李春靜，劉雪珍，李軼江，陳囧亮，李莉，張明月，李洪娟，賴麗思，鄭維

深圳市第三人民醫(yī)院(南方科技大學(xué)附屬第二醫(yī)院)甲乳外科，廣東深圳 518112

乳腺癌是臨床最常見女性惡性腫瘤之一，發(fā)病率較高且逐年增加，嚴(yán)重威脅女性生命健康。乳腺癌根治術(shù)是乳腺癌患者最常見的外科治療手段，也是乳腺癌患者首選的治療方案。根治術(shù)的范圍是將整個(gè)患病的乳腺連同癌瘤周圍5 cm寬的皮膚、乳腺周圍脂肪組織、胸大小肌和其筋膜以及腋窩、鎖骨下所有脂肪組織和淋巴結(jié)整塊切除，以防止復(fù)發(fā)[1-2]。淋巴水腫是乳腺癌根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，患者術(shù)后因乳房缺失，極易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，不利于術(shù)后康復(fù)，因此，乳腺癌患者根治術(shù)后康復(fù)更加值得關(guān)注。根據(jù)臨床研究證實(shí)，早期針對(duì)乳腺癌僅靠手術(shù)診療不能完全滿足患者術(shù)后恢復(fù)需求，提供有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)具有重要意義[3-4]。繪畫訓(xùn)練及護(hù)理是指將繪畫融入乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體功能鍛煉以及護(hù)理計(jì)劃中，旨在改善乳腺癌患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，增強(qiáng)肌肉力量，促進(jìn)血液以及淋巴液回流。總結(jié)以往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)對(duì)患者的信息需求、心理評(píng)估及社會(huì)支持情況等關(guān)注度不足，缺少針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)[5-6]?；谛畔?動(dòng)機(jī)-行為技巧(information-motivation-behavioral skills，IMB)模型為基礎(chǔ)的繪畫訓(xùn)練及護(hù)理干預(yù)是通過科學(xué)的評(píng)估、行為技巧干預(yù)、針對(duì)性健康宣教、疾病行為問卷等方法改變患者的認(rèn)知態(tài)度，積極參與訓(xùn)練，從而促進(jìn)其建立特定行為的模式[7]。本研究探討基于IMB模型的繪畫訓(xùn)練及護(hù)理對(duì)乳腺癌根治術(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性選擇深圳市第三人民醫(yī)院(南方科技大學(xué)附屬第二醫(yī)院)甲乳外科2021年1～6月收治的50例乳腺癌根治術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，Ⅰ期及Ⅱ期單側(cè)乳腺癌患者；(2)均屬于初次發(fā)??；(3)無乳腺癌根治術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并原發(fā)性惡性腫瘤者；(2)嚴(yán)重的心肝肺臟器疾病者；(3)具有精神障礙者，治療依從度低；(4)麻醉禁忌證或不耐手術(shù)者；(5)無肢體癱瘓或骨折者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各25例，對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組患者在此基礎(chǔ)上接受基于IBM模型的繪畫訓(xùn)練。觀察組患者年齡31～65歲，平均(42.38±5.76)歲；體質(zhì)量48～64 kg，平均(53.27±2.38)kg；疾病類型：8例浸潤性癌，11例早期浸潤性癌，6例非浸潤性癌。對(duì)照組患者年齡32～71歲，平均(45.21±5.21)歲；體質(zhì)量47～66 kg，平均(54.43±2.20)kg；疾病類型：10例浸潤性癌，10例早期浸潤性癌，5例非浸潤性癌。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽署同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組該組患者采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，醫(yī)護(hù)共同制定康復(fù)計(jì)劃，確?；颊甙踩?。每天上午8點(diǎn)半至9點(diǎn)持續(xù)30 min的功能操鍛煉指導(dǎo)，要求患者進(jìn)行患側(cè)上肢功能鍛煉。術(shù)后1～3 d先進(jìn)行小幅度訓(xùn)練，如手指及腕部鍛煉；術(shù)后5～7 d進(jìn)行患側(cè)肘部鍛煉，鼓勵(lì)患者使用患側(cè)進(jìn)行小幅度生活訓(xùn)練，如刷牙、洗臉等；術(shù)后15 d后依次進(jìn)行肩部、頸部、肘部外展、爬墻運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練。注意告知患者術(shù)后15 d內(nèi)患側(cè)減少提拉重物、大幅度外展等活動(dòng)，由患者根據(jù)自身情況選擇適度的功能鍛煉及強(qiáng)度。

1.2.2 觀察組該組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用基于IMB理念的繪畫訓(xùn)練及護(hù)理模式。具體措施如下：(1)成立基于IMB理念的繪畫訓(xùn)練小組：乳腺外科主任醫(yī)師擔(dān)任組長，組員為乳腺外科護(hù)士長1名、乳腺外科主管護(hù)師3名、護(hù)師6名，其中1名具有心理咨詢師資質(zhì)。研究小組成員統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，明確各自職責(zé)。分別從信息收集、動(dòng)機(jī)管理以及行為技巧三個(gè)方面提供護(hù)理管理建議，對(duì)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)課程，討論并制定該繪畫訓(xùn)練以及護(hù)理計(jì)劃。(2)信息管理：患者入院時(shí)訪談法建立個(gè)人信息檔案，完成病例資料和收集，主動(dòng)與患者及其家屬溝通交流，了解其臨床表現(xiàn)，詢問乳腺癌患者對(duì)本身疾病及病情的信息需求、心理狀況、家庭社會(huì)支持狀況等。通過查閱繪畫療法資料、文獻(xiàn)、參考既往相關(guān)研究人員關(guān)于曼陀羅繪畫4個(gè)層面的治療模型，制定患側(cè)上肢功能鍛煉方案。根據(jù)患者心理狀態(tài)及護(hù)理需求的評(píng)估結(jié)果，對(duì)護(hù)理難點(diǎn)進(jìn)行細(xì)致分析討論，確定針對(duì)性護(hù)理措施；通過設(shè)計(jì)一些課程、真人示范、發(fā)放手冊(cè)以及PPT介紹、多媒體視頻等進(jìn)行健康宣傳教育乳腺癌以及根治術(shù)術(shù)前術(shù)后的相關(guān)知識(shí)，有助于患者加強(qiáng)了解，增強(qiáng)治愈信心，提高護(hù)理依從性，也有助于強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)個(gè)性化IMB繪畫訓(xùn)練以及護(hù)理模式的全面認(rèn)知。根據(jù)實(shí)施情況、患者反饋以及小組研討進(jìn)一步改進(jìn)繪畫訓(xùn)練主題方案(表1)。(3)動(dòng)機(jī)管理：主要指社會(huì)及家屬支持動(dòng)機(jī)與自身動(dòng)機(jī)，護(hù)理人員充分調(diào)動(dòng)社會(huì)、家庭支持，鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、呵護(hù)患者，引導(dǎo)患者間相互交流經(jīng)驗(yàn)，互相鼓勵(lì)，分享成功經(jīng)驗(yàn)；醫(yī)護(hù)人員注重講解治療重要意義，使患者明白積極配合治療和護(hù)理的利弊、重建健康行為的必要性，在開展護(hù)理前做好預(yù)想預(yù)判，進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)見性護(hù)理，建立行之有效的監(jiān)督護(hù)理措施，從而防止各類事故出現(xiàn)，提高護(hù)理質(zhì)量。(4)行為技巧管理：護(hù)理人員根據(jù)乳腺癌根治患者的信息及動(dòng)機(jī)改變的各影響因素，對(duì)患者行為進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，包括培養(yǎng)患者自我管理的能力以及重建健康行為，教會(huì)患者及家屬學(xué)會(huì)自我監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體質(zhì)量等數(shù)據(jù)，避免受涼、勞累、吸煙等因素加重病情。根據(jù)患者恢復(fù)情況，選擇合適的繪畫訓(xùn)練主題，以及進(jìn)行恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量。由于乳房切除對(duì)患者心理造成較大影響，因此，需要加強(qiáng)對(duì)患者積極的心理疏導(dǎo)和睡眠指導(dǎo)，多關(guān)心患者，加強(qiáng)情感支持，督促其堅(jiān)持健康行為，定期檢查，確保對(duì)護(hù)理效果行有效評(píng)價(jià)。

表1 繪畫訓(xùn)練以及護(hù)理方案

1.3 觀察指標(biāo)(1)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)前1 d以及術(shù)后護(hù)理15 d，測量時(shí)以患者中立位為基準(zhǔn)，患側(cè)上肢自然下垂，肘部伸直，掌心向內(nèi)，醫(yī)用關(guān)節(jié)量角器測量兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后第15天肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收的活動(dòng)度，正常肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為：前屈0～180°，后伸0～60°，外展0～180°，內(nèi)收0～75°，重復(fù)兩次測量，取平均值。(2)臂圍：術(shù)前1 d、術(shù)后護(hù)理第15天，采用“5點(diǎn)標(biāo)記法”測量肢體周徑，測量部位：掌橫紋(虎口處)、尺骨莖突上10 cm、尺骨莖突上20 cm、尺骨莖突上30 cm、尺骨莖突上40 cm，重復(fù)兩次測量，取平均值。(3)淋巴水腫：術(shù)后護(hù)理第15天測量兩組淋巴水腫狀況，淋巴水腫評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)周徑差值≥2 cm為輕度水腫；差值為≥4 cm為中度水腫；差值≥6 cm為重度水腫。水腫總發(fā)生率=(輕度+中度+重度水腫例數(shù))/總例數(shù)×100%。(4)心理狀況：術(shù)后15 d，采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)比較兩組患者的焦慮、抑郁以及心理彈性情況。(5)護(hù)理滿意度：術(shù)后護(hù)理15 d，采用本院自制調(diào)查問卷調(diào)查患者對(duì)護(hù)理滿意度，內(nèi)容包括心理護(hù)理、健康教育、康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理態(tài)度4個(gè)方面，總滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較術(shù)前1 d，兩組患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后護(hù)理第15天，觀察組患者的前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s，°)

表2 兩組患者手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s，°)

注：與本組術(shù)前1 d比較，aP＜0.05。

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2.2 兩組患者術(shù)后的淋巴水腫情況比較術(shù)后護(hù)理15 d，觀察組患者的總淋巴水腫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.658，P=0.001＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后的淋巴水腫情況比較(例)

2.3 兩組患者手術(shù)前后的SAS、SDS評(píng)分比較術(shù)前1 d，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后護(hù)理15 d，觀察組患者的SAS、SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的SAS、SDS評(píng)分比較(±s，分)

表4 兩組患者手術(shù)前后的SAS、SDS評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組術(shù)前1 d比較，aP＜0.05。

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2.4 兩組患者的護(hù)理滿意度比較術(shù)后護(hù)理15 d，觀察組患者的護(hù)理滿意度為96.00%，明顯高于對(duì)照組的78.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.219，P=0.002＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的護(hù)理滿意度比較(例)

3 討論

乳腺癌根治術(shù)是目前乳腺癌患者首選治療方案，手術(shù)操作易破壞淋巴系統(tǒng)，造成組織聚積過量蛋白質(zhì)，滲透壓升高，引起患肢淋巴水腫；導(dǎo)致患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)受影響，給患者工作生活帶來諸多不便，使患者生理、心理上受到影響。因此乳腺癌根治術(shù)后提供有效的功能鍛煉及護(hù)理顯得尤為重要[8-9]。

基于IMB理念的繪畫訓(xùn)練及護(hù)理要求醫(yī)護(hù)人員從心理、社會(huì)角度對(duì)患者的病情及術(shù)后發(fā)展進(jìn)行綜合性分析，強(qiáng)調(diào)信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧三者協(xié)同作用，從心理、情感、社會(huì)支持等多方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，提供針對(duì)性解決問題的措施，有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行繪畫訓(xùn)練及護(hù)理干預(yù)，從而改善乳腺癌患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能，減輕其負(fù)性情緒[10-11]。本研究結(jié)果顯示，通過對(duì)照組功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上對(duì)觀察組患者制定以繪畫為核心的IMB理念指導(dǎo)的功能訓(xùn)練計(jì)劃，采用術(shù)后1～15 d針對(duì)不同的訓(xùn)練主題，包括手部、前臂、肘部、肩部、爬墻，主要是鍛煉上肢力量，具有顯著效果。由于手術(shù)后患側(cè)缺乏自行收縮力，瘢痕形成，易致肩關(guān)節(jié)攣縮；系統(tǒng)的繪畫訓(xùn)練使肩關(guān)節(jié)肌肉有節(jié)律地收縮，牽拉攣縮、黏連的纖維組織，可以延長纖維組織塑性，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。IMB理念通過收集信息、動(dòng)機(jī)和行為管理，使患者堅(jiān)持功能訓(xùn)練的健康行為，避免患肢因長時(shí)間受壓阻礙肢體血運(yùn)，有助于促進(jìn)淋巴液回流，減少患者患側(cè)淋巴水腫[12-13]。

乳腺癌患者基于手術(shù)導(dǎo)致的乳房缺失、對(duì)癌癥的恐懼以及擔(dān)心后續(xù)放療、化療的效果等會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。IMB理念分別從信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧三個(gè)方面分析歸納影響患者乳腺癌根治術(shù)后恢復(fù)的主要影響因素，能夠揭示健康行為形成與維系機(jī)制，提供針對(duì)性護(hù)理措施。基于IMB理念建立起來的護(hù)理措施旨在促使個(gè)體進(jìn)行思考，配合醫(yī)護(hù)人員以及家屬的護(hù)理干預(yù)，通過表現(xiàn)同情、安撫、開導(dǎo)、理解以及傾聽患者的敘述，建立有效的溝通方式，從而提高患者護(hù)理滿意度[14-15]。同時(shí)根據(jù)患者病情制定個(gè)體化訓(xùn)練，保證功能鍛煉有效性，以繪畫為主的功能鍛煉能夠顯著增加訓(xùn)練的趣味性，提高患者依從性[16-17]。

總之，對(duì)于乳腺癌根治術(shù)患者來說，采用基于IMB理念的繪畫訓(xùn)練及護(hù)理有效促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少淋巴水腫，改善患者焦慮抑郁情緒，提高患者滿意度，具有一定的臨床價(jià)值，值得推廣。

但該研究樣本量還相對(duì)較小，后期研究需要納入更大的樣本量，基于IMB理念的繪畫訓(xùn)練及護(hù)理對(duì)于乳腺癌根治術(shù)后患者上肢功能、淋巴水腫情況及心理狀態(tài)的長期效果及預(yù)后情況也是值得探索的。