曾 潘 屈振繁

1.錦州醫(yī)科大學十堰市太和醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地 湖北醫(yī)藥學院第一附屬醫(yī)院，湖北十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學院第一附屬醫(yī)院太和醫(yī)院小兒外科，湖北十堰 442000

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是多學科協(xié)作下在圍手術(shù)期采取一系列有循證醫(yī)學依據(jù)的優(yōu)化措施。日間手術(shù)是指在24h 之內(nèi)（不超過48h）辦理入院及出院并完成由麻醉醫(yī)師參與的手術(shù)和操作。ERAS 帶來的社會及經(jīng)濟效益使其在眾多領(lǐng)域中快速發(fā)展，目前在成人外科中應(yīng)用較成熟，但在小兒外科還處于探索階段。本研究旨在將ERAS 理念應(yīng)用于小兒日間急性單純性闌尾圍手術(shù)期中，評估其臨床應(yīng)用效果，為制定小兒急性單純性闌尾炎ERAS 路徑提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集十堰市太和醫(yī)院小兒外科自2019 年6 月至2021 年9 月收治的120 例急性單純性闌尾炎患兒資料，患兒均采用日間模式行腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，2019 年6 月至2020 年6 月收治的患兒入腔鏡組（對照組），2020 年7 月至2021 年9 月收治的患兒入ERAS 組（研究組）。納入標準：①因腹痛入院，查體腹部壓痛，闌尾彩超提示闌尾飽滿或闌尾糞石。②術(shù)中見闌尾充血、水腫，術(shù)后病理檢查提示急性單純性闌尾炎。③近期無呼吸道感染、發(fā)熱、便秘情況。④無凝血功能障礙、電解質(zhì)紊亂及代謝異常。排除標準：①術(shù)中見闌尾穿孔、闌尾外腹膜腔有糞便、膿腫或腹膜腔內(nèi)有彌漫性纖維蛋白膿性滲出物，術(shù)后病理檢查提示復(fù)雜性闌尾炎及急性闌尾炎伴周圍炎。②術(shù)前上呼吸道感染、反復(fù)發(fā)熱及長期便秘。③合并心、肺、腦、腎等其他疾病。患兒門診已完善血常規(guī)、闌尾彩超，入院后術(shù)前完善胸片、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能及感染篩查。

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期處理措施 ERAS 組：先對患兒家屬進行健康宣教，再進行術(shù)前常規(guī)談話并簽署手術(shù)知情同意書?？s短術(shù)前禁食水時間，固體食物禁食6h，清飲料禁飲2h，術(shù)前予5%或10%葡萄糖5ml/kg、抗生素靜滴；不放置胃管、尿管。術(shù)前靜脈注射咪達唑侖0.02mg/kg 進行麻醉誘導(dǎo)。切皮前予0.25%羅哌卡因2ml 切口局部麻醉的“超前鎮(zhèn)痛模式”，術(shù)中暖風機保暖、手術(shù)室溫控制、碘伏加溫消毒及輸液加溫裝置等維持體溫。術(shù)后超聲引導(dǎo)下行“腹橫肌平面阻滯”麻醉。術(shù)后當天使用第二代頭孢抗生素靜滴、全量補液，術(shù)后6h 后下床活動，由患兒家屬及護理人員督促執(zhí)行；術(shù)后6h 后適量飲水，術(shù)后第1 天予第二代頭孢抗生素靜滴、無需補液，飲食由流質(zhì)飲食逐漸過度至軟食，出院前恢復(fù)至正常飲食。對照組：術(shù)前常規(guī)談話并簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前禁食水8h，術(shù)前第二代頭孢抗生素靜滴、適量補液；常規(guī)放置胃管、尿管。室溫保溫，未采取特別保暖措施；術(shù)前未進行麻醉誘導(dǎo)、術(shù)前及術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛。術(shù)后予第二代頭孢抗生素靜滴、全量補液，術(shù)后第1 天予第二代頭孢抗生素靜滴，適量補液，患兒通氣、通便后開始進食流質(zhì)食物，再逐漸恢復(fù)正常飲食，術(shù)后鼓勵患兒活動，未予以特殊干預(yù)。

1.2.2 手術(shù)方法 采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)。取仰臥位，于臍上緣作弧形小切口，以5mm Troca 穿刺入腹腔，充入CO，建立10mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右氣腹拔出內(nèi)芯，置入腔鏡。于臍下緣、右下腹外緣各做一小切口，以5mm Troca 穿刺入腹腔，置操作器械。探查腹腔，余臟器未見明顯異常，沿回盲部找到闌尾，見闌尾充血、水腫，腹腔淡黃色滲出性液體。改頭低腳高位，自右下腹穿刺孔以血管鉗牽引闌尾，游離并結(jié)扎闌尾動脈，切斷闌尾系膜，顯露闌尾根部，距回盲部0.5cm 處用2-0 慕絲線雙重結(jié)扎闌尾，切斷闌尾，自右下腹穿刺孔取出闌尾，闌尾系膜及殘端處理良好，吸引器吸凈腹腔積液。不沖洗腹腔及放置腹腔引流管。檢查腹腔內(nèi)無出血，關(guān)閉氣腹，拔除Troca，碘伏消毒切口，皮下縫合切口并用生物組織膠水粘合切口。手術(shù)方式ERAS 組、對照組兩組無差異，兩組手術(shù)均同質(zhì)化（同種手術(shù)相關(guān)器械、同一主刀、同組醫(yī)師）操作。術(shù)后在麻醉后監(jiān)測治療室（postanesthesia care unit，PACU）專人觀察與安慰，麻醉復(fù)蘇評分＞9 分送回普通病房。

1.3 評價指標

評價指標由專人記錄。（1）饑餓程度賦予1～5分，分值越高表示越不饑餓（1 分，非常餓，無法忍受；2 分，餓，可稍微忍受；3 分，餓，但能完全忍受；4 分，稍微餓的感覺；5 分，完全沒有餓的感覺）。（2）疼痛采用視覺模擬法（visual analogue scale，VAS）結(jié)合面部表情圖進行評估（4 以下為輕度，4～7 為中度，＞7 為重度）。（3）滿意度賦予1～4 分，分值越高表示越滿意（1 分，不滿意；2 分，基本滿意；3 分，滿意；4 分，非常滿意）。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組患兒一般資料及圍手術(shù)期情況：包括年齡、性別、體重、術(shù)前白細胞（white blood cell，WBC）、疼痛評分及饑餓評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、通氣及通便時間、手術(shù)并發(fā)癥（發(fā)熱、腹脹、惡心、嘔吐、類似呼吸道感染等）及患兒家屬滿意度。（2）出院標準：患兒一般情況良好，普食，肛門排氣、排便，無發(fā)熱、腹脹、惡心、嘔吐等不適，感染指標正常，無需其他住院處理。（3）出院隨訪：出院1 周后由專人進行隨訪，詳盡記錄并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計數(shù)資料組間比較采用檢驗；計量資料組間比較采用檢驗，對符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用Kolmogorov-Smirnov test（-檢驗）進行正態(tài)性檢驗，對不符合正態(tài)分布的資料以[（）]表示，組間差異比較采用Mann-Whitney檢驗，＜0.05 為差異均有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組患兒的年齡、性別、體重、術(shù)前WBC 比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組圍手術(shù)期情況比較

ERAS 組饑餓評分、疼痛評分、住院時間、術(shù)后首次排便時間及滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.001）。ERAS 組手術(shù)時間及術(shù)中出血量略低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。ERAS 組并發(fā)癥2 例，其中低熱1 例、切口紅腫1 例；對照組并發(fā)癥10 例，其中發(fā)熱2 例、類似上呼吸道感染5 例、腹脹2 例、精神食欲差1例。ERAS 組并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。兩組患兒均沒有重返院就診病例。

3 討論

急性闌尾炎是小兒急診手術(shù)中最常見的胃腸道疾病，其中又以急性單純性闌尾炎為主，發(fā)病率較高。本研究結(jié)果表明，小兒非復(fù)雜性闌尾的日間手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥與常規(guī)普通住院手術(shù)無明顯差異。但較多臨床醫(yī)生仍擔憂患兒出院后出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥或再返院治療的問題。ERAS 的目的是減少患兒圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、改善預(yù)后、加速術(shù)后康復(fù)、縮短住院時間及減少并發(fā)癥。ERAS 理念與日間手術(shù)的“短，平，快”相契合，使部分疾病的日間手術(shù)成為可能。

本研究將ERAS 理念應(yīng)用于小兒日間急性單純性闌尾炎圍手術(shù)期，效果明顯。本研究結(jié)果顯示，ERAS 組饑餓評分、疼痛評分、住院時間、術(shù)后首次排便時間及滿意度明顯優(yōu)于對照組（＜0.001）。ERAS 組并發(fā)癥明顯少于對照組（＜0.05）。取得以上效果主要考慮是由于：①術(shù)前：由于小兒的特殊性，小兒外科是以家庭為中心的診療模式，患兒家長在整個治療過程中扮演著不可或缺的角色，ERAS 理念優(yōu)化措施的實施均需要患兒家長的積極參與與高度配合。充分的術(shù)前宣教不僅可以減少患兒家長的擔憂，且可以增加患兒家長的治療依從性，使ERAS 理念及日間手術(shù)有效實施。本研究患兒術(shù)前禁食水均能配合。且術(shù)前縮短禁食水時間，能夠減少患兒口渴、煩躁等不適癥狀的發(fā)生，讓患兒達到一個更佳的狀態(tài)來行手術(shù)治療。ERAS 組術(shù)前通過播放音樂或視頻及靜脈注射咪達唑侖0.02mg/kg 進行麻醉誘導(dǎo)，減少了患兒麻醉前的恐懼及不安，為麻醉提供了便利。②術(shù)中：ERAS組采用“超前鎮(zhèn)痛模式”即0.25%羅哌卡因2ml 在切皮前切口局部麻醉及聯(lián)合術(shù)后“腹橫肌平面阻滯”麻醉。本研究結(jié)果顯示，ERAS 組疼痛評分明顯優(yōu)于對照組，疼痛管理效果滿意。圍手術(shù)期發(fā)生咳嗽、流涕等類似上呼吸道感染多與體溫管理有關(guān)。ERAS 組無類似上呼吸道感染發(fā)生；對照組類似上呼吸道感染5 例。ERAS 組通過術(shù)中暖風機、室溫控制及消毒及輸液加溫等體溫調(diào)控，圍手術(shù)期中咳嗽、流涕等類似于上呼吸道感染沒有發(fā)生。回顧對照組此5 例類似上呼吸道感染的患兒家長滿意度評分2～3 分，可見有效的術(shù)中體溫管理可以提高患兒家長滿意度。此外，有文獻報道，維持正常的體溫可以促進循環(huán)、減少切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究均采用腹腔鏡手術(shù)，皮內(nèi)縫合切口，無需拆線，再用生物組織膠水黏合，美觀且瘢痕小。③術(shù)后：術(shù)后縮短禁食水時間，有利于加速術(shù)后康復(fù)，促進人體恢復(fù)正常生理狀態(tài)。ERAS 組術(shù)后早期飲水進食，無明顯胃腸道反應(yīng)。有研究證明，術(shù)后早期活動可加快胃腸功能恢復(fù)，防止腹脹、腸黏連及腸梗阻，縮短住院時間。本研究ERAS 組術(shù)后6h 下床活動，由護士督促。ERAS 組術(shù)后首次排便時間明顯短于對照組（＜0.001）。且ERAS 組術(shù)后無患兒腹脹發(fā)生，對照組腹脹患兒予以開塞露對癥處理。

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較

綜上所述，通過優(yōu)化傳統(tǒng)圍手術(shù)期流程，將ERAS 理念應(yīng)用于兒童日間急性單純性闌尾術(shù)的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，ERAS 路徑在圍手術(shù)期的住院時間、術(shù)后首次排便時間、饑餓評分、疼痛評分、并發(fā)癥及滿意度方面更優(yōu)，安全可行，效果確切。此外，保障了兒童日間急性單純性闌尾術(shù)安全可行性。