梁肖畢信仁周卿徐妹李霞

在中國，65歲及以上的老人有1.645億，80歲及以上的老人有2 600萬，中國老齡化問題日趨嚴重，它將給家庭和公共醫(yī)療帶來巨大的負擔[1]。其中精神疾病給社會和家庭所造成的負擔極為沉重。研究表明，抑郁癥、焦慮癥和精神分裂癥在沒有癡呆癥的老年人群中比以前想象的更為常見[2]。抑郁癥是一種常見的疾病，嚴重限制了患者的心理社會功能，降低了生活質(zhì)量。2008年，世界衛(wèi)生組織(WHO)將抑郁癥列為全球疾病負擔的第三大原因，并預測到2030年該疾病的疾病負擔將排名第一[3]。臨床實踐和實驗研究表明，抑郁和焦慮的癥狀往往是相互伴隨的，患者合并焦慮和抑郁的治療速度較慢，增加自殺的可能性，并經(jīng)常導致復發(fā)，需要大劑量的藥物進行治療[4]。失眠是青年、中年和老年抑郁癥出現(xiàn)或復發(fā)的獨立危險因素，患有睡眠障礙的抑郁癥患者可能出現(xiàn)更嚴重的癥狀，進而增加治療難度，持續(xù)性失眠是抑郁癥患者最常見的殘留癥狀，被認為是抑郁癥復發(fā)的重要預測因素，并可能導致不良的臨床結(jié)局[5]。

本研究探索了老年患者抑郁、焦慮和睡眠時間三者的聯(lián)系，這可能在改善預后和防止其抑郁方面起著重要作用。更好地理解睡眠和抑郁癥之間的關(guān)聯(lián)，可以幫助精神科醫(yī)生更好地處理這種共病。

1 對象與方法

1.1 對象 2020年6～8月，選取來自上海市徐匯區(qū)社區(qū)的1 160名老人作為研究對象。納入標準：(1)無器質(zhì)性腦功能障礙，嚴重的頭部外傷；(2)年齡60～90歲，性別不限；(3)可用普通話進行交流，理解知情同意書；(4)自愿參加本研究，并承諾配合研究所需檢查與評估。排除標準：(1)器質(zhì)性腦功能損傷障礙或其他嚴重軀體疾病；(2)近1個月存在酒精/物質(zhì)依賴障礙、自殺傾向；(3)近3個月接受過系統(tǒng)心理治療，近1個月接受過無抽搐電休克治療(MECT)、重復經(jīng)顱磁刺激治療(rTMS)無效者；(4)拒絕參與本研究；(5)沒有參與基線訪談。本研究共納入1 160名老人，其中男527名，女633名；65～70歲628名，71～80歲424名，大于80歲108名；受教育年限在0～6年的273名，7～12年731名，12年以上156名；939名有老伴，214名無老伴；有疾病的868名，沒有疾病的292名。所有程序均按照《赫爾辛基宣言》執(zhí)行，所有受試者及其監(jiān)護人簽署知情同意書并收集基線數(shù)據(jù)。本研究已通過上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心倫理委員會審核，并同意開展研究。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集 自制調(diào)查表記錄研究對象性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、家族史、有無疾病、用藥、睡眠時長等。

1.2.2 研究工具 使用病人健康問卷抑郁自評量表(PHQ-9)評估老人的抑郁狀態(tài), PHQ-9共包含9個項目，每項評分從0分到3分不等，總分0～27分，評分越高，表明癥狀越嚴重，患抑郁癥的可能性越高[6]。使用廣泛性焦慮量表(GAD-7)評估老人的焦慮情況，評分越高，表明癥狀越嚴重，患焦慮的可能性越高[7]。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 利用EpiData 3．1軟件錄入和管理數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，基線數(shù)據(jù)中連續(xù)變量用t檢驗，分類變量用卡方檢驗，相關(guān)性分析采用 Pearson系數(shù)確定。多元逐步回歸分析影響抑郁的因素。運用SPSS軟件中的Process插件進行中介效應(yīng)模型分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同一般人口學及臨床特征的PHQ-9、GAD-7總分比較 女性PHQ-9、GAD-7總分高于男性(P<0.01)，睡眠時長比男性短(P<0.01)；沒有老伴的老人PHQ-9、GAD-7總分高于有老伴的老人(P<0.01)，睡眠時長比有老伴的老人短(P<0.01)；有疾病的老人PHQ-9總分高于無疾病老人(P<0.01)，睡眠時長比無疾病老人長(P<0.05)。見表1。

表1 一般人口學及臨床特征

2.2 社區(qū)老人PHQ-9總分、GAD-7總分、睡眠時長的相關(guān)性分析 對1 160名參與者的睡眠時長、PHQ-9總分與GAD-7總分進行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，研究對象的PHQ-9總分與GAD-7總分呈正相關(guān)(r= 0.48，P<0.01),睡眠時長與PHQ-9、GAD-7總分均呈負相關(guān)(r1=-0.24，P<0.01；r2=-0.15，P<0.01)。

2.3 GAD-7總分、睡眠時長與PHQ-9總分逐步回歸分析 以PHQ-9總分為因變量，以性別、年齡、受教育程度、是否有老伴、是否有疾病和GAD-7總分為自變量，進行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，老人PHQ-9總分與是否有疾病、性別和GAD-7總分有關(guān)(P<0.05)。見表2。以PHQ-9總分為因變量，以性別、年齡、受教育程度、是否有老伴、是否有疾病和睡眠時長為自變量，進行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，老人PHQ-9總分與是否有疾病、是否有老伴和睡眠時間有關(guān)(P<0.05)。見表 3。

表2 老年人抑郁與焦慮及其他因素的逐步回歸分析

表3 老年人抑郁與睡眠時長及其他因素的逐步回歸分析

2.4 老人睡眠時長在老人焦慮與抑郁之間的中介效應(yīng)檢驗 本研究中老人的PHQ-9、GAD-7總分和睡眠時長均存在相關(guān)性(P<0.01)。說明滿足中介效應(yīng)的檢驗條件，采用非參數(shù)百分位數(shù)Bootstrap法進行中介效應(yīng)檢驗，探討老人的睡眠時長在老人的焦慮程度和抑郁程度的中介作用。結(jié)果顯示：老人睡眠時長在GAD-7總分和PHQ-9總分中介效應(yīng)明顯，中介效應(yīng)方程系數(shù)為-0.41(P< 0.01)。見圖1。中介效應(yīng)值為0.04(Boot 95%CI: 0.02～0.06)。見表4。

表4 睡眠時長在焦慮與抑郁之間的中介效應(yīng)檢驗結(jié)果

注：*P<0.01

3 討論

在全球范圍內(nèi)，抑郁癥造成的殘疾“損失年”比其他任何疾病都多，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球大約有3.5億人正在遭受這種疾病的折磨，而且這種疾病會持續(xù)很多年[8]。近年來，老年人抑郁癥的檢出率已達到人口的33%[9]。老人出現(xiàn)抑郁的主要癥狀有情緒低落、興趣減退、失眠或嗜睡、精神運動激動或遲鈍、反復出現(xiàn)死亡或自殺的念頭等，有抑郁風險的老年人接受治療后，可以減少抑郁、焦慮、疼痛和失眠的癥狀，減少自殺意念，甚至可能降低自殺風險[10]。

抑郁癥和焦慮癥是所有精神疾病中最普遍的兩種疾病，焦慮癥的患病率很高，在25%～30%之間，這兩種類型的疾病一生中反復發(fā)作或慢性發(fā)作，并嚴重影響了社會和職業(yè)發(fā)展，極大地降低了生活質(zhì)量[11]。研究顯示，大約85%的抑郁癥患者有明顯的焦慮，90%的焦慮癥患者有抑郁癥，抑郁癥和焦慮癥都需要適當?shù)闹委焄12]。雖然年齡不是焦慮和抑郁發(fā)展的獨立危險因素，但是隨著年齡的增長，相關(guān)的危險因素會增加，如醫(yī)療負擔的增加，個體獨立性逐漸降低，使老人焦慮和抑郁共病的發(fā)病增加。老人焦慮和抑郁共病一般為慢性，而且具有抑郁障礙史的老人患焦慮障礙的危險性更高，焦慮或抑郁可能會促進其他疾病的發(fā)展，降低老人的生活質(zhì)量，增加老人的自殺概率[13]。本研究的結(jié)果顯示，老人PHQ-9總分與GAD-7總分呈正相關(guān)，說明老人的抑郁與焦慮之間有一定的關(guān)聯(lián)。

睡眠時長對抑郁、焦慮的影響已有很多文獻報道，睡眠障礙會使非抑郁個體患抑郁癥和新的焦慮發(fā)作風險加倍[14, 15]。對亞洲老人的研究結(jié)果顯示，老年抑郁量表和老年焦慮量表得分均與睡眠障礙相關(guān)[16]。國內(nèi)研究[17]也顯示睡眠障礙是社區(qū)老年人抑郁癥狀發(fā)生的危險因素。這些結(jié)果與本研究的結(jié)果都是相符的，本研究結(jié)果提示，老人的睡眠時長與PHQ-9、GAD-7總分均呈負相關(guān)，說明，睡眠時長越長，老人的焦慮和抑郁程度越低。

同時，本研究在相關(guān)性的基礎(chǔ)上，構(gòu)造了老人睡眠時長與抑郁程度(PHQ-9總分)和焦慮程度(GAD-7總分)的中介模型，模型結(jié)果提示，老人睡眠時長在GAD-7總分和PHQ-9總分中介效應(yīng)明顯，中介效應(yīng)方程系數(shù)為-0.41，即睡眠越短，由焦慮導致老年抑郁的風險越高，且路徑系數(shù)具有統(tǒng)計學意義。因此，可以認為老人睡眠時長在老人抑郁、焦慮程度的關(guān)聯(lián)中起中介作用。眾多研究對睡眠與焦慮和抑郁之間的相關(guān)性均有報道，一項關(guān)于廣東省人群睡眠時間與心理健康和慢性病的關(guān)系的研究[18]結(jié)果顯示，睡眠時長與人群的抑郁癥發(fā)病率和焦慮癥發(fā)病率有關(guān)，睡眠越短，人群焦慮癥和抑郁癥發(fā)病率越高。國內(nèi)其他的多項研究都提示，老人抑郁、焦慮和睡眠之間具有一定的相關(guān)性[19,20]。

本研究結(jié)果顯示老人的抑郁程度與睡眠時長、老人的焦慮程度、是否有疾病、是否有老伴和性別有關(guān)，且老年人的睡眠時長、抑郁程度和焦慮程度三者相互關(guān)聯(lián)，睡眠時長與抑郁和焦慮程度呈負相關(guān)，抑郁與焦慮程度呈正相關(guān)。同時也發(fā)現(xiàn)，老年人的睡眠時長在焦慮與抑郁的關(guān)系中起到中介作用。同時本研究也具有一定的不足，如沒有對于具體的疾病進行分類分析，只將人群分為有疾病和無疾病，可能會對結(jié)果造成一定的偏倚。如劉貴珍等[21]研究提示老年人慢性疾病與老年人抑郁有一定的關(guān)聯(lián)。因此，在后續(xù)的研究中，將進一步控制疾病對結(jié)果的影響。