朱貞洋，劉鑫，劉文飛，伍建林

病例資料患者，女，73歲，因發(fā)現(xiàn)肝占位2天入院。3年前行胸腔鏡肺腫物切除術(shù)，否認(rèn)乙肝病史，無(wú)疫區(qū)接觸史，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特殊。上腹部CT增強(qiáng)示肝S6囊實(shí)性類圓形混雜密度影，邊界清晰，大小約8.2 cm×7.9 cm，囊性成分CT值約17 HU，無(wú)強(qiáng)化，實(shí)性成分大小約2.4 cm×3.0 cm，CT值約35 HU，呈漸進(jìn)性明顯強(qiáng)化(圖1b、c)，較前次腹部CT(圖1a)為新發(fā)灶，CT診斷：肝S6囊實(shí)性占位，考慮肝血管瘤囊性變。上腹部MRI示肝S6囊實(shí)性混雜信號(hào)影，囊性部分T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)低信號(hào)分隔影；實(shí)性成分T1WI呈等、稍低信號(hào),T2WI呈稍高信號(hào)，實(shí)性成分周圍見(jiàn)環(huán)狀極低信號(hào)(圖1d、e),MRI診斷：考慮為肝血管瘤伴出血囊變。手術(shù)及病理：肝臟未見(jiàn)明顯硬化改變，腫物侵出漿膜，包膜尚完整，內(nèi)容物灰黃質(zhì)軟，可見(jiàn)壞死，見(jiàn)4.0 cm×3.0 cm×2.5 cm大小灰紅區(qū)，另見(jiàn)淡黃色液體。病理診斷：肝血管瘤伴出血梗死(圖1f)。

圖1 肝血管瘤患者，女，73歲。a) CT平掃示肝S6囊性低密度灶(箭),CT值約15 HU； b) CT平掃示肝S6類圓形囊實(shí)性混雜密度灶，實(shí)性部分(箭)CT值約37 HU； c) CT增強(qiáng)掃描示實(shí)性部分呈漸進(jìn)性明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度同肝血池，部分病灶無(wú)強(qiáng)化(箭)； d) T1WI示實(shí)性部分呈稍低信號(hào),囊性部分呈高信號(hào)； e) T2WI示實(shí)性部分呈稍高信號(hào)，囊性部分呈更高信號(hào)，其內(nèi)另可見(jiàn)低信號(hào)影(箭頭)； f) 病理圖示海綿狀血管腔，局部組織缺血壞死，細(xì)胞核固縮、溶解，細(xì)胞呈嗜酸性變、玻璃樣變(×200，HE)。

討論肝血管瘤是肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤，典型病變具有特異性影像學(xué)表現(xiàn)。本例不符合典型肝血管瘤的影像表現(xiàn)，亦與單純肝囊腫不符。腫瘤囊變常繼發(fā)于瘤內(nèi)血管閉塞梗死所致局部壞死，肝血管瘤囊變罕見(jiàn)[1]。Hanazaki等[2]曾報(bào)道1例CT呈巨大“肝囊腫”的肝血管瘤病例，術(shù)后免疫組化證實(shí)細(xì)胞凋亡相關(guān)誘導(dǎo)因子Fasl表達(dá)增多，提示肝血管瘤囊變可能由細(xì)胞凋亡所誘導(dǎo)。本例隨診過(guò)程局部生長(zhǎng)，有學(xué)者指出血管瘤生長(zhǎng)與雌激素關(guān)系密切[3]，但本例雌激素水平正常，病灶生長(zhǎng)原因有待進(jìn)一步研究。另外，典型肝血管瘤T2WI呈明顯高信號(hào)或“燈泡征”，本例實(shí)性部分T2WI呈稍高信號(hào)，部分無(wú)強(qiáng)化，另見(jiàn)低信號(hào)分隔，結(jié)合病理結(jié)果及文獻(xiàn)推測(cè)為血管瘤內(nèi)血栓機(jī)化(梗死)并與纖維組織構(gòu)成瘢痕灶[4]。

本例為肝血管瘤的罕見(jiàn)表現(xiàn)，術(shù)前多次檢查診斷為“肝囊腫”，需要與以下幾種疾病相鑒別：①肝囊腫，典型肝囊腫表現(xiàn)為高張力、均勻液性密度影，無(wú)強(qiáng)化；②囊型肝包蟲(chóng)病，多有疫區(qū)接觸史，CT呈“雙層壁”、“水上浮蓮征”及弧形鈣化[5]；③肝膽管囊腺瘤(癌)，肝內(nèi)多房囊性占位，呈“分支葡萄征”，可伴壁結(jié)節(jié)及“毛刷征”，分隔及壁結(jié)節(jié)呈輕-中度持續(xù)強(qiáng)化[6]。

此外，MRI增強(qiáng)檢查是肝血管瘤主要的定性檢查方法，囊腫、血管瘤及囊腺瘤均有各自較特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)于CT平掃及超聲難以定性的病灶，應(yīng)建議行MRI增強(qiáng)掃描。