戚丹丹 褚小燕 孫海英 余建平

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)兒科，浙江杭州 311100

小兒因呼吸道功能尚未發(fā)育完全，對各種刺激物敏感性均較高，當(dāng)吸入有刺激性的氣體、分泌物或異物均會引起咳嗽。該病病因復(fù)雜，常規(guī)治療療效欠佳，咳嗽常反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)認(rèn)為，小兒咳嗽病位在肺，肺氣虛弱、肺失宣降使痰濁淤積于肺而引起咳嗽，且脾、胃、肝、腎等功能失調(diào)也可出現(xiàn)咳嗽痰多，應(yīng)歸屬“感冒、痰飲”等范疇，故認(rèn)為其治則當(dāng)為宣肺止咳、清熱化痰。推拿是一種醫(yī)學(xué)常用干預(yù)手段，通過不同手法直接作用于特殊穴位可疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)血液循環(huán)、調(diào)和氣血，有效改善病情。中藥穴位貼敷是中醫(yī)治療兒科呼吸道疾病特色手段，故本研究現(xiàn)就防哮膏穴位貼敷結(jié)合推拿在小兒咳嗽中的應(yīng)用效果展開探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2022 年2 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的92 例咳嗽患兒，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，每組各46 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》、《國內(nèi)小兒咳嗽診療指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②病程不超過14d；③無其他肺部疾??；④有正常理解與溝通交流能力者；⑤患兒家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；②對本研究中藥過敏者；③合并其他先天性疾病或免疫缺陷者；④有腦炎、智力障礙、精神障礙等疾病者。本研究取得浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院倫理委員會審批（倫審研20200111001），患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組入院后接受化痰、解痙、平喘、補(bǔ)液、抗感染等常規(guī)對癥與支持治療，存在過敏史患兒使用抗過敏藥物治療。治療期間配合常規(guī)護(hù)理，包括對患兒及其家屬的心理疏導(dǎo)、病房舒適護(hù)理、指導(dǎo)家屬為患兒合理安排飲食、適當(dāng)活動鍛煉、每日監(jiān)測體溫等，同時督促患兒多飲水，定期為患兒叩背祛痰等。

在此基礎(chǔ)上，對照組給予推拿干預(yù)，方法為：由醫(yī)生為患兒開展推拿操作，家屬在一旁陪同安撫，避免患兒哭鬧不依從。首先每日按揉患兒小天心和掌小橫紋3 次；其次兩手以八字形沿著患兒后背肩胛骨內(nèi)側(cè)往兩邊推開，一只手掌橫放于患兒后背并分開五指橫擦肋間隙數(shù)下；另外對患兒無名指掌面進(jìn)行輕度揉捏；最后根據(jù)逆運(yùn)內(nèi)八卦理論，在患兒手心圓心到中指指根2/3 處做逆時針推運(yùn)內(nèi)八卦。以上部位每個反復(fù)推拿100～200 次，每日操作1 次，以7d 為1 療程，治療1 個療程。

實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上給予芥子防哮膏穴位貼敷干預(yù)。①藥膏制作：芥子防哮膏組方包括白芥子、細(xì)辛、麻黃、地龍、丁香、延胡索等中藥飲片，將以上中藥飲片研磨成細(xì)粉后置入相應(yīng)器皿中，以2:1:1:1:2 比例放入，加入適量生姜汁將藥粉煮沸后冷卻，加入蛋清攪拌使其成糊狀，制成直徑1.5cm，厚度0.5cm 的圓形藥餅。②穴位貼敷方法：取患兒天突穴、膻中穴、雙側(cè)肺俞穴貼敷膏藥，用無菌敷料固定好，貼敷1～2h 可剝除，每天貼敷1 次，連續(xù)貼敷7d。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后咳嗽、咳痰、食欲減退、大便不調(diào)等中醫(yī)證候積分，根據(jù)無、輕、中、重程度依次計(jì)為0、1、2、3 分。②分別于干預(yù)前后抽取兩組空腹靜脈血3ml，經(jīng)過15min 離心（3000 轉(zhuǎn)/min）后取上清液檢測，以電化學(xué)發(fā)光法檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6、IL-10等血清炎癥因子，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測免疫球蛋白IgA、IgG、IgE 等。

1.3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》分為臨床痊愈、顯效、有效、無效4 個分級。①患兒咳嗽癥狀完全消失且短期內(nèi)不反復(fù)發(fā)作，中醫(yī)證候積分較前降低≥95%為痊愈；②患兒咳嗽有明顯改善，中醫(yī)證候積分較前降低≥75%，但＜95%為顯效；③患兒咳嗽癥狀有一定好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分降低≥45%，但＞5%為有效；④患兒咳嗽癥狀無改善甚至加重，中醫(yī)證候積分降低不足30%為無效。總有效率等于痊愈率、顯效率及有效率相加之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床基本資料比較

實(shí)驗(yàn)組46 例中男26 例（56.52%）、女20 例（43.48%），平均年齡（4.89±1.24）歲，病程（5.81±2.83）d；對照組男24 例（52.17%）、女22 例（47.83%），平均年齡（4.84±1.33）歲；病程（4.84±2.41）d。兩組的性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床效果比較

兩組患兒入院后均接受常規(guī)宣教，科學(xué)飲食、規(guī)律作息，治療7d 后，實(shí)驗(yàn)組臨床痊愈20 例、顯效18 例、有效4 例、無效4 例，對照組臨床痊愈13例、顯效14 例、有效7 例、無效12 例，實(shí)驗(yàn)組的臨床總有效率高于對照組（91.30%73.91%，χ=4.842，=0.028）。

2.3 兩組患兒干預(yù)前后中醫(yī)證候積分比較

干預(yù)前，組間各項(xiàng)中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)7d 后，實(shí)驗(yàn)組的咳嗽、咳痰、食欲減退、大便不調(diào)等中醫(yī)證候積分均明顯低于對照組（＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前、后中醫(yī)證候積分比較（，分，n=46）

2.4 兩組患兒干預(yù)前后血清炎癥因子比較

干預(yù)前，實(shí)驗(yàn)組與對照組的TNF-α、IL-6、IL-10水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。干預(yù)7d后，組間比較發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組TNF-α、IL-6 水平明顯低于對照組，而IL-10 水平明顯高于對照組（＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后血清炎癥因子水平比較（，n=46）

2.5 兩組患兒干預(yù)前后免疫功能比較

兩組干預(yù)前IgA、IgG、IgE 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。干預(yù)7d 后，實(shí)驗(yàn)組的IgG水平明顯高于對照組，IgE 水平明顯低于對照組（＜0.05）。干預(yù)后IgA 組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒干預(yù)前后免疫功能比較（，n=46）

3 討論

對于小兒咳嗽的原因，中西醫(yī)學(xué)有不同的見解。西醫(yī)認(rèn)為咳嗽在一定程度上屬于保護(hù)性防御機(jī)制，對清潔呼吸道異物有一定幫助，有利于維持呼吸道通暢，但長期劇烈咳嗽會損傷患兒呼吸道造成出血，增加哮喘發(fā)生率。中醫(yī)認(rèn)為小兒咳嗽多起因肺，肺氣虛弱，腠理不密，衛(wèi)氣不固，外感邪氣致肺失宣降；又因小兒脾胃不足，水濕失運(yùn)，蓄積成痰濁上存于肺部，使肺部阻塞不暢。陰陽失調(diào)，外邪入侵后從陽化熱，痰濕相搏干擾氣道，肺氣上逆作咳，造成咳嗽痰多，治療當(dāng)以宣肺止咳、清熱化痰為主。

近年來，中藥穴位貼敷在兒科疾病治療中使用廣泛，其費(fèi)用低廉、操作簡單、無痛苦，提高患兒治療依從性。黎燕婷研究認(rèn)為，運(yùn)用溫陽祛寒、活血扶正的特定中藥貼敷，對小兒支氣管哮喘癥狀有明顯改善作用，且能減少急性發(fā)作次數(shù)。推拿也是中醫(yī)治療小兒疾病常用手段，其通過對重要穴位進(jìn)行按、揉、搓能夠促進(jìn)氣血循環(huán)，疏通經(jīng)絡(luò)。朱莉等研究認(rèn)為結(jié)合小兒推拿在小兒慢性咳嗽治療中可明顯緩解患兒臨床癥狀，治療總有效率高達(dá)92.5%。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組臨床總有效率顯著高于對照組，干預(yù)后的咳嗽、咳痰、發(fā)熱、食欲減退、大便不調(diào)等中醫(yī)證候積分低于對照組（＜0.05），表明中藥穴位貼敷聯(lián)合推拿可有效改善咳嗽患兒癥狀體征，降低中醫(yī)證候積分，提高臨床療效。分析原因?yàn)椋褐嗅t(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說是穴位貼敷治療方法的主要依據(jù)。芥子防哮膏中含有白芥子、麻黃、細(xì)辛、地龍等多味中藥材，白芥子有辛溫走散、祛寒痰、通經(jīng)絡(luò)之效，麻黃有宣肺止咳、平喘功效，故兩者同為君藥。細(xì)辛可宣肺化飲、散寒通絡(luò)，地龍可清熱熄風(fēng)、通絡(luò)、平喘，同為臣藥。丁香可發(fā)揮溫腎降逆作用，延胡索可實(shí)現(xiàn)散寒理氣。全方配伍發(fā)揮宣肺化痰、清熱止咳之功。以上方劑制成膏藥后貼敷于相應(yīng)穴位，能夠充分刺激內(nèi)部臟器，調(diào)理臟腑功能，平衡陰陽，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、固衛(wèi)正氣、祛病驅(qū)邪的目的。麻黃以往在臨床應(yīng)用以內(nèi)服居多，很少作為外用藥物。本文將其作為外用藥材主要依據(jù)陶弘景所著《本草經(jīng)集注》，書中記載：“麻黃外用可止汗，夏日雜粉用之”?！端幮哉摗芬灿涊d道：“麻黃根有止汗功效，以故竹扇杵末撲之。又牡蠣粉、栗粉并麻黃根等份為末，生絹袋盛貯。盜汗出，即撲，手摩之。”現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，麻黃提取物含有抗病毒、防皺、保護(hù)皮膚彈性等功效，麻黃多糖可發(fā)揮抗氧化作用，而麻黃水提取物具有抗過敏功能。中醫(yī)臨床認(rèn)為，麻黃味微苦，歸肺、膀胱經(jīng)，研成粉末外用可發(fā)揮發(fā)汗散寒、宣肺平喘、利水消腫等功效，適用于風(fēng)寒感冒、胸悶、喘咳、支氣管哮喘等疾病治療。小兒推拿通過對小天心、掌小橫紋等按揉可起到消炎、清熱、散結(jié)作用，推拿后背有祛痰止咳作用，以逆行內(nèi)八卦按揉無名指掌面可發(fā)揮清肺止咳功效。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組的TNF-α、IL-6、IgE 水平均低于對照組，而IL-10、IgG 水平較高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），說明芥子防哮膏穴位貼敷聯(lián)合推拿可以抑制患兒機(jī)體炎性反應(yīng)，增強(qiáng)免疫功能。分析其可能的原因?yàn)椋褐嗅t(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說是穴位貼敷治療方法的主要依據(jù)，穴位貼敷對雙側(cè)肺俞穴進(jìn)行刺激后可以改善患兒肺功能，促使機(jī)體免疫力增強(qiáng)，而貼敷天突穴可刺激氣管，使患兒產(chǎn)生咳嗽將深痰咳出，從而緩解咳嗽癥狀，降低氣道高反應(yīng)。同時結(jié)合推拿揉按捏相關(guān)穴位能夠調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)，加速局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性反應(yīng)消退，增強(qiáng)免疫機(jī)制，改善患兒體質(zhì)。

綜上所述，芥子防哮膏穴位貼敷結(jié)合推拿可相輔相成，在小兒咳嗽中應(yīng)用可有效消退局部炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)患兒臨床癥狀與體征改善，促進(jìn)患兒康復(fù)，值得臨床進(jìn)行深入研究。