簡(jiǎn)飛龍，廖銳，段娜

惠州市第三人民醫(yī)院眼科，廣東惠州 516000

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)是眼科中常見(jiàn)的眼底血管疾病，主要是由于靜脈阻塞所致，BRVO繼發(fā)黃斑水腫(BRVO-ME)是患者好發(fā)的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致視力降低的重要因素[1-2]。激光手術(shù)是BRVO-ME患者的主要治療方案，對(duì)視網(wǎng)膜缺氧、缺血情況具有較好的改善效果，可促使黃斑水腫、出血吸收，從而起到治療效果。但也有研究發(fā)現(xiàn)，單純的激光手術(shù)治療在促進(jìn)視力恢復(fù)方面有一定局限性，仍需配合其余手段提高療效[3]。雷珠單抗近年來(lái)在眼科疾病中的作用也備受學(xué)者重視，具有緩解局部炎癥反應(yīng)、抑制增生性視網(wǎng)膜病變、降低血管通透性等效果，適用于各種原因所致的黃斑水腫[4-5]。本研究旨在探討雷珠單抗聯(lián)合激光手術(shù)治療BRVO-ME患者的療效，并觀察其對(duì)最佳矯正視力(BCVA)、平均光感器層厚度(PLT)、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度(CMT)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年7月至2021年1月惠州市第三人民醫(yī)院眼科接診的80例BRVO-ME患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)過(guò)視力、眼壓、眼底照相、熒光素眼底血管造影術(shù)(FFA)、光學(xué)相干斷層成像(OCT)等檢查確診為BRVO-ME[6]；(2)單側(cè)患病；(3)病程＜3個(gè)月；(4)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往接受過(guò)內(nèi)眼手術(shù)；(2)合并其余眼科疾病，例如青光眼、白內(nèi)障等；(3)伴有糖尿病；(4)伴有凝血功能障礙；(5)伴有其余重要組織器官功能異常；(6)伴有其余對(duì)眼部視力有影響的疾??；(7)精神異常，無(wú)法進(jìn)行正常溝通。按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。兩組患者的一般資料情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

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1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組該組患者給予激光手術(shù)治療。具體方法：(1)選擇532 nm綠光固體激光治療儀進(jìn)行治療，首選散瞳處理，常規(guī)消毒鋪巾、表面麻醉，在三面鏡下對(duì)黃斑水腫區(qū)進(jìn)行格柵樣光凝治療；(2)光斑直徑設(shè)置為100 μm，能量設(shè)置為200～400 mW，曝光時(shí)間設(shè)置為0.2～0.25 s，以照射部位有Ⅱ～Ⅲ級(jí)灰白色光斑作為標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)光斑之間的間隔距離約為1個(gè)光斑直徑，對(duì)于黃斑拱環(huán)之外的部位，可根據(jù)無(wú)灌注區(qū)、新生血管等情況適當(dāng)加大光斑直徑、能量、曝光時(shí)間等設(shè)置。

1.2.2 觀察組該組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合雷珠單抗(規(guī)格10 mg/mL，廠家：瑞士Novartis Pharma Stein AG，注冊(cè)證號(hào)：S20110085)治療，方法如下：(1)術(shù)前連續(xù)3 d使用左氧氟沙星滴術(shù)眼，4次/d；(2)患者常規(guī)散瞳處理、消毒鋪巾、表面麻醉，使用5%聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊，吸取0.05 mL雷珠單抗，由顳上方角膜緣后3.5 mm的部位，垂直于鞏膜面進(jìn)針，將雷珠單抗緩慢注入玻璃體腔中，濕棉簽按壓處理，時(shí)間1 min左右；(3)測(cè)量患者眼壓，若患者眼壓過(guò)高，則進(jìn)行前房穿刺放液處理，涂抹紅霉素眼膏，并包扎患眼；(4)術(shù)后1周進(jìn)行激光手術(shù)治療，方法和對(duì)照組相同，術(shù)中光斑直徑、能量、曝光時(shí)間等參數(shù)根據(jù)不同患者情況適當(dāng)調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測(cè))方法(1)臨床療效：比較兩組患者治療6個(gè)月后的臨床療效。療效評(píng)價(jià)方法[6]：顯效，視力明顯增加，經(jīng)檢查視網(wǎng)膜出血吸收情況滿意，F(xiàn)FA檢查顯示沒(méi)有無(wú)灌注區(qū)、視網(wǎng)膜新生血管、熒光素滲漏等情況；有效，視力輕度增加，視網(wǎng)膜出血情況部分吸收，F(xiàn)FA檢查顯示無(wú)灌注區(qū)、視網(wǎng)膜新生血管、熒光素滲漏等情況部分改善；無(wú)效，未滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，甚至病情有惡化趨勢(shì)；總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)BCVA、PLT及CMT：治療前、治療6個(gè)月后對(duì)兩組患者進(jìn)行檢測(cè)，其中BCVA使用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查，PLT、CMT采用德國(guó)蔡司Cirrus HD-OCT掃描儀檢測(cè)，選擇512×128模式，以黃斑中心凹為中心點(diǎn)，進(jìn)行水平和垂直方向的線性掃描，計(jì)算PLT、CMT結(jié)果。(3)眼壓：采用眼壓儀記錄兩組患者治療前、治療6個(gè)月后的眼壓結(jié)果。(4)安全性：記錄兩組患者治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較觀察組患者的臨床治療總有效率為92.50%，明顯高于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.501，P=0.034＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的BCVA、PLT及CMT比較治療后，兩組患者BCVA、PLT明顯高于治療前，CMT明顯低于治療前，且觀察組患者BCVA、PLT明顯高于對(duì)照組，CMT明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的BCVA、PLT及CMT比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的BCVA、PLT及CMT比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

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2.3 兩組患者治療前后的眼壓比較治療后，兩組患者眼壓明顯低于治療前，且觀察組患者眼壓明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后的眼壓比較(±s，mmHg)

表4 兩組患者治療前后的眼壓比較(±s，mmHg)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

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2.4 兩組患者的治療安全性比較治療期間，觀察組患者一過(guò)性眼壓升高1例，結(jié)膜出血1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.00%，對(duì)照組一過(guò)性眼壓升高2例，結(jié)膜出1例血，不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為7.50%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.213，P=0.644)。

3 討論

BRVO的發(fā)病涉及到多因素，主要與視網(wǎng)膜動(dòng)脈供血不足等相關(guān)，當(dāng)視網(wǎng)膜動(dòng)脈出現(xiàn)缺血后，視網(wǎng)膜血液灌注量隨之降低，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺氧，玻璃體腔內(nèi)的血管生成因子(VEGF)明顯增加，促使血管壁滲透性加強(qiáng)，從而誘發(fā)黃斑水腫，形成BRVO-ME[7]。BRVO-ME的發(fā)生可導(dǎo)致患者的視力急劇降低，若得不到及時(shí)的治療，在長(zhǎng)期的黃斑水腫影響下對(duì)視力會(huì)產(chǎn)生不可逆的影響，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。

臨床上對(duì)于BRVO-ME的治療主要包括手術(shù)和藥物兩種方案，其中手術(shù)治療方案中，較為常用的則是激光手術(shù)，激光手術(shù)主要是通過(guò)激光的熱效應(yīng)能力，促使病變部位視網(wǎng)膜耗氧量降低，從而糾正阻塞區(qū)域的缺氧、缺血現(xiàn)象，改善局部血液循環(huán)[8-9]。然而臨床研究也認(rèn)為，激光手術(shù)治療對(duì)視網(wǎng)膜功能存在一定不良影響，一般黃斑區(qū)域僅能進(jìn)行1次治療，對(duì)于一些頑固性黃斑水腫患者的效果不太理想，且其對(duì)視力的改善作用較弱[10]。玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF類藥物也是該病的常用方案之一，其中雷珠單抗是最具代表性的藥物之一，其可通過(guò)抑制血管生成、降低血管通透性等作用，緩解黃斑水腫，起到改善視力的作用[11-12]。但一般抗VEGF類藥物的作用時(shí)間較短，通常需反復(fù)使用才能起到較好的療效，然而這也會(huì)增加治療費(fèi)用及患者的痛苦。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)對(duì)比單純激光手術(shù)、單純雷珠單抗治療、激光手術(shù)聯(lián)合雷珠單抗治療三種方案，結(jié)果顯示和兩種單純的治療方式相比，聯(lián)合治療的方式更有利于改善患者視力，效果更明顯[13]。

本研究結(jié)果顯示，使用雷珠單抗聯(lián)合激光手術(shù)治療的患者BCVA、PLT、CMT及眼壓的改善情況更明顯，臨床療效總有效率高達(dá)92.50%，不良反應(yīng)的總發(fā)生率也較低，總體療效及安全性均令人滿意。究其原因有三：①雷珠單抗對(duì)新生血管具有抑制作用，有助于調(diào)控血-視網(wǎng)膜屏障，同時(shí)降低血管通透性，促使視網(wǎng)膜內(nèi)滲液得到吸收，起到緩解黃斑水腫的作用；趙娟等[14]實(shí)驗(yàn)也顯示，雷珠單抗對(duì)BRVO-ME患者的視力恢復(fù)具有較好的促進(jìn)作用；②激光手術(shù)具有熱效應(yīng)，可調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜無(wú)灌注部位的缺氧、缺血現(xiàn)象，進(jìn)一步促使黃斑水腫消退，改善患者視力，且激光手術(shù)治療也可提高雷珠單抗的持久性和穩(wěn)定性；③雷珠單抗、激光手術(shù)這兩種方式各取所長(zhǎng)，即可彌補(bǔ)單獨(dú)使用激光手術(shù)的療效不足，又可避免多次注射雷珠單抗對(duì)患者的傷害，雷珠單抗、激光手術(shù)相互協(xié)同，進(jìn)一步促進(jìn)患者恢復(fù)。陸妍等[15]報(bào)道中也顯示，雷珠單抗和激光手術(shù)聯(lián)合治療，不僅能改善患者的視力，且能降低激光手術(shù)治療過(guò)程時(shí)的光斑數(shù)量、激光能量等，減少激光對(duì)視網(wǎng)膜的不必要損傷，提高治療安全性。然而本研究也存在不足之處，如未能持續(xù)觀察患者長(zhǎng)期療效的維持情況和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率等，且總體樣本量較少、來(lái)源單一，今后仍有待于開(kāi)展更高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步分析加以證實(shí)。

綜上所述，雷珠單抗聯(lián)合激光手術(shù)治療BRVO-ME可有效改善患者的BCVA、PLT、CMT，促進(jìn)病情恢復(fù)，臨床應(yīng)用效果顯著，且安全性較高。