梅利峰 馮 敏 王軼虎

湖州市第三人民醫(yī)院少兒心理科，浙江湖州 313000

輕微精神病綜合征（attenuated psychosis syndrome，APS）常出現(xiàn)于精神病綜合征前驅(qū)或首發(fā)階段，并具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查顯示，APS 多出現(xiàn)于青少兒時(shí)期，可能降低患者的睡眠質(zhì)量、注意集中能力和認(rèn)知水平，可能會(huì)對(duì)患兒未來(lái)生活質(zhì)量造成不良影響。有研究認(rèn)為，利用APS 早期診斷標(biāo)志物來(lái)對(duì)患兒病情進(jìn)行診斷和分析，能有效提高治療效率，如在治療期間通過(guò)檢測(cè)患兒認(rèn)知水平，評(píng)估患兒APS 病情發(fā)展趨勢(shì)。同時(shí)，家庭系統(tǒng)理論認(rèn)為家庭環(huán)境也會(huì)對(duì)兒童的行為和認(rèn)知有一定程度的影響。因此，本研究從家庭功能、認(rèn)知水平的角度，探討影響患兒轉(zhuǎn)歸情況因素，從而做出針對(duì)性治療，減少抗精神類藥物的使用率，旨在為臨床兒童健康管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年6 月至2021 年6 月湖州市第三人民醫(yī)院院收治的120 例APS 患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒符合《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5 版）》對(duì)APS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患兒至少符合妄想、幻覺(jué)或言語(yǔ)紊亂其中一種的輕微癥狀，并在近1 年內(nèi)首次出現(xiàn)或加重，至過(guò)去1 個(gè)月內(nèi)每周至少出現(xiàn)1次，所帶來(lái)的痛苦和功能損害足以引起臨床關(guān)注，且癥狀不符合其他精神障礙標(biāo)準(zhǔn)；②患兒無(wú)精神病家族史；③患兒和家屬接受隨訪；④患兒和家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒因軀體疾病原因?qū)е戮癯霈F(xiàn)問(wèn)題；②患兒有精神病既往史，或使用過(guò)抗精神類藥物治療；③患兒患有嚴(yán)重心肺肝腎等組織器官功能障礙，或免疫功能、凝血造血功能異常等；④患兒患有嚴(yán)重智力障礙或認(rèn)知障礙；⑤患兒在研究或隨訪期間非APS 導(dǎo)致的死亡；⑥患兒和家屬測(cè)量量表填寫不完整。本研究中，患兒年齡4～12 周歲，平均（8.38±2.04）周歲，男59 例，女61 例，身高0.94～1.62m，平均（1.34±0.17）m，體重16.23～41.05kg，平均（28.75±5.13）kg，病程7～16 個(gè)月，平均（11.86±1.62）個(gè)月，設(shè)隨訪期3 個(gè)月，截至2021年9 月末，根據(jù)該時(shí)期患兒轉(zhuǎn)歸結(jié)局將其分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組，剔除失聯(lián)病例。本研究患者均簽署知情同意書(shū)且通過(guò)湖州市第三人民醫(yī)院院倫理學(xué)委員會(huì)討論審議通過(guò)（倫理學(xué)審批號(hào)：2022-085）。

1.2 觀察指標(biāo)

研究開(kāi)始前由湖州市第三人民醫(yī)院精神科資深醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)研究工作者組織工作會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容主要為：①分配詳細(xì)工作任務(wù)；②統(tǒng)一研究對(duì)象一般和臨床資料的記錄方式、隨訪方式和整理方法；③為研究過(guò)程中可能出現(xiàn)的突發(fā)事件做好準(zhǔn)備。

患兒就診當(dāng)天，采集患兒基本信息和一般資料，主要包括患兒性別、年齡、身高、體重、病程等，并使用評(píng)估量表對(duì)患兒和其家屬家庭功能、認(rèn)知水平和治療依從性進(jìn)行評(píng)估，量表檢測(cè)不完整視為放棄，重新選擇研究對(duì)象。

1.2.1 患兒家庭功能情況評(píng)估 使用中文版Feetham 家庭功能量表（feetham family functioning survey，F(xiàn)FFS）和家庭功能評(píng)定量表（family assessment device，F(xiàn)AD）對(duì)患兒家庭功能情況進(jìn)行評(píng)估：FFFS 量表由患兒家屬進(jìn)行作答，共25 項(xiàng)問(wèn)答，包括家庭和社會(huì)、亞系統(tǒng)、個(gè)體三方面的關(guān)系，每項(xiàng)問(wèn)答共1 個(gè)主干問(wèn)題和3 個(gè)小問(wèn)題，3 個(gè)小問(wèn)題主要是針對(duì)家庭實(shí)際狀況（a）、期待狀況（b）和重要程度（c），采用7 級(jí)評(píng)分法設(shè)置a、b、c 分為1～7分，其中a、b 采用Poter 記分法計(jì)算差值絕對(duì)值，即差異分（重測(cè)信度0.89），差值分滿分共0～150分，評(píng)分越大表示實(shí)際和期望差距有越大，c 為重要分（重測(cè)信度0.90），滿分25～175 分，評(píng)分越高表示重要程度越高；FAD 量表由患兒進(jìn)行作答，共60項(xiàng)問(wèn)答，包括家庭在問(wèn)題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)和介入、行為控制和總的家庭功能共7 方面內(nèi)容（重測(cè)信度分別為0.66、0.72、0.75、0.76、0.67、0.73、0.71），采用4 級(jí)評(píng)分法將每項(xiàng)問(wèn)答設(shè)置1～4分，共60～240 分，評(píng)分越高表示患兒家庭功能情況越差。

1.2.2 患兒認(rèn)知水平評(píng)估 使用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE，重測(cè)信度0.80～0.99）對(duì)患兒認(rèn)知水平進(jìn)行評(píng)估，量表共30 項(xiàng)問(wèn)答，包括時(shí)間定向力，地點(diǎn)定向力，即刻記憶、注意力及計(jì)算力，延遲記憶、語(yǔ)言、視空間7個(gè)方面內(nèi)容，患兒答對(duì)記1 分，滿分共0～30 分，≥27 分視為患兒認(rèn)知水平正常，評(píng)分越高表示APS對(duì)患兒認(rèn)知功能的損傷越小。

1.2.3 患兒依從性評(píng)估 使用Frankl 治療依從性量表（重測(cè)信度0.80）對(duì)患兒依從性水平進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患兒配合治療程度采用4級(jí)評(píng)分法設(shè)置滿分1～4 分，評(píng)分由低到高依次表現(xiàn)為患兒不愿意且抗拒治療、患兒不愿意但能妥協(xié)配合治療、患兒愿意且基本配合治療、患兒愿意且配合治療順利，評(píng)分越高，患兒依從性越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（，）表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[（%）]表示，采用檢驗(yàn)；采用Logistic二元回歸法分析患兒一般和臨床資料指標(biāo)與APS轉(zhuǎn)歸結(jié)局的相關(guān)性；使用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析相關(guān)指標(biāo)對(duì)APS 轉(zhuǎn)歸結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，以＜0.05 為差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

120 例患兒中有效隨訪118 例，失聯(lián)2 例，復(fù)發(fā)66 例，未復(fù)發(fā)52 例，兩組性別、年齡、身高、體重和病程一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），F(xiàn)FFS、FAD、MMSE 和Frankl 治療依從性量表評(píng)估結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），復(fù)發(fā)組FFFS 差異值評(píng)分和FAD 評(píng)分低于未復(fù)發(fā)組，F(xiàn)FFS 重要值評(píng)分、MMSE 評(píng)分和Frankl治療依從性量表評(píng)分高于未復(fù)發(fā)值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒的一般資料比較[n，，M（P25，P75）]

2.2 APS 轉(zhuǎn)歸影響因素分析

將FFFS、FAD、MMSE 和Frankl 治療依從性量表評(píng)分結(jié)果納入APS 轉(zhuǎn)歸影響因素分析進(jìn)行分析，因變量為APS（1=復(fù)發(fā)，0=未復(fù)發(fā)），自變量FFFS差異值評(píng)分（實(shí)際值）、FFFS 重要值評(píng)分（實(shí)際值）、FAD 評(píng)分（實(shí)際值）、MMSE 評(píng)分（實(shí)際值）和Frankl治療依從性量表評(píng)分（實(shí)際值），回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)FFS 差異值評(píng)分和FAD 評(píng)分越高、FFFS 重要值評(píng)分、MMSE 評(píng)分和Frankl 治療依從性量表評(píng)分越低，APS 患兒越容易復(fù)發(fā)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 APS 患兒轉(zhuǎn)歸影響因素分析

2.3 家庭功能、認(rèn)知水平和治療依從性對(duì)輕微精神病綜合征轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)價(jià)值

FFFS 差異值、重要值、FAD、MMSE 和Frankl治療依從性量表評(píng)分的曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.787、0.685、0.791、0.774、0.810，其中FFFS 差異值、FAD、MMSE 和Frankl治療依從性量表評(píng)分AUC 高于0.7，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表3 和圖1。

圖1 家庭功能、認(rèn)知水平和治療依從性預(yù)測(cè)的ROC 曲線

表3 家庭功能、認(rèn)知水平和治療依從性對(duì)APS 轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

調(diào)查顯示，青少兒處于身體和心理發(fā)育和轉(zhuǎn)變時(shí)期，易受外界影響而產(chǎn)生社會(huì)心理和神經(jīng)生物學(xué)變化，如在惡劣環(huán)境下可能產(chǎn)生精神障礙。其中，以APS 為主的輕微精神障礙發(fā)病率較高。研究發(fā)現(xiàn)，家庭教育訓(xùn)練和認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)APS 等精神障礙患兒有較好的治療效果，認(rèn)為提高家庭功能和認(rèn)知水平能改善APS 患者癥狀，從而推測(cè)二者水平可能和疾病發(fā)展趨勢(shì)有關(guān)。因此，本研究通過(guò)觀察家庭功能和患者認(rèn)知水平，以及配合治療的依從性三個(gè)方面對(duì)APS 患兒轉(zhuǎn)歸結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)APS 患兒家庭功能、認(rèn)知水平和治療依從性均對(duì)復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響，其水平越低APS 復(fù)發(fā)的可能性越高。

家庭功能障礙可能通過(guò)不良的童年經(jīng)歷影響APS 患者轉(zhuǎn)歸結(jié)局。童年經(jīng)歷可能影響心理健康，不良的童年生活經(jīng)歷可能給患兒造成影響不等的心理創(chuàng)傷，其最早可能表現(xiàn)于兒童時(shí)期。研究顯示，家庭環(huán)境不佳可能會(huì)對(duì)兒童帶來(lái)不良童年經(jīng)歷，可能產(chǎn)生不同程度的精神障礙，如家庭功能失調(diào)可能使兒童有較高的精神分裂癥風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，家庭功能障礙不僅能導(dǎo)致兒童產(chǎn)生精神障礙，還可能提高患兒精神疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，以家庭為基礎(chǔ)的家庭治療通過(guò)改善家庭結(jié)構(gòu)和患兒監(jiān)護(hù)人之間的關(guān)系，能有效治療患兒精神疾病，并產(chǎn)生長(zhǎng)期良好的影響，但多問(wèn)題家庭的患兒可能因?yàn)椴患训募彝キh(huán)境致使疾病進(jìn)一步發(fā)展。這一結(jié)果與本研究中APS 患兒家庭功能不高，且功能越差患兒復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高的結(jié)果一致，因此，可推測(cè)家庭功能水平能對(duì)APS 患兒轉(zhuǎn)歸結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè)。

認(rèn)知障礙可能通過(guò)語(yǔ)言和記憶功能影響APS 患兒轉(zhuǎn)歸結(jié)局。使用MMSE 對(duì)APS 患兒感覺(jué)、知覺(jué)、記憶、思維、想象和語(yǔ)言等方面進(jìn)行評(píng)估，客觀反映患兒語(yǔ)言和記憶能力。有研究顯示，語(yǔ)言和記憶功能在認(rèn)知功能中發(fā)揮重要工作，其缺陷可能使精神障礙患兒忘記非藥物治療的治療內(nèi)容，延誤治療工作。且以語(yǔ)言和記憶缺陷為主的認(rèn)知功能障礙也在會(huì)在精神疾病穩(wěn)定期繼續(xù)影響患兒，從而推測(cè)APS患兒認(rèn)知水平較低也可能提高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此，認(rèn)知水平也可作為對(duì)APS 患兒轉(zhuǎn)歸結(jié)局的預(yù)測(cè)依據(jù)。

治療依從性從知信行的角度出發(fā)影響APS 患兒轉(zhuǎn)歸結(jié)局。楊浩明等發(fā)現(xiàn)，患者治療依從性良好可以有效預(yù)防精神疾病復(fù)發(fā)，且患兒有吃藥治療有用的信念，可以從行為上提高患者依從性，進(jìn)一步降低精神疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。蘆云平等也認(rèn)為精神障礙患兒在疾病穩(wěn)定期遵從醫(yī)囑進(jìn)行繼續(xù)性治療，能有效降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合本研究APS 復(fù)發(fā)患兒治療依從性差的結(jié)果，可以推測(cè)依從性可對(duì)APS 患兒轉(zhuǎn)歸結(jié)局進(jìn)行有效評(píng)估。

綜上所述，APS 患兒家庭功能、認(rèn)知水平和治療依從性水平較低，不和諧的家庭環(huán)境、認(rèn)知功能損傷、沒(méi)有遵從醫(yī)囑依從性差可能增加APS 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。