孫李紅

浙江省蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院婦科，浙江杭州 311251

子宮內(nèi)膜異位癥為育齡期女性常見病，主要以痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛為表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致不孕。該病大部分患者均采取保守性腹腔鏡手術(shù)治療。雖然該術(shù)式成功率較高，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。目前雖有關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡下保守性手術(shù)后復(fù)發(fā)因素的相關(guān)報道，但均為Logistic 回歸分析，計算復(fù)雜，臨床使用不便。列線圖模型實現(xiàn)了將Logistic 回歸分析結(jié)果的可視化，目前已在多種疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測中使用。關(guān)于列線圖模型預(yù)測腹腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)風(fēng)險的研究報道較少，因此本研究旨在通過建立列線圖預(yù)測模型，以期為臨床上降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2020 年1 月在浙江省蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院行保守性腹腔鏡手術(shù)治療的184 例子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查證實為子宮內(nèi)膜異位癥；②年齡18歲及以上；③行保守性腹腔鏡下手術(shù)治療；④隨訪2年及以上且隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不全者；②惡性腫瘤患者；③失訪者；④合并有盆腔炎性疾病、子宮腺肌病等其他可引起盆腔疼痛疾病的患者。

1.2 方法

（1）治療方法：視患者病情選擇腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)、盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶清除術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)等術(shù)式，對于有生育要求的患者還需行宮腔鏡及輸卵管疏通治療。（2）采用回顧性分析的方法收集可能影響子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)因素，主要包括手術(shù)年齡、初潮年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、術(shù)前痛經(jīng)史、臨床分期、宮腔操作史、術(shù)前孕次、術(shù)前產(chǎn)次、術(shù)后妊娠情況、月經(jīng)是否規(guī)則、生殖道畸形、合并婦科疾病情況（盆腔炎、宮頸炎、子宮腺肌病、子宮肌瘤）、后穹窿觸痛結(jié)節(jié)。其中月經(jīng)規(guī)則指月經(jīng)周期21～35d，近期2～8d。（3）患者術(shù)后采用電話、門診檢查、微信等方式進(jìn)行隨訪。根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判斷患者復(fù)發(fā)情況：①經(jīng)超聲檢查顯示出現(xiàn)新的子宮內(nèi)膜異位癥表現(xiàn)；②術(shù)后盆腔陽性體征消失后再次出現(xiàn)或加重至術(shù)前水平；③除外其他疾病影響前提下，血清糖類抗原（carbohydrate antigen 125，CA125）降低后再次升高。符合上述標(biāo)準(zhǔn)任一項即可確認(rèn)為復(fù)發(fā)，根據(jù)有無復(fù)發(fā)將患者分為兩組，比較兩組患者各項影響因素，并采用多因素Logistic 回歸分析評估各因素的綜合作用。根據(jù)多因素分析構(gòu)建列線圖預(yù)測模型并進(jìn)行內(nèi)部驗證。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[（%）]表示，行χ檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用檢驗；多因素分析行二元Logistic 回歸分析，采用R4.1.3 軟件構(gòu)建列線圖模型，以ROC 曲線分析模型預(yù)測價值，并以計算機(jī)模擬充分采樣Bootstrap 法進(jìn)行內(nèi)部驗證，以＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

本研究納入的184 例子宮內(nèi)膜異位癥患者中共有46 例（25.00%）出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，單因素分析結(jié)果顯示復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者手術(shù)年齡、BMI、術(shù)前痛經(jīng)史、臨床分期、宮腔操作史、術(shù)前孕次、術(shù)前產(chǎn)次、術(shù)后妊娠情況、月經(jīng)是否規(guī)則、生殖道畸形、盆腔炎、子宮腺肌病及后穹窿觸痛結(jié)節(jié)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

2.2 子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

將單因素分析中具顯著性差異的因素納入作為協(xié)變量，以是否復(fù)發(fā)為因變量，行逐步多因素二元Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)年齡、術(shù)后妊娠為子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素，術(shù)前痛經(jīng)史、臨床分期、宮腔操作史、子宮腺肌病及后穹窿觸痛結(jié)節(jié)為危險因素（＜0.05），見表2。

表2 子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

2.3 子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的列線圖預(yù)測模型建立與驗證

將多因素分析得出的獨立性影響因素變量值納入預(yù)測模型，以R 語言軟件繪制列線圖預(yù)測模型，見圖1。根據(jù)模型包括手術(shù)年齡、術(shù)前痛經(jīng)史、臨床分期等7 個因素，輸入患者上述7 個變量值后根據(jù)第一行得出相應(yīng)分?jǐn)?shù)，計算總分后在總分對應(yīng)的內(nèi)異癥腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險即為該患者術(shù)后復(fù)發(fā)概率。根據(jù)ROC 分析結(jié)果顯示列線圖模型預(yù)測患者術(shù)后復(fù)發(fā)的 AUC 為 0.899，95%：0.843～0.955（＜0.05），見圖2。再以Bootstrap 自由抽樣1000次進(jìn)行內(nèi)部驗證，結(jié)果顯示平均絕對誤差為0.021，模型表現(xiàn)與理想模型基本擬合，見圖3。

圖1 子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的列線圖預(yù)測模型

圖2 ROC 分析結(jié)果

圖3 校準(zhǔn)曲線

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是內(nèi)膜細(xì)胞經(jīng)輸卵管進(jìn)入盆腔異位生長的疾病，該病主要有痛經(jīng)、月經(jīng)異常、不孕等臨床表現(xiàn)。目前對于該病的治療以手術(shù)為主，雖然近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡根治性手術(shù)成功率明顯提高，但即使根治性手術(shù)也難以完全將深部的浸潤性病灶徹底清除而易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示：本研究納入的 184 例子宮內(nèi)膜異位癥患者中共有 46 例（25.00%）術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，與相關(guān)研究結(jié)果相一致。子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)是引起不孕的重要原因，因此預(yù)測子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險具有重要的意義。

本研究在單因素分析基礎(chǔ)上行多因素Logisitic回歸分析結(jié)果顯示：手術(shù)年齡、術(shù)后妊娠為子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素，術(shù)前痛經(jīng)史、臨床分期、宮腔操作史、子宮腺肌病及后穹窿觸痛結(jié)節(jié)為危險因素（＜0.05）。①手術(shù)年齡方面：本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組患者手術(shù)年齡更小，與相關(guān)研究結(jié)果相一致，該研究認(rèn)為手術(shù)年齡越小意味著發(fā)病年齡越早，而發(fā)病年齡較小的子宮內(nèi)膜異位癥患者雌激素水平可能較發(fā)病年齡大者更高而更具侵略性，術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險也更高。②術(shù)后妊娠可降低子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，可能與妊娠及產(chǎn)后哺乳均可引起卵巢不排卵及子宮內(nèi)膜蛻膜樣改變而使子宮內(nèi)膜異位病灶壞死，并降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。③痛經(jīng)及后穹窿觸痛結(jié)節(jié)均是子宮內(nèi)膜異位癥的最典型表現(xiàn)，關(guān)于術(shù)前痛經(jīng)與子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系尚存在一定的爭議，有研究表明兩者并無明顯的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前痛經(jīng)為子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后患者復(fù)發(fā)的危險因素，但關(guān)于術(shù)前痛經(jīng)引起患者復(fù)發(fā)的作用機(jī)制尚不明確，可能與術(shù)前痛經(jīng)者多病情較嚴(yán)重，并可能有盆腔黏連的表現(xiàn)，在術(shù)中部分病灶無法在肉眼下被識別而使病灶清除不完全而增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險有關(guān)。出現(xiàn)后穹窿觸痛結(jié)節(jié)的子宮內(nèi)膜異位癥患者多為分期晚、陰道直腸隔型或合并陰道直腸隔等類型病灶，此類病灶浸潤深度較大，手術(shù)徹底清除的難度較大，因而術(shù)后易復(fù)發(fā)。④臨床分期主要用于描述子宮內(nèi)膜病灶位置、深度及范圍，分期越晚意味著患者病情越嚴(yán)重，手術(shù)難度也越大，可能有部分病灶未能完全清除而引起術(shù)后復(fù)發(fā)。⑤有報道稱宮腔操作可引起經(jīng)血逆流種植而增加復(fù)發(fā)風(fēng)險，因此臨床上建議盡可能低減少人工流產(chǎn)、宮腔鏡檢查及剖宮產(chǎn)等宮腔操作。

多因素Logistic 回歸分析模型雖然研究眾多，但臨床使用較少。列線圖模型實現(xiàn)了多因素Logistic回歸結(jié)果的可視化，該模型可將各因素的權(quán)重以分?jǐn)?shù)的形式進(jìn)行直觀地展示，計算方便、易于理解。本研究根據(jù)多因素分析基礎(chǔ)構(gòu)建了子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的列線圖預(yù)測模型，以ROC 分析法及Bootstrap 法對列線圖模型結(jié)果進(jìn)行驗證，證實該列線圖模型預(yù)測準(zhǔn)確度及區(qū)分度均較高。目前關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥患者復(fù)發(fā)因素的研究雖有報道，但構(gòu)建列線圖的研究報道較少。列線圖模型與傳統(tǒng)的Logisitc 模型相比，除可節(jié)省大量的計算過程外，還更容易理解及解釋，通過列線圖模型向患者清晰地展示模型圖，患者可直觀地看到復(fù)發(fā)危險因素及權(quán)重程度，加強對疾病的認(rèn)識，提高患者對各項治療的依從性。

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，其主要受手術(shù)年齡、術(shù)后妊娠等因素的影響，本研究建立的列線圖模型對子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測具有較高的準(zhǔn)確性與區(qū)分度。