內(nèi)無(wú)擴(kuò)散受限； d)蒙片； e)延遲3 min增強(qiáng)掃描示病變囊壁可見(jiàn)強(qiáng)化，囊內(nèi)分隔無(wú)強(qiáng)化；f)冠狀面T2WI示病變內(nèi)剝脫的內(nèi)囊膜(箭)；g)軸面CT平掃圖像，肝囊性病變的囊壁可見(jiàn)弧形鈣化(箭)；h)矢狀面重組圖像，肝囊性病變的囊壁可見(jiàn)弧形鈣化(箭)。

2.肝囊型包蟲(chóng)病與粘液性囊性腫瘤的CT特征比較

肝囊型包蟲(chóng)病與粘液性囊性腫瘤的CT特征見(jiàn)表2。肝囊型包蟲(chóng)病與粘液性囊性腫瘤在囊液密度是否均勻、囊壁有無(wú)鈣化和強(qiáng)化、有無(wú)壁結(jié)節(jié)及壁結(jié)節(jié)有無(wú)強(qiáng)化、有無(wú)分隔、分隔有無(wú)強(qiáng)化以及病變上游肝內(nèi)膽管擴(kuò)張等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肝囊型包蟲(chóng)病的囊液多不均勻，囊壁多伴鈣化，一般無(wú)壁結(jié)節(jié)，內(nèi)囊膜剝離可形成分隔，但分隔無(wú)強(qiáng)化(圖1)；而肝粘液性囊性腫瘤的少數(shù)病灶囊壁可伴鈣化，囊壁多有強(qiáng)化，常有壁結(jié)節(jié)及分隔并伴明顯強(qiáng)化(圖2)。

3.肝囊型包蟲(chóng)病與粘液性囊性腫瘤的MRI特征比較

肝囊型包蟲(chóng)病與粘液性囊性腫瘤的MRI特征見(jiàn)表3。肝囊型包蟲(chóng)病與粘液性囊性腫瘤在囊液信號(hào)是否均勻、有無(wú)壁結(jié)節(jié)、壁結(jié)節(jié)有無(wú)強(qiáng)化及擴(kuò)散受限、有無(wú)分隔及分隔有無(wú)強(qiáng)化等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在囊壁有無(wú)強(qiáng)化、T1WI有無(wú)高信號(hào)以及上游肝內(nèi)膽管擴(kuò)張等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。肝囊型包蟲(chóng)病一般無(wú)壁結(jié)節(jié)，分隔無(wú)擴(kuò)散受限，也無(wú)強(qiáng)化(圖1)；而肝粘液性囊性腫瘤內(nèi)常有壁結(jié)節(jié)及分隔，均可見(jiàn)強(qiáng)化及擴(kuò)散受限(圖2)。

表2 肝囊型包蟲(chóng)病與粘液性囊性腫瘤的 CT特征比較 (個(gè))

討 論

肝囊型包蟲(chóng)病和粘液性囊性腫瘤在影像學(xué)上均可表現(xiàn)為復(fù)雜囊性病變，兩者鑒別困難[7]。本研究結(jié)果顯示,肝囊型包蟲(chóng)病與粘液性囊性腫瘤在囊液密度/信號(hào)是否均勻、囊壁有無(wú)鈣化、囊內(nèi)有無(wú)壁結(jié)節(jié)、壁結(jié)節(jié)有無(wú)強(qiáng)化及擴(kuò)散受限、有無(wú)分隔及分隔有無(wú)強(qiáng)化等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肝粘液性囊性腫瘤以單發(fā)為主，病灶形態(tài)多為分葉狀或不規(guī)則形，少數(shù)病灶囊壁可伴鈣化，囊壁多有強(qiáng)化，常有壁結(jié)節(jié)及分隔并伴強(qiáng)化和擴(kuò)散受限；而肝囊型包蟲(chóng)病常為多發(fā)病灶，病灶形態(tài)以圓形或類(lèi)圓形為主，囊液密度/信號(hào)多不均勻，囊壁多伴鈣化，一般無(wú)壁結(jié)節(jié)，內(nèi)囊膜剝離可形成分隔，但分隔無(wú)強(qiáng)化。

圖2 患者，女，63歲，超聲體檢發(fā)現(xiàn)肝病變1個(gè)月，CA15-3升高(48.8U/mL)。手術(shù)病理證實(shí)為肝粘液性囊性腫瘤，伴浸潤(rùn)癌。a) CT平掃示肝S4/8 交界處多房囊性為主病變，內(nèi)見(jiàn)壁結(jié)節(jié)及分隔(箭)；b)CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈晚期壁結(jié)節(jié)及分隔可見(jiàn)強(qiáng)化(箭)；c)CT增強(qiáng)掃描門(mén)脈期壁結(jié)節(jié)及分隔可見(jiàn)強(qiáng)化(箭)；d)T2WI示肝S4/8 交界處囊實(shí)性病變(箭)；e)DWI(b=800mm2/s)圖像示病變的囊壁及壁結(jié)節(jié)可見(jiàn)擴(kuò)散受限(箭)； f) ADC圖像示病變的囊壁及壁結(jié)節(jié)可見(jiàn)擴(kuò)散受限(箭)；g)蒙片病變可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)、分隔及囊壁；h)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈晚期壁結(jié)節(jié)、分隔及囊壁可見(jiàn)強(qiáng)化(箭)；i)增強(qiáng)掃描延遲3min壁結(jié)節(jié)、分隔及囊壁可見(jiàn)強(qiáng)化(白箭)，肝中靜脈可見(jiàn)癌栓形成(黑箭)。

表3 肝囊型包蟲(chóng)病與粘液性囊性腫瘤的MRI特征比較 (個(gè))

肝粘液性囊性腫瘤是2010年WHO首次規(guī)范命名的少見(jiàn)腫瘤，在肝囊性腫瘤中占比<5%[8,9]。根據(jù)消化系統(tǒng)腫瘤WHO 2019版分類(lèi)，肝粘液性囊性腫瘤為起自肝膽系統(tǒng)的上皮性粘液性囊性腫瘤，病理上可見(jiàn)上皮下富含卵巢樣間質(zhì)，典型病變與膽管不相通[9]。肝粘液性囊性腫瘤好發(fā)于中年女性(87%～100%)，男性罕見(jiàn)[5]，而本研究中30%為男性，所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。影像學(xué)上通常表現(xiàn)為單發(fā)、大的多房囊性腫瘤，左半肝好發(fā)，囊壁及分隔可見(jiàn)鈣化，病變內(nèi)常見(jiàn)分隔且分隔厚薄不一，其內(nèi)可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，囊壁、分隔和壁結(jié)節(jié)均可見(jiàn)強(qiáng)化及擴(kuò)散受限[10]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。3例肝粘液性囊性腫瘤在CT上可見(jiàn)上游肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，2例在MRI上可見(jiàn)上游肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，術(shù)中均未見(jiàn)病變與肝內(nèi)膽管明確相通，考慮是由于腫瘤占位效應(yīng)壓迫鄰近的肝內(nèi)膽管所致。文獻(xiàn)報(bào)道有少數(shù)個(gè)案報(bào)道病例與肝內(nèi)膽管相通[11-14]。

肝囊型包蟲(chóng)病的基本病變是圓形或類(lèi)圓形、邊緣光滑銳利的囊性占位，特殊征象包括：①囊壁顯示，常伴鈣化；②含子囊型呈多房囊性病變；③內(nèi)囊膜從外囊剝離形成分隔，懸浮于囊液中形成“飄帶征”[4,15,16]。本組肝囊型包蟲(chóng)病病例均未見(jiàn)上游肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。王佳等[17]報(bào)道囊型包蟲(chóng)病中48.1%壓迫膽道，51.9%破入膽道，CT聯(lián)合磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)對(duì)術(shù)前臨床準(zhǔn)確評(píng)估肝包蟲(chóng)病膽道并發(fā)癥具有重要價(jià)值。

肝囊型包蟲(chóng)病與粘液性囊性腫瘤的鑒別要點(diǎn)主要包括以下幾點(diǎn)：①囊壁鈣化。前者常見(jiàn)，后者可有但相對(duì)較少；②壁結(jié)節(jié)。前者一般無(wú)，后者可有并伴強(qiáng)化；③分隔。前者可有但無(wú)強(qiáng)化，后者常見(jiàn)且伴強(qiáng)化。本研究中，肝囊型包蟲(chóng)病與粘液性囊性腫瘤的包膜強(qiáng)化在CT上有差異，而在MRI上無(wú)差異，原因是MRI增強(qiáng)掃描顯示囊型包蟲(chóng)病的囊壁強(qiáng)化優(yōu)于CT。因?yàn)镸RI的軟組織分辨率優(yōu)于 CT，肝囊型包蟲(chóng)病的最外層是纖維包膜，在MRI增強(qiáng)掃描時(shí)顯示延遲強(qiáng)化[18,19]。CT 對(duì)肝內(nèi)囊性病變與周?chē)Y(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系顯示清楚，對(duì)囊壁鈣化顯示良好，但對(duì)囊內(nèi)容物的成分顯示欠佳。MRI對(duì)肝囊性病變的囊內(nèi)容物、分隔及壁結(jié)節(jié)和包膜的強(qiáng)化顯示良好。

本研究存在一定局限性：①本研究為單中心研究，樣本量有限，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。②本研究為回顧性研究，在選擇研究對(duì)象時(shí)難以避免可能存在的選擇性偏倚。未來(lái)的研究中，我們將擴(kuò)大樣本量，納入多中心病例。③肝內(nèi)膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤的部分亞型在影像學(xué)上也可表現(xiàn)為肝內(nèi)囊實(shí)性腫塊，但多伴上游和/或下游膽管擴(kuò)張。筆者回顧分析了我院近8年來(lái)的病例，僅有1例膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤表現(xiàn)為肝內(nèi)囊實(shí)性腫塊不伴上游膽管擴(kuò)張，故未納入研究。膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤起源于膽管上皮細(xì)胞并與膽管相通，病理上以膽管內(nèi)腫瘤細(xì)胞乳頭狀或絨毛狀增生為特點(diǎn)，伴特征性的纖維血管核心，30%～40%分泌粘液，導(dǎo)致病變遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張[5]。

綜上所述，肝粘液性囊性腫瘤在影像學(xué)上以單發(fā)為主，病灶形態(tài)多為分葉狀或不規(guī)則形，少數(shù)病灶囊壁可伴鈣化，囊壁多有強(qiáng)化，常有壁結(jié)節(jié)及分隔伴明顯強(qiáng)化和擴(kuò)散受限；而肝囊型包蟲(chóng)病常為多發(fā)病灶，病灶形態(tài)以圓形或類(lèi)圓形為主，囊液密度/信號(hào)多不均勻，囊壁多伴鈣化，一般無(wú)壁結(jié)節(jié)，內(nèi)囊膜剝離可形成分隔，但分隔無(wú)強(qiáng)化。