趙反寧，陳美玲

1.榆林市星元醫(yī)院眼科，陜西榆林 719000；

2.榆林市第一醫(yī)院眼科，陜西榆林 719000

近年來全球高度近視的人群不斷增加，且發(fā)生率也趨于年輕化，由于患者的眼軸有過度伸長表現(xiàn)，可導(dǎo)致眼底結(jié)構(gòu)異常，增加較多并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[1-2]?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離(RRD)是其中常見的并發(fā)癥類型，且是一種致盲性眼病，若不能及時進行治療，極易影響到患者的生活質(zhì)量[3-4]。手術(shù)治療是高度近視RRD患者的首選方案，而目前選擇較多的術(shù)式為玻璃體切除聯(lián)合晶狀體摘除手術(shù)(VCLE)，該術(shù)式可將液化的玻璃體切除，并封閉視網(wǎng)膜裂孔，幫助視網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，從而達(dá)到治療的目的[5]。此外，人工晶狀體(IOL)植入術(shù)可明顯改善高度近視RRD患者的晶狀體渾濁現(xiàn)象，降低白內(nèi)障發(fā)生風(fēng)險[6]。但是在VCLE術(shù)后何時開展IOL植入術(shù)能起到最好的效果，臨床上仍未有明確定論。因此，本研究在高度近視RRD患者中使用VCLE聯(lián)合IOL植入術(shù)治療，旨在探討IOL植入術(shù)的不同開展時機的臨床療效及其安全性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析榆林市星元醫(yī)院2017年9月至2020年9月接診的60例高度近視RRD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合高度近視RRD診斷標(biāo)準(zhǔn)，屈光度≥-6.00 D[7]；(2)單眼發(fā)??；(3)均順利完成手術(shù)，獲得隨訪，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其余眼部疾病，例如青光眼、白內(nèi)障、糖尿病視網(wǎng)膜病變等；(2)既往發(fā)生過眼外傷；(3)既往接受過其余眼部手術(shù)；(4)復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離；(5)伴有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、肝腎功能等異常；(6)伴有嚴(yán)重心腦血管疾?。?7)精神系統(tǒng)異常。按照IOL植入術(shù)時間的不同將患者分為A組34例和B組26例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

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1.2 治療方法所有患者術(shù)前均完善各項檢查，包括肝腎功能、凝血五項、心電圖等，并進行詳細(xì)的眼部檢查，包括眼壓、屈光度等。兩組患者均接受VCLE治療，選擇23G玻璃體切割系統(tǒng)，標(biāo)準(zhǔn)三切口，使用睫狀體平坦部閉合式方法，切除中軸和周邊玻璃體，根據(jù)不同患者情況進行增殖膜切除、眼內(nèi)電凝止血、激光光凝封閉裂孔、氣-液交換置換重水等操作。A組患者在VCLE后同期實施IOL植入術(shù)：玻璃體切除后灌注平衡鹽溶液，擴大切口，將黏彈劑注入前房中，再在囊袋內(nèi)置入一枚人工折疊晶體，封閉切口，完成手術(shù)。B組患者在VCLE后3個月再實施IOL植入術(shù)，步驟如下：玻璃體切除后將裂孔封閉，采用硅油4.5 mL填充頂壓脫離的視網(wǎng)膜部位；3個月后，實施鞏膜23 G穿刺，于鼻下方同樣切口大小的部位灌注平衡鹽溶液，保證眼壓平衡，吸除之前填充的硅油，再黏彈劑注入前房中，針對晶狀體后囊膜完整的患者，可直接在囊袋內(nèi)置入一枚人工折疊晶體，針對晶狀體后囊膜支撐力較弱的患者，實施睫狀溝IOL縫線固定術(shù)。兩組患者在IOL植入術(shù)后均常規(guī)使用抗生素眼膏抗感染，叮囑患者保持臥位，定期復(fù)查手術(shù)效果。

1.3 觀察指標(biāo)(1)視力：比較兩組患者術(shù)前、IOL植入術(shù)后6個月時的最佳矯正視力(BCVA)；(2)標(biāo)準(zhǔn)化LogMAR對數(shù)視力表：比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、6個月時的LogMAR的變化；(3)眼軸長度：采用法國光太醫(yī)療公司生產(chǎn)的A型超聲測量儀檢測兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月時的眼軸長度；(4)眼壓：采用芬蘭愛凱眼壓儀ta01i型檢測兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月時的眼壓；(5)并發(fā)癥：比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的BCVA比較術(shù)后6個月時，兩組患者的BCVA較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組患者術(shù)后6個月時的BCVA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的BCVA比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)前后的LogMAR視力比較術(shù)前，兩組患者的LogMAR視力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1個月、3個月、6個月時，兩組患者的LogMAR視力均明顯降低，且A組患者術(shù)后1個月時的LogMAR視力明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；但術(shù)后3個月、6個月時兩組患者的LogMAR視力比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的LogMAR視力比較(±s，LogMAR)

表3 兩組患者手術(shù)前后的LogMAR視力比較(±s，LogMAR)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

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2.3 兩組患者手術(shù)前后的眼軸長度比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、6個月時的眼軸長度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的眼軸長度比較(±s，mm)

表4 兩組患者手術(shù)前后的眼軸長度比較(±s，mm)

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2.4 兩組患者手術(shù)前后的眼壓比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、6個月時的眼壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后的眼壓比較(±s，mmHg)

表5 兩組患者手術(shù)前后的眼壓比較(±s，mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

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2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較A組患者視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離、角膜水腫、前房出血、虹膜后黏連的總發(fā)生率為38.24%，明顯高于B組的11.54%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.370，P=0.020＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

隨著人們生活水平的進步、電子產(chǎn)品的普及，高度近視人群在社會上的發(fā)生率也日益增加。由于高度近視多為軸性近視，患者可能會出現(xiàn)不同程度的眼底改變，例如視網(wǎng)膜周邊變性、黃斑萎縮、眼底新生血管、彌漫性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮等，不僅會加重視力損傷，嚴(yán)重者甚至有驅(qū)逐性脈絡(luò)膜大出血發(fā)生風(fēng)險[8]。

RRD是高度近視患者十分常見的并發(fā)癥，發(fā)病原因主要是由于視網(wǎng)膜、玻璃體結(jié)構(gòu)異常所致的視網(wǎng)膜及色素上皮分離后所形成的一種視網(wǎng)膜脫離現(xiàn)象，若不能及時采取手術(shù)治療，患者可繼發(fā)不同程度的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變，影響預(yù)后[9-10]。玻璃體切除術(shù)已成為目前治療高度近視RRD患者的常用術(shù)式，有助于促進視網(wǎng)膜的解剖復(fù)位。然而也有研究顯示，單純的玻璃體切除術(shù)后易有白內(nèi)障發(fā)生風(fēng)險，而在VCLE后聯(lián)合IOL植入術(shù)可有效避免此類情況的發(fā)生，療效及安全性較好[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，同期實施IOL植入術(shù)的患者術(shù)后1個月時LogMAR視力恢復(fù)情況更好，顯示出該方式能更早期的促進患者視力恢復(fù)。有報道也顯示，同期開展IOL植入術(shù)在促進視力恢復(fù)的同時，還可避免二次手術(shù)的痛苦，緩解患者的精神壓力及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[13]。術(shù)后6個月兩組患者的BCVA、LogMAR視力比較均無明顯差異，也顯示出無論是同期還是VCLE后3個月再開展IOL植入術(shù)，均能保證患者術(shù)后視力得到良好恢復(fù)。林國才等[14]試驗中也得出了相似結(jié)論。

本研究結(jié)果還顯示，在并發(fā)癥的發(fā)生情況中，同期實施IOL植入術(shù)患者視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離、角膜水腫、前房出血、虹膜后黏連等并發(fā)癥總發(fā)生率更高。通過分析主要原因是由于，同期實施IOL植入術(shù)會延長手術(shù)時間，增加前房內(nèi)的操作步驟，在一定程度上也會增加角膜內(nèi)皮損傷等發(fā)生風(fēng)險；且在接受白內(nèi)障摘除術(shù)后，患者的后囊膜完整性會遭受到破壞，后囊膜的支撐力被削弱，也會增加IOL植入術(shù)的操作難度，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。相關(guān)報道也發(fā)現(xiàn)，外傷性白內(nèi)障患者中，在前房炎癥穩(wěn)定后，通過Ⅱ期實施IOL植入術(shù)可進一步減少角膜水腫、后囊渾濁、虹膜睫狀炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性方面更好[15]。而本研究也認(rèn)為，VCLE后3個月再實施IOL植入術(shù)，此時患者的前房炎癥、視力等均得到了較好的控制，在開展IOL植入術(shù)可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

因此筆者認(rèn)為，在今后對高度近視RRD患者的治療過程中，可根據(jù)患者自身需求選擇合適的手術(shù)，對于希望早期恢復(fù)視力的患者可同期開展IOL植入術(shù)，但醫(yī)師需警惕并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。而條件允許的患者可在VCLE后3個月左右再實施IOL植入術(shù)，可提高手術(shù)安全性。但需注意的是，不同高度近視RRD患者的眼球結(jié)構(gòu)和功能均有差異，整體手術(shù)難度較大，在具體手術(shù)過程中也需對患者進行全面評估，以選擇最為個體化的手術(shù)方案。本研究也有不足，例如僅觀察了術(shù)后6個月的恢復(fù)情況、總體的樣本量較少，今后也有待開展更大樣本量、長時間的研究來深入探討。

綜上所述，VCLE聯(lián)合IOL植入術(shù)治療高度近視RRD患者療效顯著，VCLE后同期實施IOL植入術(shù)可促進患者早期視力恢復(fù)，但VCLE后3個月再實施IOL植入術(shù)可減少并發(fā)癥發(fā)生率。