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        急性壞疽性膽囊炎診治的研究進(jìn)展

        2022-09-21 10:15:50王萬祥
        中國現(xiàn)代醫(yī)生 2022年23期
        關(guān)鍵詞:壞疽膽囊炎膽管

        宋 健 王萬祥 楊 帆

        內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科,內(nèi)蒙古呼和浩特 010000

        急性壞疽性膽囊炎(acute gangrenous cholecystitis,AGC)是急性膽囊炎病情進(jìn)展的一個(gè)晚期結(jié)局,約2.0%~39.8%的急性膽囊炎會(huì)發(fā)展成為急性壞疽性膽囊炎。AGC 發(fā)生率及高死亡率,其特征為膽囊炎性癥狀加重及壁內(nèi)形成膿腫,及膽囊管梗阻和膽囊囊內(nèi)壓的持續(xù)增高,從而導(dǎo)致膽囊壁出現(xiàn)全層缺血性壞死及潰瘍,最終發(fā)展為壞疽甚至膽囊穿孔,所以及早進(jìn)行手術(shù)切除膽囊,才能避免疾病進(jìn)一步惡化。

        相較于單純性膽囊炎,AGC 的手術(shù)對于外科醫(yī)師來說可是不小的挑戰(zhàn),此時(shí)膽囊壁出現(xiàn)壞疽,膽囊壁呈炎性水腫表現(xiàn),使得膽囊床界限不清,甚至膽囊會(huì)與周圍組織發(fā)生粘連,想要分離解剖出膽囊三角并完整而安全的切除膽囊可謂是難上加難,如果強(qiáng)行分離,極易發(fā)生膽管損傷。2018 年田孝東等對腹腔鏡膽囊切除術(shù)造成相關(guān)醫(yī)源性膽管損傷進(jìn)行研究,其搜集101157 例患者治療,研究結(jié)果顯示膽管損傷發(fā)生率為0.104%。膽管損傷不僅會(huì)給患者造成膽管狹窄、肝葉萎縮、甚至肝衰竭等后果,而且對于主刀醫(yī)生來說也會(huì)造成較大的心理負(fù)擔(dān)。黃志強(qiáng)認(rèn)為,醫(yī)源性膽管狹窄導(dǎo)致的嚴(yán)重后果是膽道外科之痛。而且該病的住院周期、中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率也較單純性膽囊炎高。

        此外,如果能夠準(zhǔn)確評估AGC 患者嚴(yán)重程度,對于臨床醫(yī)生去優(yōu)化治療方案及改善預(yù)后意義重大。雖然一些隊(duì)列研究表明,如Yacoub 評分系統(tǒng)等表明患者的年齡、性別、糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾病及術(shù)前一些血清學(xué)參數(shù)可作為獨(dú)立預(yù)測AGC 的因素。但最近的一項(xiàng)研究表明,目前外科醫(yī)生及影像科醫(yī)生對于AGC 術(shù)前診斷是極不成功的,只有9%的AGC患者術(shù)前可明確診斷。

        本文通過系統(tǒng)的查閱文獻(xiàn),整理出國內(nèi)外報(bào)道的能夠提高術(shù)前急性壞疽性膽囊炎診斷的方法,以及對于急性壞疽性膽囊炎目前治療的不同措施并進(jìn)行比較分析,以期為該疾病的優(yōu)化診療提供幫助。

        1 急性壞疽性膽囊炎的術(shù)前評估

        隨著AGC 的發(fā)病率逐漸增高,根據(jù)患者的嚴(yán)重程度去制定合適的治療方案顯得至關(guān)重要。作為臨床常見的急腹癥之一,其首選治療方法為手術(shù)治療,故對于患者進(jìn)行術(shù)前病情的評估顯得至關(guān)重要。如果單純的依靠影像學(xué)診斷,還是會(huì)存在誤差。有關(guān)研究表明,約有28%的AGC 患者在行腹部超聲檢查時(shí)結(jié)果回報(bào)未見異常,這是由于超聲Murphy’s 征陰性和膽囊壁厚度<3mm。相較于B 超,CT 掃描對于AGC 的診斷更為有效,但是許多結(jié)石的密度與膽汁極為相近,發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石比較困難,為本文將列出幾項(xiàng)可適用于AGC 術(shù)前診斷及評估的方法。

        1.1 診斷指南

        最新提出的2018 年東京指南(TG18)常作為診斷和管理AGC 患者的指南,而且多項(xiàng)研究也驗(yàn)證了該指南的有效性。它將急性膽囊炎分為三級:Ⅰ級(輕度):膽囊呈輕度炎性改變,可伴有體溫升高或白細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高,但無器官功能障礙;Ⅱ級(中度):膽囊炎性改變并伴有以下任何一種情況便可診斷。①白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(>18000/mm);②主訴癥狀持續(xù)時(shí)間>72h;③可觸及右上腹包塊,且伴有壓痛;④顯著的局部炎癥(壞疽性膽囊炎、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、膽汁性腹膜炎、產(chǎn)氣性膽囊炎等);Ⅲ級(重度):膽囊炎并伴發(fā)器官功能障礙。基于東京指南對急性膽囊炎患者進(jìn)行分類有助于制定合理的診療方案,而且TG18 指出,當(dāng)確診為中重度膽囊炎時(shí),應(yīng)囑托患者禁食水,并予以補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,給予抗炎、解痙止痛對癥治療,積極控制病情的進(jìn)展。

        1.2 Yacoub 評分

        準(zhǔn)確預(yù)測患者患有AGC,從而優(yōu)先安排手術(shù),才能有效地防止AGC 進(jìn)展為穿孔。然而以往的一些診斷模型大多只確定了急性壞疽性膽囊炎的風(fēng)險(xiǎn)因素,但卻缺少一些簡單的臨床預(yù)測評分。Yacoub 評分是在確定臨床預(yù)測指標(biāo)后,利用這些指標(biāo)建立一個(gè)簡單的預(yù)測性臨床評分,見表1。

        表1 Yacoub 評分[6]

        Siada 等對245 例壞疽性膽囊炎患者的多變量分析顯示,確定年齡>45 歲、男性、心率>90 次/min、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>13000/mm、膽囊壁厚>4.5mm 是壞疽性膽囊炎的獨(dú)立相關(guān)因素。然后對這5 個(gè)因素進(jìn)行評分,根據(jù)概率分為3 組(低:<2.5 分、中:2.5~4.5分、高:>4.5 分),高概率組壞疽性膽囊炎的陽性預(yù)測值為87%,而低概率組為13%。

        1.3 新的手段——列線圖的建立

        對于急性壞疽性膽囊炎患者進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評估,可以促進(jìn)疾病的治療。以往的研究確定了一些急性壞疽性膽囊炎的預(yù)測因素,但是在臨床實(shí)踐中應(yīng)用較難。Okamoto 等回顧性研究了393 例患者,多變量Logistic 回歸分析評估基線特征、術(shù)前體征和腹部超聲結(jié)果,預(yù)測了AGC 的風(fēng)險(xiǎn)因素,并創(chuàng)建了一種簡單的圖形工具——列線圖來預(yù)測急性壞疽性膽囊炎發(fā)生的概率。每個(gè)預(yù)測變量根據(jù)其在頂點(diǎn)尺度上的位置和對模型的貢獻(xiàn)均有一個(gè)相應(yīng)的點(diǎn)值,將患者的所有預(yù)測變量對應(yīng)的值相加得到的總分,然后在通過底線上對應(yīng)的概率量表,便可得出每例患者發(fā)生壞疽性膽囊炎的概率。對于總分≥74 分的患者(敏感度78.5%,特異性78.0%,準(zhǔn)確度78.3%)被模型分類為高風(fēng)險(xiǎn)急性壞疽性膽囊炎,此時(shí)因積極準(zhǔn)備手術(shù)治療,以降低疾病進(jìn)展的可能。

        2 急性壞疽性膽囊炎的治療

        2.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)的比較

        急性壞疽性膽囊炎具有病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多等特點(diǎn),故目前對于該病的診治仍以手術(shù)切除為首選。對于手術(shù)方式的選擇,在腹腔鏡盛行的前期,AGC 首選開腹膽囊切除術(shù),甚至腹腔鏡切除壞疽性膽囊被視為手術(shù)禁忌。后來隨著腹腔鏡的大力推廣、器械的不斷完善以及外科醫(yī)師對于腹腔鏡的操作水平不斷提高,腹腔鏡膽囊切除逐漸取代開腹成為首選。

        近些年對于兩種手術(shù)方式的比較研究也逐漸增多。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)具有更加直觀的視野,可以去觸摸病灶。而且由于AGC 常解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,出血、損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高,開腹手術(shù)可以及時(shí)的應(yīng)對這些風(fēng)險(xiǎn)。但是該病常見于一些老年患者,基礎(chǔ)疾病較多,身體素質(zhì)較差。開腹手術(shù)常切口大、出血多、術(shù)后并發(fā)癥較多。而腹腔鏡手術(shù)有著切口小、術(shù)后恢復(fù)快、住院周期短等優(yōu)點(diǎn),已成為臨床治療的首選。但此時(shí)便又迎來了新的難題,AGC 膽囊大多炎癥水腫嚴(yán)重,抓鉗鉗夾比較困難,導(dǎo)致重要結(jié)構(gòu)暴露不清,而且膽囊壁極易穿孔致膽汁外溢。此時(shí)切忌盲目操作、暴力操作,中轉(zhuǎn)開腹也是不錯(cuò)的選擇,所以術(shù)者應(yīng)在術(shù)前便做好兩手準(zhǔn)備。尤其對于基層醫(yī)院,因操作水平及器械的差距,若面對粘連嚴(yán)重的情況下強(qiáng)行手術(shù)治療,可能會(huì)增加手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥,應(yīng)慎重選擇手術(shù)方式。

        此外對于中轉(zhuǎn)開腹的研究,Lee 等研究表明男性、年齡>65 歲、既往腹部手術(shù)史、腹部彩超示膽囊壁厚>3mm 可能為中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)因素。馮一浮等研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥、纖維蛋白原增高、糖尿病、術(shù)中出血量是中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的危險(xiǎn)因素。此外Bouassida 等指出CRP 為唯一能顯著獨(dú)立預(yù)測中轉(zhuǎn)開腹的因素,其具有良好的敏感性(71%)和特異度(71%),與白細(xì)胞和外周血中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)相比,C 反應(yīng)蛋白(c-reactive protein,CRP)有更好的鑒別能力。

        2.2 腹腔鏡膽囊次全切術(shù)的應(yīng)用

        1993 年,Abdelrahim 等首次完成了腹腔鏡下膽囊次全切術(shù)。隨著近年來的研究發(fā)現(xiàn),面對一些粘連嚴(yán)重、手術(shù)難度大的病例,腹腔鏡下膽囊次全切除術(shù)能夠有效的避免出血、膽管損傷等并發(fā)癥,減少了轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn),成為一種備選的安全手段。但是由于該手術(shù)保留了部分存在壞疽潰瘍的膽囊壁,以及可能殘留部分膽囊Hartman 袋,導(dǎo)致可能存在膽囊殘余結(jié)石、膽漏、殘余膽囊壁病變和腹腔感染等風(fēng)險(xiǎn),對于該術(shù)式的選擇一直存在著爭議。筆者認(rèn)為該術(shù)式在面對解剖困難時(shí),不失為一種選擇,而且隨著腹腔鏡器械及技術(shù)的不斷進(jìn)步,以及應(yīng)對術(shù)后并發(fā)癥的方案不斷完善,如生物止血紗、生物膠、術(shù)中進(jìn)行膽道造影和術(shù)中超聲檢查有無結(jié)石殘余。Fujiwara 等分享了用倒刺線去縫合膽囊管的一種方法,可減少相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥。

        2.3 膽囊穿刺置管造口引流術(shù)結(jié)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)

        在臨床中難免有一類患者并發(fā)多種基礎(chǔ)疾病,或膽囊壞疽狀況極差,炎性反應(yīng)較重,此時(shí)強(qiáng)行手術(shù)可能造成嚴(yán)重的膽管損傷、術(shù)后膽漏、嚴(yán)重的感染等,甚至有些患者存在手術(shù)禁忌證。此時(shí)面對此類以其切除難度大的患者,不妨采用“兩步走”治療方案,先行膽囊穿刺置管造口引流術(shù),引流出囊腔內(nèi)的膿性分泌物及膽汁,降低囊內(nèi)壓,減輕炎性反應(yīng)及水腫情況。而且醫(yī)生可以通過引流管向囊腔內(nèi)注射抗生素等藥物,加速炎性反應(yīng)的控制。待情況好轉(zhuǎn)后,再行腹腔鏡膽囊切除術(shù),可減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

        雖然分步治療的方案相對安全,但卻引發(fā)出了兩個(gè)新的問題:引流管的拔除時(shí)間及患者二次住院間隔時(shí)間。而且引流管安置還會(huì)引發(fā)新的并發(fā)癥,如引流管的脫位、膽漏、出血、穿孔、感染等風(fēng)險(xiǎn)。其中最常見的并發(fā)癥是引流管的脫位,可能增加了29%的再入院率。對于引流后行膽囊切除術(shù)的間隔時(shí)間,目前還沒有一個(gè)統(tǒng)一的定論。Han 等指出,對于中度急性膽囊炎,間隔<72h 并發(fā)癥發(fā)生率較高,且手術(shù)時(shí)間較長,但是住院時(shí)間較短。Jung等報(bào)道,對于輕度或中度急性膽囊炎,留置導(dǎo)管時(shí)間越長,導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥越多。因此,建議在PTGBD 后<10d 內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。Horn 等研究顯示,穿刺引流術(shù)后<216h,膽囊切除術(shù)更加困難。Kim 等得出結(jié)論,從穿刺引流到腹腔鏡膽囊切除術(shù),間隔2~7 周可降低轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。Ke 等發(fā)現(xiàn),當(dāng)結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管的急性膽囊炎,引流2~3 個(gè)月后,分離膽囊三角更困難,因?yàn)榻Y(jié)石會(huì)長時(shí)間壓迫膽囊三角,造成致密的纖維粘連,增加手術(shù)難度。

        但總的來說,“兩步走”方案仍較一期切除有優(yōu)勢。El-Gendi 等的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)表明,當(dāng)癥狀持續(xù)時(shí)間為>72h,膽囊穿刺置管造口引流術(shù)結(jié)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)比一期行腹腔鏡膽囊切除更有效?!皟刹阶摺痹谥修D(zhuǎn)開腹率、手術(shù)并發(fā)癥和住院周期上也均有所下降。

        2.4 機(jī)器人膽囊切除術(shù)的發(fā)展

        研究者報(bào)道了機(jī)器人膽囊切除術(shù)的優(yōu)越性,特別是在術(shù)中診斷為急性或壞疽性膽囊炎的患者中。因?yàn)闄C(jī)器人具有三維視圖、更好的器械靈活性、更強(qiáng)的穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn),使手術(shù)可以更加精確和安全。Giulianotti斷言“機(jī)器人將是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的未來”,其中一個(gè)原因便是顯微外科手術(shù)能力可能會(huì)降低膽道損傷率和轉(zhuǎn)換率。Strosberg 等的研究中,237 例患者接受了微創(chuàng)膽囊切除術(shù)。其中,與97 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比,140 例機(jī)器人膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的比例較低(0.7%7.2%,<0.01)。而且Gangemi 等分析了960 例微創(chuàng)膽囊切除術(shù),其中284 例患者采用腹腔鏡方法治療,676 例患者采用機(jī)器人方法治療,其開放轉(zhuǎn)換率分別為8.33%和0.76%,證實(shí)了機(jī)器人入路的優(yōu)越性。

        3 總結(jié)

        急性壞疽性膽囊炎進(jìn)展快、并發(fā)癥多,早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行準(zhǔn)確的干預(yù)是至關(guān)重要。因此應(yīng)在患者住院后積極完善相關(guān)檢查,并盡快進(jìn)行病情評估。近些年隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,腔鏡切除膽囊的優(yōu)勢顯得格外明顯,其視野更為清晰、操作更為簡單且相較于傳統(tǒng)手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)也更優(yōu),但仍存在并發(fā)癥較多的情況。

        因此,對于AGC 未來的診療,應(yīng)著重于早期診斷,若能夠研究出適用范圍廣,指標(biāo)敏感,計(jì)算簡便的一個(gè)可以將臨床指標(biāo)量化的量表用來術(shù)前評估患者的嚴(yán)重程度,將可以為患者選擇最為合適的診療方案,將安全最大化。

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