張 駿 許 燕

1.浙江省余姚市人民醫(yī)院急診重癥科，浙江余姚 315400；2.浙江省余姚市人民醫(yī)院 EICU，浙江余姚 315400

急性心肌梗死是冠心病常見(jiàn)的類(lèi)型之一，其發(fā)病病因主要是由于冠狀動(dòng)脈急性阻塞，引起血管急性中斷或血流量迅速減少。急性ST 段抬高型心肌梗死（acute ST-elevation myocardial infarction，STEMI）是急性心肌梗死常見(jiàn)類(lèi)型之一，致死率較高。STEMI 患者發(fā)病時(shí)常出現(xiàn)胸前區(qū)劇烈的疼痛，嚴(yán)重時(shí)有可能合并休克和心律失常。有研究顯示，心肌梗死的患者如果出現(xiàn)急性ST 段抬高超急性期，則50%的患者會(huì)在病發(fā)1h 內(nèi)死亡，而室性心律失常心室纖顫很可能是誘發(fā)其死亡的關(guān)鍵因素。所以當(dāng)心肌梗死患者出現(xiàn)急性ST 段抬高超急性期時(shí)需要盡早給予患者藥物或行機(jī)械再灌注治療，盡可能縮短患者的發(fā)病治療時(shí)間，減少患者的病死率。心包積液是急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為6.6%～43.0%，其與心肌梗死后左室游離壁破裂、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、斷裂及繼發(fā)性心肌內(nèi)出血有關(guān)。急性心包積液患者的臨床表現(xiàn)為胸痛、發(fā)熱，具有誘發(fā)心包壓塞、左心室破裂及心源性猝死的可能。近年來(lái)大量研究顯示，STEMI 并發(fā)心包積液預(yù)后較差。本研究通過(guò)分析STEMI 患者并發(fā)心包積液的臨床特征及以影響其發(fā)生的相關(guān)因素，旨在為STEMI 的臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年6 月至2021 年6 月收治的445 例經(jīng)臨床確診為STEMI 患者的相關(guān)臨床資料，年齡30～72 歲，平均（62.77±11.32）歲。445 例中，男358 例，女87 例。根據(jù)心臟超聲檢查結(jié)果將患者按照是否存在心包積液分為心包積液組80 例和無(wú)心包積液組365 例。本研究經(jīng)浙江省余姚市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2021-12-011）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者發(fā)病時(shí)間≤12h，胸痛持續(xù)超過(guò)30min；②無(wú)心肌梗死、心力衰竭以及心包積液等心臟相關(guān)疾病者；③首發(fā)STEMI 者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)重大手術(shù)或存在外傷病史者；②存在血液系統(tǒng)病史（如血小板減少性紫癜等）；③嚴(yán)重的肝、腎功能損傷者；④存在抗血小板或抗凝禁忌證者。

1.2 治療方法

所有患者均行PCI 治療。術(shù)前給予常規(guī)治療，阿司匹林腸溶片300mg，替格瑞洛180mg，瑞舒伐他汀鈣片10mg，那屈肝素鈣注射液4100AXaIU，皮下注射。首先經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查血管的病變情況，然后選擇可以藥物洗脫的支架植入。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、煙酒史、高血壓、高血脂、糖尿病等?；颊吲R床資料包括Killip 心功能分級(jí)、PCI 手術(shù)前后患者的心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分級(jí)、血清肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）峰值、PCI 術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、冠狀動(dòng)脈（以下簡(jiǎn)稱(chēng)冠脈）[左主干（left main，LM）、左前降支（left anterior descending，LAD）、左回旋支（left circumflex artery，LCX）、右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）]相關(guān)梗死血管情況及住院期間并發(fā)癥。同時(shí)通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀采用免疫抑制法檢測(cè)CK-MB 水平，并記錄CK-MB 峰值；采用多普勒超聲測(cè)定PCI 術(shù)后LVEF；采用冠狀動(dòng)脈造影測(cè)定冠狀動(dòng)脈（LM、LAD、LCX、RCA）相關(guān)梗死血管情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

不同年齡患者的心包積液發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），但兩組患者在性別、煙酒史、高血壓、糖尿病、高血脂癥病史方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

不同Killip 心功能分級(jí)、PCI 術(shù)后TIMI 分級(jí)、CK-MB 峰值、PCI 術(shù)后LVEF、應(yīng)用血栓抽吸治療、梗死相關(guān)血管為L(zhǎng)AD 及RCA 患者的心包積液發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），但不同PCI 術(shù)前TIMI 分級(jí)、梗死相關(guān)血管為L(zhǎng)M 及LCX患者的心包積液發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

2.3 兩組患者住院期間主要并發(fā)癥比較

兩組患者住院期間并發(fā)急性左心衰竭、惡性心律失常發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），但兩組患者住院期間再發(fā)心肌梗死、心源性死亡的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者住院期間主要并發(fā)癥比較（n，%）

2.4 心包積液危險(xiǎn)因素二元Logistic 回歸分析

將表1～3 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，有無(wú)心包積液為因變量，納入Logistic 回歸分析模型，各因素賦值。排除混雜因素后，發(fā)現(xiàn)年齡、PCI 術(shù)后TIMI 分級(jí)＞2 級(jí)、CK-MB 峰值、PCI 術(shù)后LVEF、血栓抽吸是發(fā)生心包積液的獨(dú)立相關(guān)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），其中，年齡和CK-MB峰值是并發(fā)心包積液的危險(xiǎn)因素；PCI 術(shù)后TIMI 分級(jí)＞2 級(jí)、PCI 術(shù)后LVEF、血栓抽吸是并發(fā)心包積液的保護(hù)因素，見(jiàn)表5。

表4 心包積液多因素Logistic 回歸分析

3 討論

急性心肌梗死發(fā)生后，大面積心肌細(xì)胞壞死，局部微血管通透性增加，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)變差造成充血，室壁變薄出現(xiàn)心臟破裂，進(jìn)而引發(fā)心包積液。本研究根據(jù)是否合并心包積液將STEMI 的患者分為心包積液組和無(wú)心包積液組。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析后表明，年齡是患者并發(fā)心包積液的危險(xiǎn)因素。有研究顯示，我國(guó)STEMI 的患者平均首次發(fā)病年齡62.88 歲，55 歲為發(fā)病節(jié)點(diǎn)，可能與患者年齡增大，動(dòng)脈硬化程度加重，機(jī)體各項(xiàng)功能衰退，常伴有各項(xiàng)基礎(chǔ)疾病有關(guān)，導(dǎo)致其冠狀動(dòng)脈血管病變的范圍會(huì)變大，心肌損傷和梗死的范圍也會(huì)擴(kuò)大，相應(yīng)的心室壁張力增大、心肌順應(yīng)性降低，進(jìn)而更易誘發(fā)心臟破裂，引起心包積液。CK-MB 存在于心肌中，是心肌損傷的特異性、敏感性指標(biāo)。發(fā)生心肌梗死后6h 內(nèi)CK-MB 值逐漸增高，24h 達(dá)到峰值，并于3～4d 恢復(fù)正常。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)心包積液組的CK-MB 峰值明顯低于心包積液組，表明CK-MB 峰值高低是患者并發(fā)心包積液的危險(xiǎn)因素。CK-MB 峰值較高提示患者心梗范圍較大，且術(shù)后心超顯示左室射血分?jǐn)?shù)均有一定程度下降，心肌收縮能力下降，更易發(fā)生心包積液。

STEMI 的治療關(guān)鍵是使阻塞冠脈血管內(nèi)血流盡早恢復(fù)的正常灌注，PCI 則是血流再灌注的有效方法。有研究表明，急性心肌梗死患者PCI 術(shù)后引起的血流再灌注損傷是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素之一，因此對(duì)行PCI 術(shù)后患者血流灌注情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，有利于及時(shí)開(kāi)展針對(duì)性的預(yù)防和治療措施。TIMI 血流分級(jí)是采用冠狀動(dòng)脈造影檢查進(jìn)行評(píng)定，與冠脈狹窄程度相關(guān)，不僅可以用于評(píng)估冠脈再灌注情況，還可以反映冠脈遠(yuǎn)端血流情況。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)心包積液組患者PCI 術(shù)后TIMI 分級(jí)改善情況較心包積液組患者明顯，達(dá)到完全灌流的患者比例更高。因此，在STEMI 臨床治療過(guò)程中應(yīng)該盡可能減少手術(shù)介入操作所引起的冠脈血管遠(yuǎn)端阻塞，改善TIMI 血流分級(jí)，將有助于減少患者PCI 術(shù)后心包積液的發(fā)生。LVEF 主要反映心室射血功能，測(cè)定LVEF 值能通過(guò)觀(guān)察局部室壁運(yùn)動(dòng)情況判斷左心泵功能。有研究顯示較低的LVEF 與產(chǎn)生心包積液密切相關(guān)。本研究單因素分析也顯示，心包積液組LVEF 明顯低于無(wú)心包積液組，較低的LVEF 考慮可能是由于患者泵血功能較弱所致，術(shù)后血流較緩，易再冠脈遠(yuǎn)端微末血管形成血栓而使心肌損傷繼發(fā)出血。STEMI 發(fā)生時(shí)會(huì)使冠脈血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，心肌內(nèi)繼發(fā)性出血，可能會(huì)導(dǎo)致左室游離壁破裂；另外患者接受抗凝、溶栓治療也會(huì)引起心肌出血、心包炎性反應(yīng)等而導(dǎo)致心包積液的產(chǎn)生。血栓抽吸是通過(guò)物理方式減輕、清除血栓或斑塊碎屑，疏通遠(yuǎn)端血管減少其栓塞，從而使心肌灌注得以改善。大量臨床實(shí)驗(yàn)也證明，血栓抽吸并不能將冠脈內(nèi)阻塞的血栓徹底清除，PCI 手術(shù)治療時(shí)仍會(huì)有部分微小血栓隨血流轉(zhuǎn)移至冠脈遠(yuǎn)端微血管，引起微末血管阻塞，也不能減少慢血流，顯著降低了患者的死亡率，反而有可能增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。臨床血栓抽吸操作不規(guī)范也會(huì)影響STEMI 患者的近遠(yuǎn)期預(yù)后，因此為保證患者的治療效果應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師的手術(shù)操作，減少不良事件的發(fā)生。但也有不少研究顯示，當(dāng)梗死相關(guān)血管粗大、完全閉塞或血栓負(fù)荷大時(shí)，血栓抽吸治療能快速清除較大較多的血栓，即刻改善血流，保留更多存活心肌，從而改善患者的心功能。本研究經(jīng)單因素比較顯示，心包積液組行血栓抽吸治療患者比例明顯低于無(wú)心包積液組，經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)PCI 術(shù)后TIMI 分級(jí)＞2 級(jí)、PCI 術(shù)后LVEF 和血栓抽吸是心包積液的負(fù)相關(guān)因素。

綜上所述，年齡和CK-MB 峰值是STEMI 患者發(fā)生心包積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，PCI 術(shù)后TIMI 分級(jí)＞2 級(jí)、PCI 術(shù)后LVEF、血栓抽吸治療是其保護(hù)因素，可為臨床治療提供參考。