杜彥挺，杜光勇，賈喆，王曉溪，賀利霞

榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)1、影像中心2，陜西榆林 719000

目前，頸動脈發(fā)生狹窄已成為危害人們健康的主要原因。既往研究發(fā)現(xiàn)，重度的頸動脈狹窄患者，即使實(shí)施了有效的藥物控制治療，2年內(nèi)重新發(fā)生腦缺血的概率也超過了26%[1]；而超過6成的腦梗塞患者發(fā)病原因是頸動脈出現(xiàn)狹窄所致，嚴(yán)重的腦梗塞會造成患者出現(xiàn)殘疾甚至發(fā)生死亡[2]。頸動脈內(nèi)的膜剝脫手術(shù)(CEA)是將增厚頸動脈內(nèi)膜的粥樣硬化斑塊切除，可以預(yù)防因患者的脫落斑塊導(dǎo)致腦卒中，是臨床防治缺血性的腦血管病有效手段[3]。然而部分患者術(shù)后可能會發(fā)生腦過度灌注綜合征，影響患者預(yù)后。這與原先的低灌注位置腦血流量明顯上升超過了腦血管自身調(diào)節(jié)能力有關(guān)。研究表明，CT腦灌注參數(shù)能有效評估患者手術(shù)前后腦血流情況，進(jìn)而潛在提示術(shù)后治療效果[4]。為此，本研究通過比較頸動脈狹窄患者CT腦灌注參數(shù)，探究患者術(shù)后過度灌注綜合征發(fā)生的高危因素，以預(yù)測患者術(shù)后療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2017年1月至2021年1月榆林市第二醫(yī)院收治的31例頸動脈狹窄術(shù)后過度灌注綜合征患者作為觀察組，同時(shí)選取30例未發(fā)生過度灌注綜合征的患者作為對照組。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合第八版內(nèi)科學(xué)頸動脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；入院前未進(jìn)行相關(guān)治療；入院前為長期服用擴(kuò)張腦血管的藥物；未合并精神或者神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心腦血管病及嚴(yán)重的心、腎等其他臟器疾病；合并腦梗病史者；其他心律失常；兩周內(nèi)腦出血或有新鮮梗死灶；合并CT造影禁忌證；患精神疾病無法正常交流者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號：hz71399s2)，患者和家屬均知情且簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)觀察并記錄兩組患者的一般資料(包括年齡、性別飲酒、吸煙、糖尿病、高血脂合并情況)、相對腦血容量(sCBV)、相對腦血流量(sCBF)、相對平均通過時(shí)間(sMTT)和相對達(dá)峰時(shí)間(sTTP)。

1.3 檢查方法利用256層的螺旋CT(購自飛利浦公司)實(shí)施腦動脈造影。選擇基底節(jié)相鄰的6 cm層面，給予標(biāo)準(zhǔn)重建。掃描的參數(shù)：管電壓和管電流分別為80 kV、150 mAs。對比劑為碘海醇，選取肘靜脈采用高壓注射器按照5.0 mL/s的流率將50 mL對比劑(碘含量為350 mg/mL)注射，然后利用50 mL生理鹽水進(jìn)行沖管；將全部術(shù)側(cè)的灌注參數(shù)值一一和對側(cè)相對的參數(shù)值相比，獲取相對的灌注參數(shù)(rMTT=術(shù)側(cè)的MTT/對側(cè)的MTT)[6]。將全部的灌注參數(shù)值一一和對應(yīng)腦干的灌注參數(shù)相比，獲得相對的腦干灌注參數(shù)(sMTT=術(shù)側(cè)的MTT/腦干的MTT，sTTP=術(shù)側(cè)額TTP/腦干的TTP，sCBF=術(shù)側(cè)CBF/腦干CBF，sCBV=術(shù)側(cè)CBV/腦干CBV)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對頸動脈狹窄患者術(shù)后發(fā)生腦過度灌注綜合征的影響因素進(jìn)行單因素分析，篩選出的影響因素進(jìn)一步做多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較兩組患者性別、冠心病、吸煙、飲酒等因素比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者的高血壓、高血脂、年齡、糖尿病合并情況及sCBV、sCBF、sMTT、sTTP參數(shù)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 頸動脈狹窄患者腦過度灌注綜合征發(fā)生的影響因素將腦過度灌注綜合征作為因變量，單因素分析所篩選的相關(guān)危險(xiǎn)因素作為自變量，賦值后進(jìn)行Logistic回歸分析，見表2。經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病、sCBF、sCBV、sMTT、sTTP是頸動脈狹窄患者發(fā)生腦過度灌注綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表3。1例右側(cè)頸內(nèi)動脈起始處重度狹窄患者的腦CT圖像見圖1。

圖1 男，55歲，右側(cè)頸內(nèi)動脈起始處重度狹窄的腦CT圖像

表2 頸動脈狹窄患者腦過度灌注綜合征危險(xiǎn)因素賦值

表3 頸動脈狹窄患者腦過度灌注綜合征發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，頸動脈血管檢測的影像學(xué)手段主要包括經(jīng)顱彩色多普勒、頸動脈超聲、數(shù)字減影血管造影(DSA)和CT血管成像(CTA)[7-9]。與DSA對比，CT血管成像具有相似的診斷準(zhǔn)確度，且經(jīng)濟(jì)成本更低，臨床應(yīng)用更加普遍[10]。絕對灌注參數(shù)易受主體間變異和生理參數(shù)等的影響，因此，對手術(shù)前后CTP參數(shù)進(jìn)行對比研究時(shí)，不同時(shí)期心率、血壓等多種因素可能導(dǎo)致整體腦灌注基礎(chǔ)值發(fā)生變化，不能反映真正的腦灌注變化情況。因此，本研究借助CT血管成像對患者腦灌注參數(shù)進(jìn)行研究，探究頸動脈狹窄患者術(shù)后過度灌注綜合征發(fā)生的高危因素，以預(yù)測患者術(shù)后療效。

多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病、sCBF、sCBV、sMTT、sTTP是頸動脈狹窄患者腦過度灌注綜合征發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。高血壓是頸動脈狹窄患者常見合并癥，血壓升高增加了患者手術(shù)前后血管流量及壓力，導(dǎo)致原本較狹窄的動脈在術(shù)后更容易失去彈性，進(jìn)而引起術(shù)后過度灌注等問題[11]。糖尿病患者存在血糖代謝紊亂，微血管及相關(guān)動脈發(fā)生損傷的風(fēng)險(xiǎn)升高，既往證據(jù)指出[12]，糖尿病患者動脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非糖尿病患者，提示患者術(shù)后腦血管內(nèi)膜損傷風(fēng)險(xiǎn)的增加。sCBF是反映患者術(shù)側(cè)相對于健側(cè)腦血流量的重要指標(biāo)，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后患側(cè)腦血流量增加，超過腦血管本身承受范圍后，容易出現(xiàn)腦過度灌注綜合征。研究發(fā)現(xiàn)，sCBF的異常升高，提示頸動脈狹窄患者術(shù)后腦血管灌注顯著改善[13]。sCBV是指腦血管床中所含血液的總量，研究發(fā)現(xiàn)腦血管床血容量的增加，可有效緩沖血流量的變化，減少患者手術(shù)前后血流量變化引起的過度灌注癥狀[14]。sMTT和sTTP是造影劑通過時(shí)間的客觀評價(jià)參數(shù)，多用于造影劑在腦血管流動及分布時(shí)間的評價(jià)，具有重要參考價(jià)值。DAS等[13]認(rèn)為頸動脈狹窄時(shí)血流緩慢導(dǎo)致TTP延長。sMTT和sTTP的降低提示患者腦血管血流速度較健側(cè)顯著升高，潛在提示患者術(shù)后腦血管自我調(diào)節(jié)能力暫時(shí)缺失。本研究結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病、sCBF≥1.2 mm、sCBV≥1.0 mm、sMTT≥1.3 cm/s、sTTP≥1.2 mL/m2的頸動脈狹窄患者更容易發(fā)生腦過度灌注綜合征，與上述研究結(jié)果相一致。

綜上所述，CT腦灌注參數(shù)能潛在預(yù)測頸動脈狹窄患者術(shù)后療效，高血壓、糖尿病、sCBF、sCBV、sMTT、sTTP是頸動脈狹窄患者發(fā)生腦過度灌注綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。