郭永平，楊亞莉，馬穎，蔣曉穎，茍永賢

寶雞市婦幼保健院產(chǎn)科1、功能科2，陜西寶雞 721000

出生缺陷為出生時即存在的結(jié)構(gòu)及功能異常，是導(dǎo)致新生兒死亡、夭折、殘疾發(fā)生的重要原因。據(jù)流行病學(xué)報道，我國出生缺陷總體發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，降低出生缺陷發(fā)生率、提高人口素質(zhì)是我國婦幼保健工作重點內(nèi)容[1]。目前臨床對于出生缺陷尚沒有有效干預(yù)手段，產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷是減少出生缺陷的關(guān)鍵措施[2]。臨床上常用的產(chǎn)前診斷技術(shù)主要包括影像學(xué)檢查、遺傳學(xué)檢查等，其中超聲檢查的安全、快捷優(yōu)勢使其在產(chǎn)前診斷中發(fā)揮重要作用，目前已成為產(chǎn)前診斷首選方式[3-4]。超聲可清晰顯示胎兒解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，觀察器官發(fā)育情況；另外一些超聲軟指標如頸背部皮膚厚度、側(cè)腦室擴張、鼻骨缺失等則可在一定程度提示染色體異常，通過超聲檢查及軟指標篩選高危人群再進行遺傳學(xué)檢查可提高染色體異常的檢出率，同時也可避免盲目介入檢查所致不必要傷害[5]。目前已有較多研究探討了產(chǎn)前超聲檢查及超聲軟指標對出生缺陷的評估價值[6-7]，但超聲檢查結(jié)果與染色體異常等遺傳學(xué)指標的關(guān)系研究報道較少。本研究探討了產(chǎn)前超聲診斷胎兒畸形的價值，并將結(jié)構(gòu)異常、超聲軟指標異常及染色體異常等資料進行對比，分析超聲指標對染色體異常的診斷價值，旨在為臨床篩查提供參考，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會批準，選擇2016年2月至2019年10月于寶雞市婦幼保健院產(chǎn)檢的8 563例孕婦作為研究對象。納入標準：行產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查；產(chǎn)檢及隨訪資料完整；對本研究知情并簽署同意書；排除隨訪資料不完整者。8 563例孕婦年齡19～37歲，平均(27.74±2.33)歲；平均孕周(26.53±4.15)周。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查采用美國GE公司的E8超聲診斷儀，二維超聲采用3.5 MHz凸陣式探頭，四維超聲采用2.5～7.0 MHz探頭進行檢查，所有病例超聲檢查均由本院具有產(chǎn)前篩查及診斷資格的超聲醫(yī)師完成。確定胎方位后首先檢查胎兒臍帶、胎盤、羊水情況，隨后掃查頭顱、顏面、內(nèi)臟、四肢以及脊柱等情況，期間需要對頭圍、雙頂徑、小腦橫徑、小腦延髓池、股骨、肱骨以及腹圍等部位進行監(jiān)測；獲取患兒頸項透明層寬度、頸背部皮膚皺褶變厚、心內(nèi)強回聲光點、腎盂擴張、腸管回聲增強、腦室擴張、脈絡(luò)膜囊腫等超聲軟指標。

1.2.2 遺傳學(xué)檢查超聲檢查篩查出的異常病例進行科內(nèi)會診，在取得孕婦及家屬知情同意情況下進行細胞/遺傳學(xué)檢查；超聲檢查無異常但伴有血清生化篩查高風(fēng)險、不良孕產(chǎn)史、夫婦有染色體異常的孕婦酌情選擇是否進行細胞/遺傳學(xué)檢查，孕16周以后行羊膜穿刺。

1.2.3 隨訪檢查確診為畸形的病例充分告知孕婦詳情及風(fēng)險，根據(jù)孕婦意愿選擇終止妊娠或繼續(xù)妊娠，對于終止妊娠的病例，在取得知情同意情況下進行臨床檢查或尸檢；選擇分娩者繼續(xù)進行超聲監(jiān)測，在胎兒娩出后進行臨床特征的記錄及相關(guān)檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行描述性分析，計數(shù)資料以例或%表示，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示。

2 結(jié)果

2.1 系統(tǒng)超聲檢查對胎兒畸形的檢出情況產(chǎn)前超聲檢查的8 563例孕婦中胎兒結(jié)構(gòu)畸形89例(151處)，檢出率為10.39‰(89/8 563)，與隨訪結(jié)果進行比較，共漏診12例(14處)，漏診率為1.40‰(12/8 563)，分別為多/并指8處、外耳畸形3處、足異常2處、生殖系統(tǒng)畸形1處；超聲診斷胎兒畸形中心血管系統(tǒng)畸形(28.09%)最多，其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)(19.10%)、顏面部(17.98%)，見表1。

表1 超聲診斷胎兒畸形分布情況

2.2 染色體異常檢查結(jié)果8 563例孕產(chǎn)婦共634例接受遺傳學(xué)檢查，其中因超聲結(jié)構(gòu)及軟指標異常行遺傳學(xué)檢查者207例(結(jié)構(gòu)異常89例，軟指標異常118例)，其中38例存在染色體異常，包括染色體數(shù)目異常30例、染色體結(jié)構(gòu)異常8例，見表2。

表2 染色體異常檢查結(jié)果

2.3超聲篩查與染色體異常的關(guān)系634例接受遺傳學(xué)檢查的胎兒中，207例超聲結(jié)構(gòu)及軟指標異常胎兒共檢出染色體異常25例，其中結(jié)構(gòu)及軟指標異常分別檢出染色體異常14例與11例，而427例超聲正常胎兒共檢出染色體結(jié)構(gòu)異常13例，超聲異常篩查染色體異常的符合度為12.08%(25/207)；單發(fā)結(jié)構(gòu)畸形、多發(fā)結(jié)構(gòu)畸形、單發(fā)超聲軟指標異常、多發(fā)軟指標異常診斷染色體異常的符合度分別為8.89%(4/45)、22.73%(10/44)、5.88%(5/85)、18.18%(6/33)。各類型超聲異常檢出染色體異常情況見表3和表4。

表3 超聲結(jié)構(gòu)異常與染色體異常的關(guān)系(例)

表4 超聲軟指標異常與染色體異常的關(guān)系(例)

2.4 典型病例影像學(xué)表現(xiàn)病例一：孕婦28歲，孕2產(chǎn)0，孕早中期順利，孕12+3周頸后部透明帶厚度（NT）0.13 cm，22+周四維彩超。行無創(chuàng)DNA提示21-三體高風(fēng)險，行羊水穿刺結(jié)果為47,XY+21，其影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。病例二：孕婦30歲，孕3產(chǎn)1，既往生產(chǎn)一男嬰，體?。辉性缙陧樌?，孕13+1周NT 0.16 cm，孕23+周四維彩超提示雙側(cè)腎盂擴張，左側(cè)1.0 cm，右側(cè)0.55 cm。無創(chuàng)DNA提示21-三體高風(fēng)險，行羊水穿刺結(jié)果為46XY der(21:21)(q11:q11)+21，見圖2。

圖1 某孕婦四維彩超檢查結(jié)果

圖2 某孕婦彩超檢查結(jié)果

3 討論

產(chǎn)前檢查應(yīng)用超聲具有無創(chuàng)、安全、可重復(fù)優(yōu)勢，是產(chǎn)前診斷的理想檢查方式。2012年中國醫(yī)師協(xié)會超聲分會通過了《產(chǎn)前超聲檢查指南》[8]，規(guī)定將產(chǎn)前超聲檢查分為一般檢查、常規(guī)檢查、系統(tǒng)檢查及針對性檢查，系統(tǒng)檢查是胎兒出生前畸形篩查的重要步驟，對于系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)異常的患兒進行后續(xù)針對性檢查可進一步明確胎兒異常情況。既往研究報道了產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查對胎兒畸形的檢出率：孕中期孕婦行系統(tǒng)性產(chǎn)前超聲檢查胎兒畸形檢查符合率為87.21%[9]；孕早期孕婦接受超聲檢查，胎兒畸形檢出符合度為94.73%[10]。本研究中超聲檢出畸形的符合率為88.12%，與前者報道的數(shù)據(jù)相符。本研究超聲檢出胎兒畸形以心血管系統(tǒng)畸形最多，其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、顏面部，這一結(jié)果與既往多數(shù)研究報道的畸形分布類似[11-12]。本研究中超聲診斷結(jié)構(gòu)畸形共漏診12例，分別為多/并指、外耳畸形、足異常、生殖系統(tǒng)畸形等，分析漏診病例情況及原因，胎兒手足畸形漏診例數(shù)最多，其原因可能為胎兒手足的顯示情況受胎兒姿勢影響較大，診斷較為困難；外耳超聲受胎位影響較大，耳道檢查較為困難[13]；目前常規(guī)超聲檢查對生殖器檢查具有一定限制，但嚴重生殖道畸形可造成嚴重影響，本研究中男性尿道下裂的漏診比例較高，臨床應(yīng)引起重視。上述漏診病例中部分為微小畸形，對出生后患兒生活質(zhì)量影響較小，但仍有相當部分比例的漏診為較為嚴重的結(jié)構(gòu)畸形，因此臨床應(yīng)重視系統(tǒng)性產(chǎn)前檢查，提高胎兒畸形的檢出率。

除胎兒結(jié)構(gòu)畸形外，染色體異常也是引起圍生期新生兒死亡的重要原因，目前胎兒染色體異常的產(chǎn)前檢查包括篩查檢查及診斷檢查，但產(chǎn)前檢查屬于有創(chuàng)檢查，有引起流產(chǎn)的風(fēng)險，產(chǎn)前超聲篩查篩選出高危人群可一定程度降低有創(chuàng)性檢查的比例。超聲掃描除可顯示胎兒結(jié)構(gòu)異常外，也可明確相關(guān)軟指標的變化，這些軟指標為非特異性指標，部分正常胎兒中也會存在軟指標異常，這些異常也可提示某些潛在畸形風(fēng)險[14-15]。本研究中超聲檢查結(jié)構(gòu)異常及軟指標異常與染色體異常均存在一定程度相關(guān)，其中胎兒多發(fā)畸形診斷的符合度最高，其次為多發(fā)超聲軟標記異常，單發(fā)超聲軟標記最低，提示胎兒結(jié)構(gòu)畸形及超聲軟指標異常越多，染色體異常風(fēng)險越高，兩者可一定程度預(yù)測胎兒染色體異常。

綜上，產(chǎn)前系統(tǒng)性超聲檢查對胎兒結(jié)構(gòu)畸形的檢出率較高，胎兒結(jié)構(gòu)畸形、超聲軟指標異常對染色體異常也有一定評估價值。