衛(wèi)飛鵬，裴海峰，李亞洲，劉佩肖

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院介入放射科，陜西西安 710038；

2.中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川成都 610083；

3.寶雞市寶雞高新醫(yī)院介入疼痛科，陜西寶雞 721000；

4.西安國際康復(fù)醫(yī)學(xué)中心心肺康復(fù)科，陜西西安 710038

肺栓塞是多種栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支引發(fā)的一種疾病，主要有肺血栓栓塞癥(PTE)、羊水栓塞、腫瘤栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞綜合征等[1]。PTE是指靜脈系統(tǒng)或者右心產(chǎn)生的血栓阻塞肺動(dòng)脈及其分支而導(dǎo)致的一種疾病，病理與臨床特征主要是呼吸及肺循環(huán)功能障礙。因?yàn)樵摷膊∮休^復(fù)雜的臨床表現(xiàn)且特異性不強(qiáng)，漏診、誤診PTE的幾率明顯較高[2]。PTE有較多的危險(xiǎn)因素，其中就包含深靜脈血栓形成，而診斷下肢深靜脈血栓形成的首選技術(shù)就是下肢靜脈加壓超聲[3]。心臟彩超屬于臨床中廣泛使用的篩查肺栓塞的影像學(xué)檢查手段之一，具有無創(chuàng)性，征象直接表現(xiàn)為主肺動(dòng)脈出現(xiàn)栓子，間接表現(xiàn)為右室擴(kuò)張、右室壁運(yùn)動(dòng)減弱、三尖瓣反流、肺動(dòng)脈擴(kuò)張及室間隔運(yùn)動(dòng)不正常等[4]。本研究主要探討了下肢靜脈加壓超聲、心臟彩超及其聯(lián)合檢查對(duì)PTE的診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年4月在空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院治療的112例疑似PTE患者為研究對(duì)象，以中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的肺血栓栓塞的診斷與治療指南[5]作為金標(biāo)準(zhǔn)，將確診為PTE的50例患者作為陽性組，非PTE的62例患者作為陰性組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)疑似PTE者；(2)年齡≤85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)沒有進(jìn)行肺動(dòng)脈造影者；(2)目前使用抗凝藥物實(shí)施治療。陽性組中男性23例，女性27例；年齡48～85歲，平均(67.15±7.24)歲。陰性組中男性28例，女性34例；年齡45～85歲，平均(66.37±7.05)歲。兩組患者性別、年齡資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。

1.2 檢查方法(1)下肢靜脈加壓超聲方法：檢查儀器選擇彩色多普勒超聲儀Mindray DC-8，探頭設(shè)置7.5 MHz頻率，前后順序?yàn)楣煽傡o脈、股深/淺靜脈、腘靜脈、脛前/后靜脈、腓靜脈以及大/小隱靜脈，憑借灰階超聲實(shí)施橫向常規(guī)切面間斷加壓法對(duì)下肢靜脈進(jìn)行掃查，對(duì)各個(gè)靜脈血管栓塞形成的狀況進(jìn)行收集，伴有血管栓塞為陽性，未伴有血管栓塞為陰性。(2)心臟彩超檢查方法：檢查儀器選擇彩色多普勒超聲診斷儀Philips IE33，探頭為S4，設(shè)置2～4 MHz的頻率，叮囑病患保持左側(cè)臥位，呼吸平靜，取得清晰的心尖長(zhǎng)軸、心尖兩腔、四腔、心尖水平、乳頭肌水平、二尖瓣水平切面圖像，選擇兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)結(jié)果進(jìn)行判定，如果發(fā)現(xiàn)右室、右房中出現(xiàn)浮動(dòng)血栓或肺動(dòng)脈中出現(xiàn)血栓為陽性，沒有發(fā)現(xiàn)栓子為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者下肢靜脈加壓超聲和心臟彩超診斷陽性率比較陽性組患者的下肢靜脈加壓超聲、心臟彩超陽性率明顯高于陰性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者下肢靜脈加壓超聲和心臟彩超診斷陽性率比較[例(%)]

2.2 下肢靜脈加壓超聲、心臟彩超單獨(dú)及聯(lián)合診斷PTE的效能下肢靜脈加壓超聲聯(lián)合心臟彩超檢查診斷PTE的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陰性似然值、陽性似然值明顯高于下肢靜脈加壓超聲與心臟彩超單獨(dú)檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 下肢靜脈加壓超聲、心臟彩超單獨(dú)及聯(lián)合診斷PTE的效能(%)

2.3 典型病例男性，56歲，肺栓塞急性發(fā)病，胸悶氣短，暈厥3 d，伴有下肢肌間靜脈血栓，未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病，見圖1、圖2。

圖1 肺部栓塞超聲圖

圖2 肺栓塞血栓抽吸彩超圖，可見肺栓塞血栓抽吸的黑色血栓團(tuán)塊

3 討論

肺栓塞為外源性或內(nèi)源性栓子對(duì)堵塞肺動(dòng)脈導(dǎo)致肺循環(huán)出現(xiàn)障礙的病理、生理與臨床綜合征，其中最常見的類型就是PTE[6]。因?yàn)榇瞬∨R床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且特異性不明顯，導(dǎo)致其殘疾率、發(fā)病率、死亡率及誤診率較高，只有及時(shí)診斷，才能改善肺栓塞患者的預(yù)后。增加對(duì)PTE重視程度以及充分認(rèn)識(shí)各種檢查手段的優(yōu)劣是降低漏診率與誤診率的關(guān)鍵[7]，因此充分了解并合理選擇檢查手段對(duì)提升早期診斷準(zhǔn)確率十分重要[8]。

本研究中所有患者都在住院期間實(shí)施下肢靜脈加壓超聲診斷。下肢靜脈加壓超聲能夠重復(fù)實(shí)施且無創(chuàng)，同時(shí)可以替代靜脈造影術(shù)對(duì)下肢深靜脈血栓形成進(jìn)行診斷[9]。下肢靜脈加壓超聲使用探頭壓迫觀察、血栓直接觀察、多普勒血流檢查、壓迫檢查遠(yuǎn)端肢體等措施，可以使超過95%的靜脈血栓形成(下肢近端)被檢測(cè)到[10]。實(shí)施下肢靜脈加壓超聲時(shí)不可壓陷下肢靜脈，靜脈內(nèi)不出現(xiàn)血流信號(hào)是下肢深靜脈血栓形成的特異征象，同時(shí)也是確診依據(jù)。下肢靜脈加壓超聲在對(duì)疑似PTE病患的深靜脈血栓進(jìn)行診斷時(shí)價(jià)值較高，對(duì)靜脈實(shí)施超聲評(píng)估屬于無創(chuàng)、相對(duì)準(zhǔn)確、實(shí)用的一種方式，往往包含多普勒血流顯像、超聲增強(qiáng)及超聲壓迫等，是疑似下肢深靜脈血栓形成患者中應(yīng)用最廣泛的診斷措施[11]。若下腔靜脈及右心室出現(xiàn)較大的擴(kuò)張時(shí)，通常會(huì)出現(xiàn)大量肺栓塞，下肢靜脈提示壓縮性就為下肢深靜脈血栓形成。若選擇單探測(cè)器CT時(shí)，因?yàn)槠溆邢薜拿舾行?，肢靜脈加壓超聲就是必要的。近端下肢靜脈加壓超聲診斷PTE時(shí)有較高的特異性，但是敏感度比較低，所以，針對(duì)PTE疑似病患來說不一定是一個(gè)有效且經(jīng)濟(jì)的技術(shù)。但是針對(duì)血管造影較高的合并癥病患來說，像肌酐清除率不足30 mL/min及慢性腎病病患、患者過敏碘化造影劑、需減少照射的年輕病患，下肢靜脈加壓超聲依然是PTE診斷的重要方式，能夠盡量減少CT檢查[12]。

心臟彩超檢查能夠直接發(fā)現(xiàn)主肺動(dòng)脈血栓，該檢查方式以右室壁減弱運(yùn)動(dòng)、右室擴(kuò)張、右心室/左心室的值加大、三尖瓣反流速度加快、肺動(dòng)脈擴(kuò)張以及室間隔運(yùn)動(dòng)不正常為間接征象[13-14]。本研究中對(duì)患者實(shí)施心臟彩超，敏感性為78.00%、特異性為70.97%，相比于下肢靜脈加壓超聲較低，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲檢查不易顯示肺動(dòng)脈中血栓的原因包含血栓為亞段肺動(dòng)脈栓子、血栓融合于血管壁，圖像質(zhì)量較差[15-16]。

綜上所述，下肢靜脈加壓超聲聯(lián)合心臟彩超診斷PTE相比于單獨(dú)檢查有較高的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陰性似然值、陽性似然值。