嚴 江 王維維 程曉霞

浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院腎內科，浙江杭州 310007

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是腎內科的常見病、多發(fā)病，狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）是SLE 常出現(xiàn)的重要器官損害。LN 臨床表現(xiàn)多樣，活動期常出現(xiàn)血尿、蛋白尿、白細胞尿，也可出現(xiàn)不同程度的腎功能異常。在SLE和LN 的發(fā)病過程中，免疫調節(jié)功能紊亂起到了重要作用。T 淋巴細胞異常是其中重要的環(huán)節(jié)之一。目前對于T淋巴細胞在LN發(fā)病中的作用及意義報道不多。T 淋巴細胞亞群中的CD4、CD8T 淋巴細胞是T 淋巴細胞發(fā)揮作用的主要角色，對CD4、CD8T淋巴細胞與LN 的臨床、病理特征及疾病活動度關系進行探討，對LN 患者后續(xù)治療及評價預后等方面有重要價值。本研究旨在探討外周血CD4、CD8T 淋巴細胞的表達及臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2012 年1 月至2021 年12 月于杭州市中醫(yī)院住院治療初發(fā)初治的LN 患者，納入標準為：①符合2012 年系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際合作臨床組織（systemic lupus international collaborating clinics，SLICC）關于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷，并伴有腎臟損害的臨床表現(xiàn)者，如血尿、蛋白尿、腎功能不全等。②年齡18～75 歲，性別不限；③具有完整的病史資料及實驗室檢查資料者。排除標準：①不符合上述診斷標準的患者；②合并其他自身免疫病者：如紫癜性腎炎、血管炎性腎損害、干燥綜合征腎損害、類風濕性腎損害等；③有嚴重心力衰竭、肝衰竭及合并嚴重感染至多臟器衰竭者。

1.2 檢測指標

①取尿液離心后尿沉渣白細胞計數(shù)鏡下＞5 個WBC/每高倍視野定義為膿尿（需除外感染等其他因素），尿沉渣紅細胞計數(shù)鏡下＞5 個RBC/每高倍視野定義為血尿（需除外結石、感染等其他因素）。24h 尿蛋白定量檢測采用雙縮脲法，尿蛋白水平＞0.5g/ 24h 定義為蛋白尿。②觀察記錄血液、血清學指標包括血常規(guī)[白細胞（white blood cell，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）]；C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）；血生化[血肌酐（serum creatinine，SCR）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、白蛋白（albumin，ALB）、丙氨酸氨基轉移酶（alanine transaminase，ALT）]、抗核抗體譜（ANA、ds-DNA）、體液免疫[免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白 M（immunoglobulin M，IgM）]、補體C3、C4。③采用流式細胞儀技術檢測外周血CD4、CD8T 淋巴細胞，DxFLEX 流式細胞儀（美國Beckman Coulter 公司），檢測試劑選用貝克曼庫爾特公司配套試劑，嚴格按照廠家提供的操作說明書由專業(yè)人員進行檢測。

1.3 觀察指標

腎組織活檢包括光鏡（light microscope，LM）、免疫熒光（immunofluorescence，IF）和電鏡（electron microscope，EM）檢查，根據(jù)LM、IF、EM 檢查結果，參照2003 年國際腎臟病協(xié)會和腎臟病理學會（international society of nephrology/renal pathology society，ISN/RPS）制定的《狼瘡性腎炎病理分型標準》，分為：Ⅰ型：輕微病變性LN；Ⅱ型：系膜增殖性LN；Ⅲ型：局灶性LN；Ⅳ型：彌漫性LN；Ⅴ型；膜性LN（Ⅴ型合并Ⅲ型或合并Ⅳ型），Ⅵ型：終末硬化性LN。

疾病活動評分選用2000 年SLEDAI 評分。根據(jù)CD4/CD8T 細胞同時期檢驗檢查結果及臨床表現(xiàn)進行評分。0～4 分：基本無活動；5～9 分：輕度活動；10～14 分：中度活動；≥15 分：重度活動。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床特征

所納入110 例LN 患者中，男17 例（15.5%），女93 例（84.5%），年齡18～67 歲，平均（35.7±14.6）歲。其中行腎穿刺活檢LN 患者90 例，病理類型中Ⅱ型3 例，Ⅲ型12 例，Ⅳ型40 例，Ⅴ型20 例，Ⅲ+Ⅴ型9 例，Ⅳ+Ⅴ型6 例。

2.2 不同病理類型間CD4+、CD8+T 細胞百分數(shù)、計數(shù)及比值比較

不同病理分型患者外周血CD4、CD8百分數(shù)、CD4/CD8比值及CD8計數(shù)的ANOVA 方差分析，差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05），CD4計數(shù)在不同病理分型比較，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。進一步行LSD 檢驗顯示Ⅴ型LN 患者外周血CD4計數(shù)高于與Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅲ+Ⅴ型，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05），其余各類型間CD4T 細胞計數(shù)，差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表1。

表1 不同病理類型外周血CD4+、CD8+百分數(shù)、計數(shù)及比值比較（）

2.3 CD4+ T 細胞、CD8+ T 細胞、CD4+/CD8+ T 細胞比值及與疾病活動度相關性分析

Spearman 相關分析顯示，LN 患者外周血CD4百分數(shù)、計數(shù)、CD4/CD8比值與SLEDAI 評分的均呈負相關（＜0.01）；CD8百分數(shù)與SLEDAI 評分呈正相關（＜0.01），見表2。

表2 外周血CD4+、CD8+T 細胞與SLEDAI 評分相關性

2.4 CD4+ T 細胞、CD8+ T 細胞、CD4+/CD8+ T 細胞比值及與血液、尿液實驗室檢查相關性分析

通過Spearman 相關性分析發(fā)現(xiàn)，LN 患者外周血CD4百分數(shù)分別與補體C3、C4 水平呈正相關；CD8百分數(shù)與ds-DNA、C4、ESR 水平相關；CD4計數(shù)與ANA、CRP、WBC、Hb、PLT、C3 水平相關；CD8計數(shù)則與ANA、CRP、WBC、Hb、PLT水平相關；CD4/CD8比值則與C3、C4、尿紅細胞、ESR 水平相關。ALT、AST、SCR、ALB、BUN、GFR、24h 尿蛋白定量、尿白細胞與CD4或CD8的計數(shù)、百分數(shù)及比值無相關性（＞0.05），見表3。

表3 外周血CD4+/CD8+T 細胞百分數(shù)及比值與實驗室檢查結果相關性

3 討論

SLE 的發(fā)病機制十分復雜，與激素水平、環(huán)境、遺傳等多方面因素均有相關，其中免疫系統(tǒng)的紊亂在SLE 的發(fā)病中起到重要作用，且對治療和預后方面具有重要意義。腎臟是SLE 最常累及的器官之一。LN 的發(fā)病過程中T 淋巴細胞異?；罨兔庖吖δ芪蓙y是導致病理性自身抗體產生、引起器官和組織的損傷的主要原因。本研究結果對不同病理分型LN 外周血CD4、CD8T 細胞計數(shù)進行分析，結果發(fā)現(xiàn)：Ⅲ型、Ⅳ型LN 患者的CD4T 細胞計數(shù)明顯低于Ⅴ型患者（Ⅱ型的例數(shù)較少），Ⅴ型外周血CD4計數(shù)分別與Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅲ+Ⅴ型間差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05），提示在Ⅴ型LN 患者的發(fā)病和疾病發(fā)展過程中CD4T 細胞的作用機制可能與其他病理類型不同。而CD4百分數(shù)、CD8百分數(shù)及CD4/CD8比值間均未見明顯差異，可能由于外周血T 淋巴細胞總數(shù)差異所致。Koike 等研究顯示LN患者體內激活的CD4T 細胞易發(fā)生凋亡，導致CD4百分數(shù)下降，而Amel-Kashipaz 等研究發(fā)現(xiàn)LN 患者體內CD8T 細胞以細胞的增殖和功能活化為表現(xiàn)，使CD8百分數(shù)升高，進一步導致CD4/CD8比值降低。另外Ⅱ型等腎病理分型樣本較少，因此導致不同病理分型間CD4、CD8T 細胞百分數(shù)上未顯示出差異，進一步可擴大樣本量進行分析。

SLEDAI 評分是評價SLE 患者疾病活動情況及嚴重性的重要標準之一，在評價SLE 及LN 患者的病情程度、指導后續(xù)治療及評估預后方面有重要意義。本研究結果顯示，外周血CD4、CD8T 細胞的表達與SLEDAI 評分之間存在明顯相關性，CD4百分數(shù)、計數(shù)、CD4/CD8比值與SLEDAI 評分呈負相關，CD8百分數(shù)則與SLEDAI 評分呈正相關，即LN 患者疾病活動程度越重，其外周血CD4T細胞百分數(shù)、計數(shù)越低，而CD8T 細胞百分數(shù)越高，CD4/CD8比值則相應越低。有研究認為CD4T 細胞可反映機體的免疫狀態(tài)，而LN 患者CD4T 細胞的異常凋亡致CD4T 細胞減少常提示疾病活動及預后不良。CD8T 細胞的增殖與活化則會弱化免疫抑制功能導致疾病的發(fā)生發(fā)展。因此提示外周血CD4、CD8T 細胞表達在評估LN 患者疾病活動情況方面具有臨床意義。

本研究中分析了外周血CD4、CD8T 細胞表達與血液、尿液多項實驗室檢查指標的關系，結果顯示CD4百分數(shù)、CD4/CD8比值與補體C3、C4 均呈正相關，CD4計數(shù)與補體C3 呈正相關，CD8百分數(shù)則與補體C4 呈負相關，可能與LN 患者疾病活動致大量自身抗體與補體結合，補體被大量消耗有關。Ho 等研究認為C3、C4 也與疾病活動相關，印證了CD4、CD8T 細胞與LN 患者疾病活動的相關性。ANA 是自身免疫性疾病的重要的標志物之一，其滴度升高與患者自身抗體的產生有關。本研究結果顯示，CD4、CD8T 細胞計數(shù)均與ANA 存在相關性，提示對CD4、CD8T 細胞的表達可能在反映LN 患者機體免疫紊亂方面有臨床意義。本研究結果顯示，CD8百分數(shù)與ds-DNA 呈正相關，可能由于增殖、活化的CD8T 細胞可以釋放Th2 型細胞因子，促使B 細胞活化并合成釋放大量抗ds-DNA 抗體等自身抗體所致。而抗ds-DNA 抗體直接是參與SLE患者腎損害的主要的自身抗體，因此CD8百分數(shù)可一定程度上反映LN 患者目前腎損害的過程。本研究結果還可見CD8百分數(shù)、CD4/CD8比值與ESR 相關，CD4、CD8計數(shù)則與CRP 相關，ESR、CRP是反映患者體內炎癥狀態(tài)的指標，有研究顯示對SLE患者炎癥狀態(tài)的控制，可改善患者的遠期預后。據(jù)此推測對LN 患者外周血CD4、CD8T 細胞的監(jiān)測對評價LN 患者預后方面也有其意義。本研究結果還可見CD4/CD8比值與尿紅細胞呈負相關，血尿是LN 患者活動期常見的臨床表現(xiàn)，是反映疾病活動的指標之一，因此CD4/CD8比值也可用于對LN 患者病情進行評估。此外，本研究中對CD4、CD8計數(shù)與外周血WBC、Hb、PLT 的分析亦顯示了相關性，SLE 患者常見血三系減少，可能與自身免疫性溶血及抗白細胞抗體、抗血小板抗體等自身抗體的產生有關。劉丹等研究表明WBC、Hb、PLT 與SLE 患者疾病活動度均有相關性，也說明了CD4、CD8T 細胞在外周血的表達與LN 患者體內免疫紊亂情況及疾病活動相關。

綜上所述，CD4、CD8T 細胞的在LN 患者外周血的表達與患者疾病活動有密切的相關性，可作為臨床評估LN 活動的重要指標之一。不同病理類型LN 的CD4計數(shù)也存在差異，Ⅴ型LN 患者外周血CD4計數(shù)較其他病理類型高，可能提示其在臨床發(fā)病機制上與其他病理類型有不同，在臨床評估及治療上有指導意義。同時，CD4、CD8T 細胞與C3、C4、ANA、ds-DNA、ESR、CRP、尿紅細胞、血常規(guī)等血、尿檢測指標的相關性，也提示了其在LN 評估病情、指導治療、改善預后方面的參考意義。