非自殺性自傷(Non-Suicidal Self-Injury，NSSI)是指在沒有自殺意圖的情況下，故意對身體表面造成的傷害，并且這種行為不被社會所認(rèn)可[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，NSSI在青少年人群中的發(fā)生率為14%～56%，在有精神障礙的青少年人群中為82.4%[2]。在青少年抑郁癥患者中，大約有44.8%有NSSI[3]。NSSI的影響因素較多，包括人口學(xué)因素(無業(yè)、獨(dú)居、青少年)、家庭因素(父母一方或雙方有精神壓力、父母和孩子起沖突)、精神疾病(抑郁、焦慮、B型人格障礙和進(jìn)食障礙等)、童年期創(chuàng)傷、自殺或自傷史[4,5]。校園欺凌是指發(fā)生在學(xué)生之間，一方蓄意或者惡意通過肢體、語言及網(wǎng)絡(luò)等手段實(shí)施欺壓、侮辱，造成另一方人身傷害、財產(chǎn)損失或者精神損害的行為[6]。校園欺凌一般包括身體欺凌、言語欺凌、網(wǎng)絡(luò)欺凌和間接欺凌四部分。有研究發(fā)現(xiàn)，校園欺凌也與青少年NSSI密切相關(guān)[7]。另外，校園欺凌也增加了青少年抑郁癥的發(fā)生率[8]。然而，校園欺凌與青少年抑郁癥患者NSSI的關(guān)系既往少有報道。本研究分析校園欺凌對青少年抑郁癥患者發(fā)生NSSI的影響，旨在為臨床早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)NSSI提供基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2019年12月～2021年6月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院精神心理科收治的143例青少年抑郁癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國際疾病分類第十版(ICD-10)中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡12～18歲；(3)相關(guān)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有精神分裂癥、雙相情感障礙和物質(zhì)濫用等；(2)患有嚴(yán)重的軀體疾?。?3)患有腦器質(zhì)性疾??；(4)患有精神發(fā)育遲滯。其中男45例，女98例；年齡12～18歲，平均(14.87±6.08)歲。

1.2 方法

1.2.1 NSSI診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版(DSM-5)[9]：(1)在過去1年內(nèi)，有5 d或更多時間，個體對軀體表面的故意傷害。(2)個體從事自我傷害行為有以下預(yù)期中的1個或更多：①從負(fù)性感覺或認(rèn)知狀態(tài)中獲得緩解；②解決人際困難；③誘發(fā)正性的感覺狀態(tài)。(3)這些故意的自我傷害與下述至少1種情況有關(guān)：①在自我傷害行動的不久前，出現(xiàn)人際困難或負(fù)性的感覺、想法，如抑郁、焦慮、緊張、憤怒、廣泛的痛苦或自責(zé)；②在從事該行動前，有一段時間沉湎于難以控制的故意行為；③頻繁地想自我傷害，即使在沒有采取行動之前。(4)該行為不被社會所認(rèn)可。(5)該行為或其結(jié)果引起有臨床意義的痛苦，或妨礙人際、學(xué)業(yè)或其他重要功能。(6)該行為不能更好地用其他精神障礙和軀體疾病所解釋。

1.2.2 研究工具 采用渥太華自傷量表[10]評估患者入組前1個月的NSSI情況，收集自傷次數(shù)、自傷部位、自傷方式和自傷原因等資料。另采用校園欺凌調(diào)查問卷評估本學(xué)期內(nèi)的校園欺凌情況[11]，該量表第一部分為基本信息，包括性別、年齡、居住地、班級有幾個好友；第二部分為校園欺凌情況，包括身體欺凌、言語欺凌(指受到了惡意的取笑或者戲弄，或者受到他人帶有傷害性的稱呼)、間接欺凌(有些人散布對他人的惡意謠言，或者故意避開一個“群體”，或者對他人使用惡意手勢)、網(wǎng)絡(luò)欺凌(人們通過手機(jī)、郵件、短信等途徑惡意取笑、奚落或威脅別人)，遭受過任何一種欺凌均定義為受到校園欺凌；受到欺凌和(或)看到別人受到欺凌均定義為欺凌。每個條目有5個選項，分別為未發(fā)生過、有過一兩次、時常發(fā)生、大約1周1次、1周好幾次，采用0～4分5級評分。本研究各維度克隆巴赫α系數(shù)為0.728～0.851，總量表克隆巴赫α系數(shù)為0.880。使用中學(xué)生抑郁量表[12]和中學(xué)生焦慮量表[13]評估情緒，每個量表均20項，采用5級評分法。將20項評分相加，然后被20除，得出總均分，2～2.99分為輕度抑郁焦慮；3～3.99分為中度抑郁焦慮；4～4.99分為嚴(yán)重抑郁焦慮；5分為非常嚴(yán)重抑郁焦慮。抑郁、焦慮量表的克隆巴赫α系數(shù)分別為0.872和0.883。

2 結(jié)果

2.1 143例青少年抑郁癥患者NSSI情況分析 入組的143例青少年抑郁癥患者中有52例存在NSSI，占36.36%。52例患者在入組前1個月內(nèi)實(shí)施過自傷行為1～12次，平均(5.09±2.01)次。自傷部位為下臂或腕部34例(65.38%)，上臂或臂肘14例(26.92%)，手部6例(11.54%)，大腿或膝蓋5例(9.62%)，臉部5例(9.62%)，胸部4例(7.69%)，耳朵4例(7.69%)。自傷方式為切割45例(86.54%)，搔抓18例(34.62%)，擊打12例(23.08%)，啃咬7例(13.46%)，用力撞頭5例(9.62%)。選擇2種自傷方式24例(46.15%)，選擇3種及以上15例(28.85%)，選擇1種自傷方式13例(25.00%)。自傷的原因主要為：體驗身體局部疼痛，以此轉(zhuǎn)移自己無法承受的痛苦；釋放悲傷和消極的情緒；懲罰自己；令父母不再生自己的氣；體驗快感；防止自己有自殺想法或?qū)嵤┳詺ⅰ?/p>

2.2 143例青少年抑郁癥患者受到校園欺凌的情況分析 入組的143例青少年抑郁癥患者中受到校園欺凌101例，占70.63%；其中身體欺凌94例(93.07%)，言語欺凌78例(77.23%)，間接欺凌29(28.71%)，網(wǎng)絡(luò)欺凌29例(28.71%)。見表1。143例青少年抑郁癥患者中受到兩種及以上欺凌者73例，占72.28%。

表1 101例青少年抑郁癥患者受到校園欺凌(本學(xué)期)的情況分析[n(%)]

2.3 NSSI組與非NSSI組臨床資料比較 NSSI組身體受到欺凌評分和言語受到欺凌評分均高于非NSSI組(P<0.05)。NSSI組身體欺凌和言語欺凌的占比均高于非NSSI組(P<0.05)。見表2。

2.4 青少年抑郁癥患者發(fā)生NSSI的影響因素分析 以是否發(fā)生NSSI為因變量，表2中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，校正性別和年齡后身體欺凌(受到欺凌)、言語欺凌(受到欺凌)、身體欺凌和言語欺凌均為青少年抑郁癥患者發(fā)生NSSI的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表3。

表2 NSSI組與非NSSI組臨床資料比較

表3 青少年抑郁癥患者發(fā)生NSSI的Logistic多因素分析

2.5 校園欺凌與自傷次數(shù)的關(guān)系 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，身體欺凌(受到欺凌)和言語欺凌(受到欺凌)分別與自傷次數(shù)呈正相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 校園欺凌與自傷次數(shù)(入組前1個月內(nèi))的關(guān)系

3 討論

青少年NSSI是社會廣泛關(guān)注的話題，在青少年抑郁癥患者中，大約有30%～60%會出現(xiàn)NSSI[3,14～16]。本研究143例青少年抑郁癥患者中有52例存在NSSI，占36.36%，與既往報道一致。NSSI的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明了，可能涉及遺傳、神經(jīng)環(huán)路和神經(jīng)內(nèi)分泌異常等[17,18]。NSSI目前尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，DSM-5第3部分(新出現(xiàn)的量表及模式)中提到了NSSI，本研究采用此標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行診斷，提高了研究結(jié)果的可信度。影響NSSI發(fā)生的因素較多且復(fù)雜，包括人口學(xué)因素、家庭因素、精神疾病、童年期創(chuàng)傷、自殺或自傷史等[4,5]。既往研究已證實(shí)，童年期創(chuàng)傷與青少年NSSI密切相關(guān)，無論何種類型的童年創(chuàng)傷均會將NSSI風(fēng)險增加2.7～6.1倍[14]。另外，童年期創(chuàng)傷也是青少年抑郁癥的重要預(yù)測因素[19～21]。作為童年創(chuàng)傷的一種，校園欺凌也與青少年NSSI密切相關(guān)[7]。本研究從校園欺凌角度分析，旨在探究青少年抑郁癥患者NSSI發(fā)生的影響因素。研究結(jié)果顯示，身體欺凌和言語欺凌是青少年抑郁癥患者發(fā)生NSSI的影響因素。

校園欺凌會將青少年抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險增加1.806～2.864倍[22]。本研究采用校園欺凌調(diào)查問卷評估本學(xué)期內(nèi)的校園欺凌情況，包括身體欺凌、言語欺凌、網(wǎng)絡(luò)欺凌和間接欺凌四部分。研究結(jié)果顯示，143例青少年抑郁癥患者中受到校園欺凌101例，占70.63%。身體欺凌94例，占93.07%；言語欺凌78例，占77.23%；間接欺凌29例，占28.71%；網(wǎng)絡(luò)欺凌29例，占28.71%。中學(xué)生校園欺凌具有以下特點(diǎn)：初高中階段言語欺凌發(fā)生率最高，間接欺凌次之，隨后為身體欺凌；男生受欺凌的比例較高；鄉(xiāng)村學(xué)校發(fā)生率高于城市[23]。由于本研究所納入的是臨床樣本，因此在欺凌構(gòu)成方面存在差異。校園欺凌對被欺凌者和目睹者來說是一個應(yīng)激源，他們面臨是否要將情況告訴家長或老師、為什么自己受到欺凌、怎么避免被欺凌等一系列問題，自己無法解決、備受壓力，可能通過一系列病態(tài)的方式來緩解自己內(nèi)心的壓力，變相地向周圍人求助。部分青少年遭受欺凌后，采取NSSI行為尋求社會支持，獲得對自身的掌控感[24]。本研究中，青少年抑郁癥患者自傷的原因主要為：體驗身體局部疼痛，以此轉(zhuǎn)移自己無法承受的痛苦；釋放悲傷和消極的情緒。這可能是校園欺凌導(dǎo)致NSSI行為的原因。青少年抑郁癥患者幸福度、自尊、心理成熟度較低，容易產(chǎn)生羞恥感，這類人群可能更容易采用自傷這種不成熟的方式應(yīng)對校園欺凌帶給自己的痛苦[25]。

本研究Logistic分析結(jié)果顯示，校正性別和年齡后身體欺凌(受到欺凌)、言語欺凌(受到欺凌)、身體欺凌和言語欺凌均為青少年抑郁癥患者發(fā)生NSSI的獨(dú)立影響因素。結(jié)果表明，與看到別人受到欺凌相比，受到欺凌對青少年抑郁癥患者的影響可能更為嚴(yán)重。進(jìn)一步，本研究還發(fā)現(xiàn)，身體欺凌(受到欺凌)和言語欺凌(受到欺凌)分別與自傷次數(shù)呈正相關(guān)。青少年期是個體成長發(fā)育的重要時期。為了保護(hù)青少年免受校園欺凌的影響，學(xué)校、家庭和社會需要營造安全、和諧的成長環(huán)境。將預(yù)防校園欺凌納入到青少年健康危險行為干預(yù)體系當(dāng)中，對提高青少年心理健康程度、減少NSSI行為有重要意義。

綜上，青少年抑郁癥患者NSSI發(fā)生率較高，身體欺凌和言語欺凌是其影響因素。身體欺凌(受到欺凌)和言語欺凌(受到欺凌)分別與自傷次數(shù)呈正相關(guān)。本研究存在一些局限性，例如由于是單中心研究，因此納入的臨床樣本較少；未分析家庭因素對NSSI的影響；未分析校園欺凌影響NSSI的心理機(jī)制，未來需要深入進(jìn)行分析。