祝舒旭 胡 洋 樓葉琳 周一波

1.紹興文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江紹興 312000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院泌尿外科，浙江金華 321000；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，浙江金華 321000

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指在有體力活動(dòng)、咳嗽、大笑等腹壓增高相關(guān)的情況時(shí)出現(xiàn)的不自主漏尿，為女性常見的盆底功能障礙性疾病。尿道中段懸吊術(shù)是治療SUI 的常用方法，但部分患者術(shù)后出現(xiàn)與植入吊帶相關(guān)的并發(fā)癥。因此，如何有效評(píng)估及處理手術(shù)并發(fā)癥成為SUI 治療的重點(diǎn)。盆底超聲作為一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、重復(fù)性好的檢查方法，在評(píng)估女性盆底功能障礙性疾病方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本研究擬通過對(duì)比經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)（trans-obturator tape，TOT）術(shù)后不同治療效果患者的盆底超聲指標(biāo)，探討盆底超聲對(duì)尿道中段懸吊術(shù)的評(píng)估作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年12 月于金華市中心醫(yī)院泌尿外科收住的女性SUI 患者40 例，完善術(shù)前超聲并接受TOT 手術(shù)，年齡47～72 歲，平均（56.45±5.20）歲，產(chǎn)次1～5 次，平均（1.85±0.53）次。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合壓力性尿失禁診斷指南。②接受TOT 手術(shù)并完成手術(shù)前后盆底超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。②術(shù)前合并排尿困難、膀胱過度活動(dòng)癥（overactive bladder，OAB）、神經(jīng)源性膀胱。術(shù)前所有患者填寫尿失禁生活質(zhì)量問卷（international consultation on incontinence question-naire urinary incontinence short form，ICI-Q-SF）、美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)癥狀評(píng)分（American Urological Association Symptom Score，AUASS）記錄癥狀，并完成二維、三維盆底超聲檢查。均由同一醫(yī)師行TOT手術(shù)。術(shù)后3～6 個(gè)月復(fù)查，填寫ICI-Q-SF 問卷及AUASS 評(píng)分記錄癥狀，同時(shí)行二維、三維盆底超聲檢查。根據(jù)療效分為3 組：（1）治愈組：術(shù)后隨訪SUI 癥狀消失，且無(wú)新發(fā)下尿路癥狀；（2）并發(fā)癥組：術(shù)后隨訪出現(xiàn)排尿困難、OAB、尿頻等下尿路癥狀。（3）治療失敗組：術(shù)后隨訪患者SUI 癥狀未見明顯改善。本研究經(jīng)金華市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)（倫理審批號(hào)：2018-52）審查通過，所有患者均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 盆底超聲檢查

使用美國(guó)General Electric 公司生產(chǎn)的VolusonE10超聲診斷儀采用RIC5-9-D 經(jīng)腔內(nèi)三維容積探頭，探頭頻率5～9MHz，探頭二維掃查角度為180°，三維擺動(dòng)角度為85°?；颊吲趴罩蹦c，膀胱少量充盈，取膀胱截石位，探頭外覆避孕套，緊貼置于患者會(huì)陰部，適當(dāng)加壓調(diào)整角度后清晰顯示盆底經(jīng)會(huì)陰部正中矢狀切面圖像，存儲(chǔ)靜息狀態(tài)及Valsalva 動(dòng)作下的二維聲像圖。隨后使用探頭對(duì)患者盆底結(jié)構(gòu)及吊帶進(jìn)行三維容積掃描，使用4D-View 后處理軟件調(diào)整圖像，重點(diǎn)顯示吊帶所在區(qū)域，在三維圖像上觀察吊帶的位置及形態(tài)并測(cè)量相關(guān)參數(shù)，重復(fù)測(cè)量3 次取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）吊帶下緣至膀胱頸距離與尿道全長(zhǎng)比值。（2）吊帶下緣至縱行平滑肌（longitudinal smooth muscle，LSM）的距離。（3）吊帶下緣至恥骨聯(lián)合下緣（symphysis pubis，SP）的距離。（4）膀胱頸移動(dòng)度：靜息狀態(tài)下及Valsalva 動(dòng)作下膀胱頸相對(duì)于恥骨聯(lián)合前下緣所在水平線垂直距離的差值。（5）Valsalva 動(dòng)作下膀胱尿道后角：Valsava 動(dòng)作下近端尿道與膀胱后壁的夾角。（6）尿道旋轉(zhuǎn)角：靜息狀態(tài)下及Valsava 動(dòng)作下近端尿道與人體中軸線夾角即尿道傾斜角的差值。（7）吊帶成角：靜息狀態(tài)時(shí)肛提肌裂孔軸平面吊帶的角度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者的基線資料比較

所有患者術(shù)后隨訪3～6 個(gè)月，28 例患者臨床癥狀消失，其中9 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，3 例患者術(shù)后SUI 癥狀未見明顯改善。將患者分為治愈組共28 例，并發(fā)癥組9 例，治療失敗組3 例，三組患者的平均年齡、產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表1。

表1 三組患者的基線資料比較（）

2.2 所有患者術(shù)前術(shù)后超聲參數(shù)比較

術(shù)后患者膀胱頸移動(dòng)度、Valsalva 動(dòng)作下膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角均顯著小于術(shù)前（＜0.05），見表2。

表2 所有患者術(shù)前術(shù)后超聲參數(shù)比較（，n=40）

2.3 三組患者術(shù)后超聲參數(shù)比較

三組患者間吊帶下緣至膀胱頸距離/吊帶全長(zhǎng)、吊帶成角、吊帶下緣至LSM 距離、吊帶下緣至SP距離比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。治愈組患者吊帶下緣至LSM 距離大于并發(fā)癥組，且小于治療失敗組（＜0.05）；治愈組患者吊帶下緣至SP 距離大于并發(fā)癥組，且小于治療失敗組（＜0.05）；治愈組患者的吊帶成角大于并發(fā)癥組，且小于治療失敗組（＜0.05）。吊帶下緣至膀胱頸距離/吊帶全長(zhǎng)在并發(fā)癥組中顯著小于治愈組及治療失敗組（＜0.05），而治愈組及治療失敗組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表3。

表3 三組患者術(shù)后超聲參數(shù)比較（）

3 討論

尿道中段懸吊術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為公認(rèn)的治療SUI 最有效的方法?！暗醮怖碚摗闭J(rèn)為，女性的陰道前壁、骨盆內(nèi)筋膜及肛提肌相連續(xù)，并構(gòu)成一個(gè)形似吊床的結(jié)構(gòu)，當(dāng)腹內(nèi)壓升高時(shí)，吊床結(jié)構(gòu)產(chǎn)生阻力促使尿道閉合。當(dāng)?shù)醮步Y(jié)構(gòu)遭到破壞時(shí)，尿道閉合產(chǎn)生障礙，可能會(huì)導(dǎo)致SUI 的發(fā)生。TOT 通過向尿道中段的后方置入吊帶，幫助恢復(fù)盆底的吊床樣結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到治療SUI 的目的。

盡管尿道中段懸吊術(shù)的治療效果較好，但仍有一部分患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，其并發(fā)癥與吊帶情況密切相關(guān)，若吊帶松緊度合適且位置正確時(shí)，患者治愈率顯著增加，吊帶過緊或會(huì)導(dǎo)致治療效果不理想，故本研究將患者分為治愈組、并發(fā)癥組、治療失敗組。吊帶大多由聚丙烯材料合成，在MRI 或者X 線上難以顯影。而在盆底超聲檢查中，吊帶則表現(xiàn)為邊界清楚的高回聲光帶，同時(shí)盆底二維及三維超聲也可以清晰顯示女性盆底解剖結(jié)構(gòu)，因此盆底超聲為術(shù)后吊帶的評(píng)估及后續(xù)的治療提供了有效的影像學(xué)檢查方法。

本研究中，術(shù)后患者膀胱頸移動(dòng)度、Valsalva 動(dòng)作下膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角均顯著小于術(shù)前，表明腹壓增高時(shí)，吊帶對(duì)尿道的活動(dòng)起到限制作用，同時(shí)壓閉尿道內(nèi)口的開放，與王麗華等的研究相一致，也與“吊床理論”相符。

本研究結(jié)果表明，三組患者吊帶下緣至LSM 及SP 距離比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)?shù)鯉戮壷罫SM及SP 距離較近時(shí)，較易發(fā)生并發(fā)癥；吊帶下緣至LSM 及SP 距離較遠(yuǎn)時(shí)會(huì)導(dǎo)致手術(shù)效果不佳。其中1例術(shù)后表現(xiàn)為排尿困難的患者，測(cè)量吊帶下緣至LSM 距離為1.2mm，行吊帶松解術(shù)后患者排尿困難癥狀消失，其余3 例表現(xiàn)為排尿困難的患者吊帶下緣至LSM 距離3.0～3.5mm，通過尿道擴(kuò)張后癥狀改善。樓葉琳等通過對(duì)9 例出現(xiàn)吊帶術(shù)后并發(fā)癥患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)2 例患者吊帶下緣至LSM 距離分別為1.0、1.7mm，術(shù)后均出現(xiàn)排尿困難、排尿時(shí)間延長(zhǎng)、尿線變細(xì)，2 例患者吊帶下緣至LSM 距離距離分別為6.2、7.0mm，術(shù)后分別出現(xiàn)持續(xù)性SUI 及SUI 癥狀復(fù)發(fā)。Rautenberg 等將吊帶至縱行平滑肌的距離作為評(píng)估吊帶松緊度的指標(biāo)，對(duì)吊帶懸吊術(shù)后發(fā)生排尿困難，且吊帶至LSM 距離＜3mm 的61例患者行吊帶松解術(shù)，最終58 例患者治愈，隨后盆底超聲復(fù)查，發(fā)現(xiàn)吊帶至LSM 距離較松解術(shù)前明顯增大。Wen 等發(fā)現(xiàn)術(shù)后吊帶至SP 距離較大的患者更容易復(fù)發(fā)SUI，而Tan 等發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)鯉е罶P 距離接近1.0cm 時(shí)，患者出現(xiàn)排尿困難的概率顯著增加。當(dāng)?shù)鯉е罫SM 及SP 距離適中時(shí)，可以達(dá)到治愈SUI的效果并防治并發(fā)癥。

本研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥組的吊帶成角最小，治愈組吊帶成角居中，而治療失敗組的吊帶成角最大，證實(shí)了通過三維超聲測(cè)量吊帶成角情況判斷吊帶松緊度的可行性。曹韻清等認(rèn)為，吊帶成角過大提示吊帶張力過小、松弛，吊帶成角過小則提示吊帶張力大、過緊，導(dǎo)致尿道受壓，并發(fā)現(xiàn)排尿困難患者、治愈患者、治療失敗患者吊帶成角依次遞增，與本研究結(jié)果相符。

本研究中，并發(fā)癥組患者吊帶下緣至膀胱頸距離/尿道全長(zhǎng)顯著小于治愈組及并發(fā)癥組，而治愈組與治療失敗組的吊帶位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Pawlaczyk 等通過測(cè)量吊帶下緣至尿道外口的距離/尿道長(zhǎng)度以描述吊帶位置，發(fā)現(xiàn)在患有下尿路癥狀的病例中，吊帶更靠近膀胱頸。有研究者證明吊帶放置的最佳位置為尿道全長(zhǎng)的1/3 至2/3 處，此時(shí)手術(shù)成功率高且并發(fā)癥發(fā)生率低。而本研究中有39例吊帶均位于尿道全長(zhǎng)的上段2/3 內(nèi)，僅1 例治療失敗組患者吊帶下緣位于尿道全長(zhǎng)的遠(yuǎn)端，可能是導(dǎo)致治愈組與治療失敗組間吊帶位置差異不顯著的原因。

綜上所述，盆底超聲為吊帶懸吊術(shù)后復(fù)查有價(jià)值的影像學(xué)工具，通過測(cè)量相關(guān)盆底超聲參數(shù)，可以有效評(píng)估術(shù)后療效及并發(fā)癥。