楊文，馬波，戴鵬飛，吳利安，鄧瑾

西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)/陜西省眼科醫(yī)院/

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣仁醫(yī)院眼科，陜西西安 710004

超高度近視(近視度數(shù)＞1 000°)是臨床常見病癥，給人們帶來較大的困擾，影響人們參加強(qiáng)度較大的運(yùn)動。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前超高度近視患者約占全球總?cè)藬?shù)的1/10，且還在持續(xù)增漲，預(yù)計(jì)在未來30年其發(fā)生率可達(dá)到9.8%[1]。資料表明[2]，超高度近視可導(dǎo)致患者的視網(wǎng)膜變薄、脫落或變性的幾率明顯升高，還可引發(fā)白內(nèi)障、黃斑出血或青光眼等并發(fā)癥，影響患者的工作、生活。目前，矯正近視的最佳方式為佩戴眼鏡，但框架過重，長期佩戴會對患者的外部美觀造成影響，故多數(shù)患者日益趨向手術(shù)治療[3]?？芍踩胧诫[形眼鏡(ICL)為眼內(nèi)屈光手術(shù)，安全性高，在國內(nèi)外廣泛使用，但其對矯正散光具有一定缺陷[4]。經(jīng)角膜上皮激光角膜切削術(shù)(Trans-PRK)屬于一種改良的表層切削技術(shù)，具有重塑角膜表面曲面形態(tài)及矯正屈光不正的作用，是治療超高度近視的有效手段[5]?；诖?，筆者對我院近年來收治的超高度近視患者給予ICL+Trans-PRK手術(shù)聯(lián)合干預(yù)，取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年11月至2020年11月西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)收治的高度近視患者100例(120眼)納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者符合超高度近視診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)視力檢查確診；(2)無ICL和Trans-PRK手術(shù)禁忌證；(3)意識清楚具有正常交流能力；(4)患者簽署自愿參與書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并手術(shù)禁忌證者或主要臟器功能不全者；(2)伴有凝血或免疫系統(tǒng)異常者；(3)合并重度肝眼癥、青光眼等眼科疾病者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組(n=50，62眼)和對照組(n=50，58眼)。觀察組中男性28例，女性22例；年齡32～65歲，平均(48.17±5.01)歲；左眼34只眼，右眼28只眼；近視時(shí)間3～10年，平均(6.88±0.71)年。對照組中男性26例，女性24例；年齡31～65歲，平均(47.98±4.98)歲；左眼28只眼，右眼30只眼；近視時(shí)間2～10年，平均(6.69±0.69)年。兩組患者的性別、年齡、近視時(shí)間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢查裸眼視力，驗(yàn)光，然后采用三面鏡(生產(chǎn)廠家：華俠健康醫(yī)療公司)行眼底檢查，眼壓計(jì)(生產(chǎn)廠家：上海朗逸醫(yī)療器械公司)測量眼壓，術(shù)前3 d給予左氧氟沙星滴眼液(生產(chǎn)廠家：參天制藥有限公司；規(guī)格：5 mL：24.4 mg/支；國藥準(zhǔn)字：J20150106)滴眼預(yù)防感染，手術(shù)由同一醫(yī)生完成。

1.2.1 對照組該組患者采用ICL術(shù)治療。具體方法：(1)術(shù)前30 min，術(shù)眼接受復(fù)方托吡卡胺滴眼液(生產(chǎn)廠家：廣州白濟(jì)醫(yī)藥公司；規(guī)格：5 mL：25 mg：25 mg/瓶；國藥準(zhǔn)字：H20066782)擴(kuò)瞳，并在角膜邊緣進(jìn)行散光軸定位；(2)取仰臥位，消毒鋪巾后，給予鹽酸丙美卡滴眼液(生產(chǎn)廠家：南京瑞年有限公司；規(guī)格：0.4 mL：2 mg×2支/盒；國藥準(zhǔn)字：H20103352)行表面麻醉，將人工晶狀體放置于推注器之中備用；(3)開瞼器開瞼，選擇角膜中點(diǎn)做長度約1 mm切口，顳側(cè)角膜做3 mm的透明角膜切口，并注入透明質(zhì)酸鈉黏彈劑于前房中；(4)將人工晶體用推注器注入前房，然后將晶狀體眼后房型人工晶狀體(PPC-ICL)(生產(chǎn)廠家：瑞士STARR公司)植入術(shù)中散光軸位置并根據(jù)需求調(diào)整位置，采用眼用平衡鹽溶液(生產(chǎn)廠家：北京拜爾迪公司；規(guī)格：250 mL/瓶；國藥準(zhǔn)字：H10140818)沖洗基質(zhì)床，注入卡米可林(生產(chǎn)廠家：山東子博瑞達(dá)公司；規(guī)格：1 mL：0.1 mg；國藥準(zhǔn)字：H10950174)縮瞳，水密切口；(5)術(shù)后以妥布霉素地塞米松眼膏(生產(chǎn)廠家：齊魯制藥公司；規(guī)格：3 mg/支；國藥準(zhǔn)字：H20020496)涂眼并包扎，4次/d，7 d后改為2次/d，治療14 d。

1.2.2 觀察組該組患者采用ICL+Trans-PRK聯(lián)合治療。(1)ICL術(shù)同上；(2)Trans-PRK方法：①將所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入阿瑪仕750s準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)，并對手術(shù)參數(shù)進(jìn)行設(shè)定；②采用鹽酸丙美卡因滴眼液麻醉，切削區(qū)域的直徑設(shè)置為5.5～5.8 mm，用激光瞄準(zhǔn)光對準(zhǔn)角膜中心，開啟治療程序，發(fā)射激光完成后對角膜組織進(jìn)行削切，直至前基質(zhì)層，然后采用平衡鹽溶液沖洗基質(zhì)床，手術(shù)完畢；術(shù)后處理及用藥參照ICL術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月最佳矯正視力、裸眼視力、角膜光密度。采用Pentacam眼前節(jié)分析儀器(生產(chǎn)廠家：江蘇瑞恒醫(yī)療器械公司)測量角膜光密度，步驟按儀器說明書為準(zhǔn)。(2)記錄兩組患者眼壓、ICL拱高變化。(3)統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)前后前房容積、前房深度及角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)變化。(4)統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的視力及角膜光密度比較術(shù)前，兩組患者的最佳矯正視力、裸眼視力及角膜光密度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1個月，兩組患者的最佳矯正視力降低，且觀察組明顯低于對照組，而裸眼視力及角膜光密度均升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后的視力及角膜光密度比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)前后的視力及角膜光密度比較(±s)

注:與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

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2.2 兩組患者手術(shù)前后的眼壓和ICL拱高比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個月的眼壓及ICL拱高比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的眼壓和ICL拱高比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后的眼壓和ICL拱高比較(±s)

注:1 mmHg=0.133 kPa。

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2.3 兩組患者手術(shù)前后的前房容積、前房深度及角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)比較術(shù)前，兩組患者的前房容積、前房深度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1個月，兩組患者的前房容積、前房深度均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組患者術(shù)前術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的前房容積、前房深度及角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的前房容積、前房深度及角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)比較(±s)

注:與術(shù)前比較，aP＜0.05。

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2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.231，P=0.631＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

近視已被納入全球性公共衛(wèi)生話題，發(fā)病機(jī)制尤為復(fù)雜，多認(rèn)為可能與遺傳、發(fā)育、環(huán)境等三大因素有關(guān)，困擾著廣大民眾[7]。高度近視易誘導(dǎo)白內(nèi)障、青光眼、水腫及萎縮等多種并發(fā)癥，情況嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)失眠，影響工作及生活[8]。

有資料表明，提升視力最常用的術(shù)式為ICL，可有效改善角膜屈光度及屈光不正，從而改善視力，但I(xiàn)CL植入術(shù)有會遺留低度近視，最終也會影響患者的視力，故在臨床運(yùn)用中有一定受限[9]。Trans-PRK屬于微創(chuàng)治療方式，其優(yōu)點(diǎn)為：手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)中借助激光在角膜表面設(shè)計(jì)一個非球面形狀，并沿著角膜基質(zhì)切削，對角膜損傷小，同時(shí)激光在運(yùn)用過程中也避免了機(jī)械損傷[10]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療1個月后患者的最佳矯正視力、裸眼視力及角膜光密度均高于單純ICL術(shù)治療患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。證實(shí)ICL+Trans-PRK聯(lián)合有助于改善高度近視患者的視力水平，促進(jìn)患者快速恢復(fù)。分析原因?yàn)椋篢rans-PRK術(shù)可縮短角膜失水時(shí)間，有助于改善角膜上皮修復(fù)速度，故在一定程度上改善患者的裸眼視力及屈光度。研究表明，ICL植入術(shù)后，若患者的拱高過大則會誘導(dǎo)虹膜功能出現(xiàn)紊亂、房角變窄進(jìn)而導(dǎo)致眼壓升高，而拱高過低又易導(dǎo)致白內(nèi)障發(fā)生，影響手術(shù)治療效果[11-12]。此外，手術(shù)治療的安全性是否可行也可借助前房深度、前房容積及角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)來進(jìn)行評判，間接反映患者的預(yù)后情況[13]。本研究中所有患者均順利完成手術(shù)治療，而隨訪發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療患者的拱高、眼壓以及角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而前房容積、前房深度明顯降低，且聯(lián)合治療者明顯低于單純ICL置植入術(shù)治療者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明聯(lián)合治療可有效調(diào)節(jié)前房深度和前房容積，促進(jìn)患者視力恢復(fù)。究其原因，Trans-PRK在操作過程中可避免直接操作，且具有微創(chuàng)特點(diǎn)，術(shù)中不需要增加眼球壓力，可更好的保護(hù)眼球[14-15]；二者聯(lián)合能夠全方位的跟蹤系統(tǒng)，有助于削切更加準(zhǔn)確，減少創(chuàng)面組織，保留角膜生物力學(xué)強(qiáng)度，促進(jìn)術(shù)后愈合；且二者聯(lián)合具有優(yōu)勢互補(bǔ)的作用，避免單純ICL植入術(shù)治療所導(dǎo)致的拱高改變，且對角膜內(nèi)皮細(xì)胞影響不大，故聯(lián)合治療效果更為理想。此外，兩種術(shù)式治療后均有并發(fā)癥產(chǎn)生，但在可控范圍內(nèi)，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見ICL植入術(shù)與Trans-PRK聯(lián)合不會增加并發(fā)癥，具有較高的安全性。

綜上所述，Trans-PRK聯(lián)合ICL治療超高度近視可促進(jìn)患者視力恢復(fù)，改善角膜光密度，對角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度影響小，且操作安全，值得臨床推廣應(yīng)用。