顏文娟，羅旺林，杜國君，周傳嬌，趙慶賀

1.上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院骨科，上海 201805；

2.上海復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 201100；

3.上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 201505；

4.山東省泰安市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東泰山 271000

橈骨遠(yuǎn)端骨折(distal radius fracrure，DRF)指離橈骨下關(guān)節(jié)面不大于3 cm的骨折，目前臨床發(fā)病率較高[1]，具有雙峰分布特點(diǎn)，峰值分別在老年期[2]與兒童期[3]。DRF治療方法有多種，骨科治療包括手法復(fù)位、固定等技術(shù)[4]。最佳治療方案取決于骨折特點(diǎn)，掌側(cè)鋼板術(shù)后患者因其穩(wěn)定性更利于早期活動[5]?？祻?fù)科在固定良好的情況下盡早介入，防止關(guān)節(jié)黏連，減輕疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)。目前，在康復(fù)介入時機(jī)及治療效果上雙方并未達(dá)成一致。本文通過Meta分析，對國內(nèi)外早期康復(fù)治療橈骨遠(yuǎn)端術(shù)后患者的功能影響尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為臨床康復(fù)提供指導(dǎo)性意見。

1 資料與方法

1.1 檢索方法計算機(jī)檢索：Coshrane library、PubMed、Embase、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方等。采集時間自建庫至2021年5月。英文以“Distal radius fracrure”、“Postoperative”、“Early rehabilitation”、“Wrist function”、“Meta analysis”為檢索詞。中文用“橈骨遠(yuǎn)端骨折”、“術(shù)后”、“早期康復(fù)”、“Meta分析”、“腕關(guān)節(jié)功能”5個搜索詞。

1.2 文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)(1)文獻(xiàn)類型：國內(nèi)外回顧性對照研究和前瞻性隨機(jī)對照研究。(2)研究對象：①年齡≥18歲的橈骨骨折術(shù)后患者；②橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)；③康復(fù)開始治療時間為早期康復(fù)組2周內(nèi)，對照組6周內(nèi)；④隨訪時間≥3個月。(3)干預(yù)措施：早期康復(fù)組定為DRF術(shù)后即刻開始被動或主動康復(fù)治療的干預(yù)，對照組患者固定2～6周后開始功能鍛煉。(4)結(jié)局指標(biāo)：上肢功能、腕功能、背伸、屈曲、疼痛、握力(kg)、并發(fā)癥。(5)文獻(xiàn)剔除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肌腱、血管、神經(jīng)損傷；②嚴(yán)重心血管疾病、認(rèn)知功能障礙、精神病患者。③術(shù)后立即出現(xiàn)并發(fā)癥。④同一部位再次骨折、骨折伴脫位者。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評估、資料提取(1)文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評估：由兩位作者篩選檢索文獻(xiàn)的標(biāo)題與摘要，下載相關(guān)的參考文獻(xiàn)全文。采用Cochrane評價表對7項內(nèi)容進(jìn)行評估，每個結(jié)果都可用“低風(fēng)險”、“高風(fēng)險”、“不清楚”來表示。如有分歧，則由第三位作者參與討論后確定。(2)資料提?。簯?yīng)用提前設(shè)計好的表格，由兩位作者中一位提取文獻(xiàn)中原始數(shù)據(jù)，另一位核對，數(shù)據(jù)不一致時由第三位共同討論后確定。采集數(shù)據(jù)中包含：①基本內(nèi)容(文獻(xiàn)發(fā)表時間、作者、國家、年齡)；②研究對象(文獻(xiàn)研究類型、手術(shù)方式、康復(fù)介入時間、隨訪患者例數(shù)及時間、兩組治療具體細(xì)節(jié)、主要結(jié)果)；③二分類變量資料提取的是例數(shù)，其他連續(xù)變量數(shù)據(jù)提取均數(shù)(Mean)及標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation，SD)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用Revman5.3版軟件Meta分析。二分類變量選擇比值比(odds ratio，OR)以及95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)。連續(xù)變量選擇95%CI和加權(quán)均數(shù)差(mean difference，MD)，同一研究資料單位不同時采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)。兩類資料評估危險因素用P值作合并效應(yīng)量。異質(zhì)性、大小用Chi2、I2來檢驗，若P＞0.05、I2＜50%采用固定效應(yīng)模型。反之，研究同質(zhì)P≤0.05、I2≥50%存有異質(zhì)性，要分析其來源，當(dāng)來源無法消除以及臨床有同一性則用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果、基本特征檢索出與關(guān)鍵詞相關(guān)并符合題目與摘要的國內(nèi)外50篇文獻(xiàn)，其中中文31篇。經(jīng)閱讀文獻(xiàn)全文后，最終采用8篇[6-13]?；颊?55例，其中早期康復(fù)組228例，對照組227例。康復(fù)介入時間早期康復(fù)組2周內(nèi)，對照組6周內(nèi)開始治療。隨訪時間范圍在3個月～2年。提及并發(fā)癥有6篇文獻(xiàn)，具體情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本資料

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 上肢功能通過DASH評分表測得上肢功能，其中5項研究數(shù)據(jù)用于6周時對上肢功能進(jìn)行分析[7，9，11-13]，5項研究數(shù)據(jù)用于2個月對上肢功能進(jìn)行分析[7-11]，隨訪至3個月時采用八項研究數(shù)據(jù)對上肢功能進(jìn)行Meta分析[6-13]?？傮w分析顯示，早期康復(fù)組與對照組在6周時上肢功能差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-11.32，95%CI：-14.75～-7.89，P＜0.000 01)，低異質(zhì)性(I2=33%，P=0.20)，見圖1。早期康復(fù)組與對照組在2個月時上肢功能差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-7.99，95%CI：-10.39～-5.58，P＜0.000 01)，無異質(zhì)性(I2=0%，P=0.71)，見圖2。隨訪至3個月早期康復(fù)組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-2.89，95%CI：-4.33～-1.45，P＜0.000 1)，中異質(zhì)性(I2=43%，P=0.09)，見圖3。Meta分析結(jié)果表明早期康復(fù)組優(yōu)于對照組，利于患者上肢功能恢復(fù)。

圖1 兩組上肢功能6周時的比較

圖2 兩組上肢功能2個月時的比較

圖3 兩組上肢功能3個月時的比較

2.2.2 腕功能腕功能四項研究數(shù)據(jù)可用于6周[9，11-13]，五項研究數(shù)據(jù)可用于3個月[6，9，11-13]Meta分析，采用PRWE評分表測得。總體分析后顯示，早期康復(fù)組與對照組在6周時腕功能差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-12.16，95%CI：-17.21～-7.11，P＜0.000 01]，低異質(zhì)性(I2=40%，P=0.17)，見圖4，早期康復(fù)對患者腕關(guān)節(jié)恢復(fù)更有利。相反，隨訪至3個月時，雖然評分上早期康復(fù)組優(yōu)于對照組，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-3.02，95%CI：-8.93～2.89，P=0.32)，中異質(zhì)性(I2=70%，P=0.009)，見圖5。

圖4 兩組腕功能6周時的比較

圖5 兩組腕功能3個月時的比較

2.2.3 背伸活動度通過量角器測量取得，分別將4項研究數(shù)據(jù)用于6周[7，10，12-13]和2個月[7-10]，7項研究數(shù)據(jù)用于3個月[6-10，12-13]Meta分析?？傮w分析后顯示，早期康復(fù)組與對照組在6周時背伸功能差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=14.80，95%CI：4.41～25.20，P=0.005)，高異質(zhì)性(I2=84%，P=0.000 3)，見圖6，在2個月時同樣差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=3.98，95%CI：0.15～7.82，P=0.04)，無異質(zhì)性(I2=0%，P=0.55)，見圖7。隨訪至3個月時差異無 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義(MD=6.07，95%CI：-0.95～13.10，P=0.09)，高異質(zhì)性(I2=83%，P＜0.000 01)，見圖8，高異質(zhì)性主要由于1篇文獻(xiàn)[13]。

圖6 兩組背伸活動度6周時的比較

圖7 兩組背伸活動度2個月時的比較

圖8 兩組背伸活動度3個月時的比較

2.2.4 屈曲活動度利用量角器測量屈曲活動度，分別四項研究數(shù)據(jù)用于6周[7，9，12-13]和2個月[7-10]，7項研究數(shù)據(jù)用于3個月[6-10，12-13]Meta分析?？傮w分析后顯示，早期康復(fù)組與對照組患者在6周時屈曲功能差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-11.92，95%CI：1.97～21.87，P=0.02)，高異質(zhì)性(I2=86%，P=0.000 1)，見圖9，在2個月時差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=5.54，95%CI：1.61～9.47，P=0.006)，低異質(zhì)性(I2=44%，P=0.15)，見圖10。隨訪至3個月時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=3.80，95%CI：-0.46～8.07，P=0.08)，中異質(zhì)性(I2=51%，P=0.05)，見圖11。

圖9 兩組屈曲活動度6周時的比較

圖10 兩組屈曲活動度2個月時的比較

圖11 兩組屈曲活動度3個月時的比較

2.2.5 疼痛通過視覺模擬量表(VAS評分)取得疼痛數(shù)據(jù)。采用四項研究數(shù)據(jù)用于6周[9，11-13]，5項研究數(shù)據(jù)用于3個月[6，9，11-13]Meta分析?？傮w分析后顯示，早期康復(fù)組與對照組在6周時背伸功能差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-1.16，95%CI：-2.24～-0.08，P=0.04)，高異質(zhì)性(I2=79%，P=0.003)，見圖12。隨訪至3個月時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.52，95%CI：-1.13～0.09，P=0.09)，高異質(zhì)性(I2=77%，P=0.002)，見圖13。

圖12 兩組疼痛6周時的比較

圖13 兩組疼痛3個月時的比較

2.2.6 握力(kg)通過握力計測得握力數(shù)據(jù)。采用五項研究數(shù)據(jù)用于6周[7，9，11-13]，7項研究數(shù)據(jù)用于3個月[6-9，11-13]Meta分析?？傮w分析后顯示，早期康復(fù)組與對照組在6周時握力差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=0.48，95%CI：0.24～0.71，P＜0.0001)，低異質(zhì)性(I2=45%，P=0.12)，見圖14。3個月時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=0.16，95%CI：-0.04～0.37，P=0.12)，無異質(zhì)性(I2=15%，P=0.31)，見圖15。

圖14 兩組握力(kg)6周時的比較

圖15 兩組握力(kg)3個月時的比較

2.2.7 并發(fā)癥采用6項研究用于并發(fā)癥[6-7，9，11-13]Meta分析?？傮w分析后顯示，早期康復(fù)組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=-0.00，95%CI：-0.08～0.08，P=0.99)，無異質(zhì)性(I2=0%，P=0.66)，見圖16。

圖16 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端功能特點(diǎn)為遠(yuǎn)端膨大，橫斷面略呈長方形，由松質(zhì)骨組成，跟橈骨干皮質(zhì)骨相連，因其結(jié)構(gòu)易骨折。DRF后若長時間固定常伴有腕關(guān)節(jié)功能障礙、黏連攣縮、疼痛等影響患者生活質(zhì)量系列問題，并增加腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome，CRPS)、腱鞘炎(tenosynovitis)等并發(fā)癥[14]發(fā)生。據(jù)AAOS發(fā)布2010年版的治療指南提出對不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折需手術(shù)治療，穩(wěn)定的手術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動[15]。本項研究旨在確定早期康復(fù)對DRF術(shù)后患者功能恢復(fù)的影響性。

本項研究中骨折類型有5篇文獻(xiàn)[6-9，13]是不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外骨折，1篇[12]僅包括不穩(wěn)定和移位的關(guān)節(jié)外骨折，有2篇文獻(xiàn)[10-11]包括有或無合并尺骨莖突骨折的關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外DRF骨折，對于是否合并其骨折并不影響腕關(guān)節(jié)活動[16]。8篇文獻(xiàn)中7篇[6，8-13]具體手術(shù)方式是掌側(cè)鋼板內(nèi)固定，生物力學(xué)研究表明術(shù)式穩(wěn)定更利于患者早期運(yùn)動[17]，另1篇文獻(xiàn)[7]無內(nèi)置物類型。關(guān)于早期康復(fù)治療方案時，3篇文獻(xiàn)[6-7，11]提到在術(shù)后2周被動活動腕關(guān)節(jié)及主動鍛煉肩、肘關(guān)節(jié)。2篇文獻(xiàn)[8，10]在術(shù)后3 d開始康復(fù)治療。1篇文獻(xiàn)[12]2～3 d移除夾板后由康復(fù)治療師介入開始活動。2篇文獻(xiàn)[9，13]使用可移除夾板1周后開始腕關(guān)節(jié)活動，術(shù)后肩、肘關(guān)節(jié)即刻開始活動。關(guān)于對照組晚期活動的文獻(xiàn)，2篇文獻(xiàn)[6-7]在術(shù)后6周、1篇文獻(xiàn)[8]術(shù)后2周后開始康復(fù)治療。1篇文獻(xiàn)[9]移除石膏固定5周后開始康復(fù)治療。1篇文獻(xiàn)[10]術(shù)后自行活動。余3篇文獻(xiàn)分別在5周[11]、2周[12]、1周[13]回家自行家庭康復(fù)鍛煉。

本研究結(jié)果顯示，制動時間大于2周再開始康復(fù)方案，在2個月前的腕關(guān)節(jié)功能、握力上影響較大。這一結(jié)果在隨訪至3個月時有效，1年時無效。上肢功能兩組在6周、2個月、3個月均有差異，早期組障礙程度低于對照組，由于報告結(jié)果是反映患者個人主觀看法，其既受功能影響又受患者心理因素的影響，存在部分異質(zhì)性。患者腕功能研究從15項小項目中得到結(jié)果，受與上肢功能同樣因素影響，6周時雖早期組患者功能更好，至3個月時差異無統(tǒng)計學(xué)意義。患者腕關(guān)節(jié)活動度中背伸、屈曲分別在6周、2個月、3個月做分析，2個月前早期活動利于患者減少恢復(fù)時間，至3個月時雖然在測量評分上早期組患者活動范圍優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。疼痛這一研究據(jù)患者個人耐疼痛度不同，主觀意識為主，在6周時早期組患者疼痛程度低于對照組，3個月時差異無統(tǒng)計學(xué)意義。日常生活活動中早期手腕運(yùn)動會對腕關(guān)節(jié)施加軸向載荷，彎曲手指、握拳同樣會產(chǎn)生軸向負(fù)荷。握力是分別在6周、3個月分析，結(jié)果也是在3個月時差異無統(tǒng)計學(xué)意義。關(guān)于并發(fā)癥，相關(guān)對照研究文獻(xiàn)研究較少，本研究結(jié)果觀察到早期康復(fù)組與對照組差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，說明是否固定后早期或晚期康復(fù)鍛煉對并發(fā)癥的發(fā)生并無影響。

Meta分析有其局限性：一是雖搜索數(shù)據(jù)庫多，因語言問題可能存在遺漏相關(guān)文獻(xiàn)；二是選擇的指標(biāo)資料統(tǒng)計學(xué)上存在一定的異質(zhì)性，主要影響來自于骨折類型、康復(fù)介入時間及方法、測量方法等；三是方法上存在局限性，如納入文獻(xiàn)樣本量小、沒有明確盲法和分配隱藏方法等。

總之，橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后早期康復(fù)在臨床上具有重要意義。短時期內(nèi)，早期康復(fù)治療利于橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者的恢復(fù)，增加患側(cè)上肢、腕關(guān)節(jié)活動度，減輕疼痛，縮短患者康復(fù)恢復(fù)時間，提高生活質(zhì)量，利于標(biāo)準(zhǔn)化治療患者。